Soutenance mémoire
Diabète :
Le terme diabète sucré dérive étymologiquement de deux mots grèc ̏diabetes ̋= (passer a travers) et ̏mellitus ̋= (miel). C’est une maladie métabolique caractérisé par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de sécrétion ou de l’action de l’insuline ou des deux associés. Ceci pouvant entrainer à long terme des complications atteignant lesvaisseaux et les nerfs, et d’autres troubles métaboliques. Son traitement nécessite de nombreuses contraintes quotidiennes qui peuvent entrainer des répercussions lourdes sur la qualité de vie du patient et de sa famille [1].Le diabète touche aujourd’hui plus de 382 millions de personnes dans le monde et est responsable d’un décès toutes les 7 secondes [2]. Le nombre de personnes souffrant de diabète en Afrique augmentera de 98,1% au cours des 20 prochaines années, passant de 14,7 millions en 2011 à 28 millions en 2030 [2]. L’OMS prévoit que d’ici 2025, le nombre de diabétique augmentera de 170% dans les pays en développement contre 41% dans les pays développés [1]. Au Mali, la prévalence de diabète de type 2 est de 3,3 % soit plus de 150 000 patients diabétiques dans le pays [3]. Cet accroissement à l’échelle mondiale continue d’entrainer une hausse parallèle du nombre des complications invalidantes et potentiellement grave voir fatales.
Le pied diabétique :
Le pied est une partie du corps humain particulièrement sollicité lors de la station débout, de la marche et de toutes les activités ou le corps est en appui pédestre. Il est le point de départ des neuropathies périphériques diabétiques, qui va peu à peu émousser toutes les sensations ressentis et le rendre moins conscient des agressions. Et quand il est mal vascularisé en cas d’artériopathie oblitérant des membres inférieures(AOMI), l’ischémie va favoriser la pérennisation des plaies, leur surinfection voire même une gangrène pouvant aboutir à des amputations. Les pieds des diabétiques sont aussi exposés à développer des troubles trophiques potentiellement graves. Le risque est favorisé par la conjonction de complications neurologiques, artérielles, infectieuses. Les lésions sont souvent secondaires à des microtraumatismes.La fréquence des lésions du pied chez le diabétique est très élevée. Le consensus international du pied diabétique confirme que 40-60% des amputations non traumatiques surviennent chez les diabétiques [2].Le risque d’amputation est de 10 à 30 fois plus élevé chez les diabétiques que la populationgénérale [4]. La plaie du pied diabétique constitue 10% des motifs d’hospitalisation, toutes les 30 secondes une personne est amputé lie aux complications du pied diabétique. Quinze pour cent (15%) des diabétiques présentent une ulcération du pied au cours de leur vie, dont 85% finissent par l’amputation des membres inférieurs. [4]. Au Mali le pied diabétique constitue un problème majeur dans nos structures de santé tant par le retard du diagnostic que par la prise en charge, dans le service de médecine interne du CHU du point G à Bamako au Mali, le problème de pied représentait 55% des diabétiques hospitalisés dont 41% d’amputation et 5,8% de décès [5]. Les lésions du pied diabétique ont une répercussion sur le plan fonctionnel entraînant l’handicape et aussi psychologique (dépression). Quel quand soit le siège de la plaie ; l’ignorance, la mauvaise pratique, et le manque de ressources font que c’est au stade d’ostéite ou de gangrène que les patients sont vues et la solution finale sera l’amputation du pied. Une étude menée au CHU point-G note que la dépense totale de la prise en charge de l’infection des extrémités chez le diabétique était de 500.005 à 2000.000 F CFA dans 51,5% des cas [6].
Epidémiologie :
Facteurs de risque : L’apparition d’un diabète est déterminée par une susceptibilité génétique et par des facteurs environnementaux. Le diabète de type 1 est causé par la destruction des cellules bêta de langerhans du pancréas, d’où l’incapacité de la personne atteinte à sécréter de l’insuline. Le diagnostic est souvent brutal et les injections d’insuline sont vitales chez ces personnes. Il est le résultat d’un processus auto-immun chez les individus génétiquement prédisposés. Le caractère familial du diabète de type 2 est bien établi ; bien que l’influence génétique soit plus forte que dans le type 1. Les facteurs extérieurs sont surtout liés au mode de vie: alimentation, sédentarité, tabagisme, surpoids, obésité et manque d’activité physique. Les autres facteurs de risque de complications sont : l’hypertension, l’hyperlipidémie [8].
