Modifications liquidiennes et sanguines
ย ย ย Dรจs le premier trimestre de la grossesse, le volume sanguin maternel augmente (entre la 6e et la 8e semaine) et atteint un maximum vers la 30e semaine. Ensuite ce volume sanguin reste stable jusquโร lโaccouchement.Cette augmentation est due ร la vasodilatation (liรฉe aux hormones) mais aussi ร lโaugmentation des circulations (utรฉrine, mammaire, musculaire, placentaire, rรฉnale et cutanรฉ). Le taux dโhรฉmoglobine diminue : les seuils infรฉrieurs sont de 11 g/dl (aux 1er et 3eme trimestres) et de 10,5 g/dl (au 2e trimestre). La limite supรฉrieure est de 14 g/dl au 1er trimestre et de 13 g/dl aux 2e et 3e trimestres [21]. Les plaquettes diminuent modรฉrรฉment au 3e trimestre. ร terme, 10 % des parturientes ont un taux de plaquettes comprises entre 100 et 150 G/L; 1 % dโentre elles ont des plaquettes < 100 G/L [21]. La VS est ininterprรฉtable en raison de lโhรฉmodilution.ย Une hyperleucocytose et une polynuclรฉose sont possibles au 3e trimestre (maximum entre 30 et 34 SA). Le seuil (valeur supรฉrieure) des leucocytes est de 15 G/L au 2e trimestre et de 17 G/L au 3e trimestre ; la valeur supรฉrieure des polynuclรฉaires neutrophiles est de 7 G/L : avec ce seuil, 50 % des femmes enceintes ont une polynuclรฉose [21]. La grossesse normale est caractรฉrisรฉe par un รฉtat dโhypercoagulabilitรฉ associรฉ ร une baisse des capacitรฉs de fibrinolyse. Au niveau plasmatique, les facteurs procoagulants sโรฉlรจvent (sauf FXI et FXIII), concourant ร lโaugmentation de la gรฉnรฉration de thrombine et de la synthรจse du fibrinogรจne. Cette augmentation des diffรฉrents facteurs semble รชtre dโorigine multifactorielle : hormonale, placentaire et rรฉactionnelle ร la consommation ou ร la destruction des facteurs [47].
Modifications pharmacologiques
ย ย ย ย La pharmacocinรฉtique de la plupart des mรฉdicaments est modifiรฉe au cours de la grossesse.
Absorption Il existe, au cours de la grossesse, des variations de la biodisponibilitรฉ des mรฉdicaments. Lโabsorption des mรฉdicaments administrรฉs par voie orale est modifiรฉe par la diminution du pH gastrique, le ralentissement de la vidange gastrique et la diminution de la motilitรฉ intestinale. En outre, du fait de lโinfiltration des parties molles, on observe un ralentissement de la rรฉsorption des mรฉdicaments administrรฉs par voie intramusculaire. La rรฉsorption par voie pulmonaire est trรจs augmentรฉe par accroissement du dรฉbit sanguin pulmonaire et augmentation de la ventilation alvรฉolaire[66].
Fixation protรฉique Lโhรฉmodilution et lโhypo-protidรฉmie induite augmentent la fraction libre des agents pharmacologiques administrรฉs comme les morphiniques, les anesthรฉsiques gรฉnรฉraux et locaux majorant de ce fait leur efficacitรฉ sur les rรฉcepteurs respectifs. Le risque de surdosage est permanent et doit รชtre anticipรฉ dans le calcul des doses nรฉcessaires[66].
Volume de distribution En raison de lโhyper-volรฉmie observรฉe au cours de la grossesse, de lโaugmentation du volume extracellulaire extravasculaire, de lโadjonction de nouveaux compartiments (placenta et fลtus) et de la diminution de la fixation protรฉique, il existe une augmentation du volume de distribution des mรฉdicaments chez la femme enceinte[4].
Mรฉtabolisme Le mรฉtabolisme hรฉpatique augmente progressivement ร partir de 12 SA. Cet accroissement est expliquรฉ par lโeffet inducteur enzymatique de la progestรฉrone sur les rรฉactions dโhydroxylations microsomiales et sur lโactivitรฉ des cytochromes P450. La synthรจse des pseudo-cholinestรฉrases plasmatiques diminue progressivement au cours de la grossesse, mais habituellement sans retentissement clinique sur lโhydrolyse de la succinylcholine et la durรฉe du bloc neuromusculaire[66].