Incidence et Prévalence : La prévalence du diabète est différente selon que l’on vit dans un pays économiquement développé ou bien en voie de développement : elle est estimée à 6% de la population de plus de 20 ans dans les pays développés, et 3,3% dans les pays en voie de développement [9]. Certaines projections font prévoir que cette prévalence augmentera pour les décennies à venir, mais de façon inégale : la hausse est évaluée à plus de 27% pour les pays développés,soit une prévalence de 7,6% de la population de plus de 20 ans à l’horizon 2025, et plus 4% dans las pays en voie de développement pour atteindre 5,4% en 2025 [9].D’autres études prévoient les mêmes hausses en estimant le nombre total de diabétiques dans le monde en 2030 à 366 millions, soit 4,4% de la population générale. Mais ce nombre est sans doute sous estimé, car la forte hausse de l’obésité n’est pas prise en compte. Or on sait que cette obésité est l’un des facteurs de risque favorisant l’apparition du diabète [10]. Cette augmentation est multifactorielle, en particulier due à une urbanisation croissante, à la sédentarisation, au développement de l’obésité et au vieillissement de la population [10]. La prévalence en 2003 était de 194 millions dans le monde, En 2007 la prévalence du diabète était estimée à 3,3 % de la population de 20 à 79 ans, et selon la prédiction des experts de l’IDF si rien n’est fait d’ici 2030 le monde des diabétiques va atteindre les 552 millions [10]. On estime qu’il y aurait 14 à 16 millions de diabétiques type 1 et de type2 aux USA, soit près de 5 % de la population totale. La prévalence du diabète en Europe est estimée à 4% de la population totale, soit 10 à 20% de la population de 60 ans et plus [10]. Au Mali, cette maladie est un problème de santé publique avec une prévalence de 1,28% de la population générale selon la Fédération Internationale de Diabète [2].
Mortalité Le diabète est une maladie chronique, invalidante et coûteuse en traitement qui, chaque année dans le monde tue plus de 4 millions de personnes et est responsable de plus d’un million d’amputations [11]. Avec 15 décès pour 100.000 par an, le diabète ne figure pas parmi les dix premières causes de mortalité en Belgique. Au Mali selon les estimations de la Fédération internationale de diabète (FID), le diabète était incriminé dans plus de 6,38 % des décès dans la population de 20 à 79 ans comme cause associée en 2007.
Diabètes Secondaires
Les étiologies sont multiples. On peut citer :Maladies pancréatiques : Le diabète se déclare à la suite d’une atteinte du pancréas endocrine lorsque plus de 80 % des îlots pancréatiques ont été détruites [13]. Il peut s’agir de : pancréatite chronique calcifiante, cancer du pancréas, pancréatectomie partielle ou totale, hémochromatose, pancréatite fibrocalcifiante, mucoviscidose. Maladies endocriniennes: De nombreuses endocrinopathies peuvent entraîner un diabète, lié à l’hypersécrétion d’hormones qui s’opposent à l’action de l’insuline. Parmi elles on peut citer : l’acromégalie, le syndrome de Cushing, l’hyperthyroïdie, lesyndrome de Conn, le phéochromocytome, le glucagonome, le somatostatinome et les tumeurs carcinoïdes. [12] Diabètes iatrogènes : Dus soit aux médicaments (corticoïdes, progestatifs norsteroïdes, diurétiques thiazidiques, ethinyl estradiol, β bloquants, β agonistes, antirétroviraux, pentamidine), soient aux toxiques (vacor).