Elimination Le dรฉbit de filtration glomรฉrulaire augmente jusquโร plus de 40 ร 50 % par rapport aux valeurs en antรฉ-partum, alors que la rรฉabsorption tubulaire diminue. Cela a pour effet dโaugmenter la clairance et de raccourcir la demi-vie des mรฉdicaments ร รฉlimination rรฉnale. Lโexcrรฉtion biliaire peut รชtre diminuรฉe par lโeffet cholestatique des estrogรจnes. Les mรฉdicaments รฉliminรฉs en majeure partie par cette voie risquent de voir leur concentration plasmatique sโรฉlever de faรงon importante, justifiant une surveillance par des dosages sanguins pour ajuster les posologies[66].
Anesthรฉsie loco rรฉgionale
๏ La rachianesthรฉsie : La rachianesthรฉsie est devenue la technique anesthรฉsique de choix pour les cรฉsariennes. Cโest une technique simple, de rรฉalisation rapide et fiable[11, 45]. La rachianesthรฉsie peut รชtre rรฉalisรฉe en position assise ou en dรฉcubitus latรฉral gauche avec une asepsie stricte [45]. Il sโagit de la technique de base dite ยซ single shot ยป. On utilise des aiguilles atraumatiques ร bout arrondi ou ยซ pointe crayon ยป de calibre le plus fin possible afin de diminuer le risque de cรฉphalรฉes post-ponction. Cependant lโaiguille doit รชtre suffisamment rigide pour faciliter la ponction. Les aiguilles les plus couramment utilisรฉes restent les 25 et 27 G avec un introducteur 22 G[11]. Les principaux anesthรฉsiques locaux ayant lโAMM et utilisables en rachianesthรฉsie sont la bupivacaรฏne 5 mg/ml hyperbare, la ropivacaรฏne et la levobupivacaรฏne ร 5 mg/ml isobares. Lโanesthรฉsique local le plus utilisรฉ reste la bupivacaรฏne hyperbare avec des doses variant de 6,2 mg ร 11 mg. Le fentanyl (25ยตg), la morphine (100ยตg) ou la clonidine (30ยตg) sont les adjuvants recommandรฉs en association avec la bupivacaรฏne pour un renforcement et un allongement de la durรฉe dโanalgรฉsie[11,37].
๏ Lโextension de lโanesthรฉsie pรฉridurale : La conversion dโune pรฉridurale analgรฉsique en pรฉridurale chirurgicale nโest possible que si le dรฉlai entre la dรฉcision et lโextraction fลtale est supรฉrieur ร dix minutes en cas de cรฉsarienne en urgence. La cรฉsarienne semi-urgente ou non urgente est lโindication de choix de la conversion dโune analgรฉsie pรฉridurale obstรฉtricale en anesthรฉsie pรฉridurale chirurgicale[11]. Une variรฉtรฉ de solutions de recharge est utilisรฉe, selon la pratique locale etย vitesse d’apparition requise[37, 71]:
๏ญ 20 ml de lidocaรฏne ร 2% ;
๏ญ 20 ml de ropivacaรฏne ร 0,75%, de lรฉvo-bupivacaรฏne ร 0,5% ou de bupivacaรฏne ร 0,5% ;
๏ญ 10 ml de bupivacaรฏne ร 0,5% associรฉe ร 10 ml de lidocaรฏne ร 2%.