Microangiopathie :
Rétinopathie diabétique : Elle représente la localisation rétinienne de la microangiopathie diabétique. Elle peu être découverte à tout moment si diabète type 2 ; à partir de 5ans d’évolutions si diabète type1. Elle est la première cause de cécité chez les sujets de 20 à 60 ans dans les pays développés : 2% deviennent aveugles et 10 % deviennent mal voyants [20]. Néphropathie diabétique : est définie comme la présence d’une micro albuminurie ou d’une néphropathie patente chez un patient atteint de diabète en l’absence d’autres indicateurs de néphropathie. Elle est la 1ère cause d’IRC dans les pays occidentaux. [21] Neuropathie diabétique : est définie par l’atteinte du système nerveux somatique (neuropathie périphérique) et du système nerveux végétatif (neuropathie végétative, neuropathie autonome ou dysautonomie) survenant chez les diabétiques après exclusion des autres causes de neuropathie ; elle est la complication la fréquente du diabète type1et type2. Sa gravité est essentiellement liée aux troubles trophiques, douleurs neuropathiques, atteintes dysautonomiques sévères, lésions du pied (taux élevé d’amputations) [14].
Facteurs déclenchant :
Les lésions du pied sont très souvent déclenchées par des traumatismes mineurs. Les facteurs déclenchant les plus fréquemment en cause sont :
-Les chaussures inadaptées : Les chaussures étroites, neuves ou trop usées (par les aspérités dues au cuir ou aux coutures), la présence des corps étrangers dans les chaussures sont les principaux facteurs qui blessent le pied. Les supports plantaires telles les semelles orthopédiques peuvent aussi être la cause des lésions lorsqu’elles sont déformées et dures, ou pliées. Les chaussettes synthétiques avec d’épaisses coutures au niveau des orteils peuvent également léser le pied.
-Les gestes inadaptés Les soins de pied mal faits par le patient lui-même ou par le pédicure peuvent être responsables des blessures. Lors de l’usage d’un instrument tranchant, c’est la vue qui doit guider le geste et non la perception de la douleur. Lorsque la douleur apparaît, la plaie est déjà provoquée.
-L’hygiène ou comportement inadapté :
*La mycose interdigitale sur une peau qui est déjà fragilisée peut entraîner une infection profonde. Lorsque les ongles poussent de façon anarchique (ongles incarnés, onychogryphose), ils peuvent léser l’orteil impliqué ou l’orteil voisin.
*Les bains de pieds prolongés (de plus de cinq minutes) dans le but de ramollir les callosités,créent une macération des callosités qui sont souvent fissurées, ceci favorise la pénétration profonde des germes présents dans les fissures.
*L’utilisation des bouillottes peut causer des plaies par action directe sur un pied dont la sensibilité thermique est diminuée.
*La marche pieds nus ainsi que le traumatisme par chute d’objet sur le pied peuvent également être impliqués dans les facteurs déclenchant
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
Objectif général
Objectifs spécifiques
1. Généralités
1.1. Le Diabète Sucré
1.1.1- Définition
1.1.2- Epidémiologie
1.1.2.1. Facteurs de risque
1.1.3.1.2. Diabète de type 2
1.1.4.1.3 Hyperosmolarité diabétique
1.1.4.2.1 Microangiopathie
1.1.4.2.2 Macroangiopathie
1.1.4.2.3 Complications mixtes : (macro et microangiopathie)
1.2 LE PIED DIABETIQUE
1.2.3-Physiopathologie
1.2.3.3 L’infection
1.2.4.1.1. Le dépistage de la neuropathie
1.2.5- Trouble Trophique Constitué : stades de gravité
1.2.6- Bilan
1.2.6.1 Bilan initial
1.2.6.2 Bilan spécialisé
1.2.7.3.2 Pied chirurgical infecté
1.2.7.3.3 Pied chirurgical ischémique
1.2.7.4 Prise en charge podologique
2. Méthodologie
2.1. Lieu d’étude
2.2. Type et période d’étude
2.4. L’échantillonnage
2.4.1. Critères d’inclusion
2.4.2. Critères de non-inclusion
2.5. Méthode
2.5.1. La collecte des données
2.5.2. L’interrogatoire permettait
2.5.3. L’examen physique : nous a permis de
2.6. Moyens mis en œuvre pour l’étude
2.6.1. Moyens humains
2.6.2. Moyens matériels
2.7. Analyse des données
2.8. Considération éthique et déontologique
3- RESULTATS
3.1. Résultats globaux
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