Ces solutions peuvent รชtre complรฉtรฉes par lโajout de 50 ร 100 ยตg de fentanyl
Rรฉanimation per opรฉratoire
ย ย ย Dans notre รฉtude, la quantitรฉ du remplissage vasculaire per-opรฉratoire รฉtait en moyenne de 1000 ml. Comparativement, concernant le remplissage vasculaire, Ndiaye[52] rapportait une moyenne de 850 ml ; Akpawu[3] de 1200 ml et Bara [5]de 1500ml. Le remplissage vasculaire a pour but principal la prรฉvention de lโhypotension artรฉrielle maternelle. Ainsi, lโadministration prรฉventive de cristalloรฏdes permet dโรฉviter la survenue de lโhypotension artรฉrielle chez la mรจre[13]. Ceci pour des posologies allant de 10 ร 30ml/kg[14]. Dans notre sรฉrie, les cristalloรฏdes ont รฉtรฉ utilisรฉs seuls chez toutes les patientes. Le sรฉrum salรฉ isotonique a รฉtรฉ utilisรฉ quasi exclusivement chez 99,61 % et le ringer lactate chez 0,38 %. En effet, pour la prรฉvention de lโhypotension artรฉrielle maternelle, lโutilisation de colloรฏdes nโest pas plus efficace quโun volume รฉquivalent de cristalloรฏdes[69]. Seulement 2,29 % des patientes ont bรฉnรฉficiรฉ dโune transfusion de concentrรฉ de globules rouges alors que dans lโรฉtude dโAkpawu[3] 7,0% des patientes ont bรฉnรฉficiรฉ dโune transfusion de concentrรฉ de globules rouges et 4,4% dans lโรฉtude de Bara[5]. En effet, en per opรฉratoire les pertes sanguines ne sont pas objectivement รฉvaluรฉes, et seuls les paramรจtres hรฉmodynamiques permettent ou non de dรฉcider dโune transfusion. Ce problรจme pourrait รชtre palliรฉ par la mise en place dโun hรฉmocue dans le service. Par ailleurs, dans notre contexte, les produits sanguins labiles sont difficilement disponibles. Toutes les patientes ont bรฉnรฉficiรฉ dโoxytocine en bolus puis en perfusion. Ce produit รฉtant beaucoup moins onรฉreux que la carbรฉtocine qui nโest disponible que depuis peu en pharmacie. LโOrganisation Mondiale de la Santรฉ (OMS) recommande pour une meilleure rรฉtraction utรฉrine au cours des cรฉsariennes en premiรจre intention lโutilisationย de lโoxytocine (3UI en bolus sur une durรฉe de 30 secondes puis une perfusion continue de 7,5 ร 15 UI/h pendant 2 ร 4 heures) ou de la carbรฉtocine (100 gamma en IVL dose unique)[35].
CONCLUSION
ย ย ย Lโanesthรฉsie pour cรฉsarienne est une anesthรฉsie ร risque รฉlevรฉ, surtout quand elle est rรฉalisรฉe en urgence. Dans les pays dรฉveloppรฉs, des progrรจs ont รฉtรฉ rรฉalisรฉs au niveau du plateau technique (anesthรฉsique et obstรฉtricale) pour offrir une bonne sรฉcuritรฉ maternofลtale au cours de la cรฉsarienne en urgence, dans notre contexte la morbimortalitรฉ maternelle et pรฉrinatale des cรฉsariennes en urgences constitue un rรฉel problรจme de santรฉ publique. Le taux de cรฉsarienne est un indicateur de bonne couverture par les services de santรฉ. Nous avons menรฉ une รฉtude sur lโanesthรฉsie au cours de la cรฉsarienne en urgence au niveau de la clinique gynรฉcologique et obstรฉtricale de lโhรดpital Aristide le Dantec. Notre objectif รฉtait de dresser un bilan des activitรฉs anesthรฉsiques pour les cรฉsariennes en urgence durant la premiรจre annรฉe dโactivitรฉ de cette structure. Notre travail concerne toutes les patientes reรงues ร la maternitรฉ de lโHALD et ayant bรฉnรฉficiรฉ dโune cรฉsarienne en urgence. Lโรฉtude sโรฉtendait sur une pรฉriode de 1 an allant du 1er Septembre 2018 au 31 Aout 2019. Durant cette pรฉriode, 2083 accouchements ont รฉtรฉ rรฉalisรฉs dont 845 par cรฉsarienne, soit un taux de cรฉsarienne global de 40,56 %. Sur le total de 845 cรฉsariennes rรฉalisรฉes, 783 ont รฉtรฉ faites en urgence, correspondant ร un taux de 92,66% cรฉsariennes en urgences. Lโรขge moyen des patientes รฉtait de 28,01 ans. Les patientes รฉtaient transfรฉrรฉes dans 62,02 % des cas. Les antรฉcรฉdents mรฉdicaux รฉtaient dominรฉs par lโHTA dans 1,90 %, et les antรฉcรฉdents chirurgicaux, par les utรฉrus cicatriciels pour 25,38 %. Le suivi de la grossesse a รฉtรฉ complet chez 445 patientes (84,92 %) avec un nombre supรฉrieur ou รฉgal ร 3 CPN, associรฉ ร la rรฉalisation dโune รฉchographie prรฉcoce. Les indications de cรฉsarienne รฉtaient classรฉes en 3 groupes : les cรฉsariennes dโextrรชme urgence avec un taux de 24,04 % des cas, les cรฉsariennes urgentes avec un taux de 9,73 % des cas et les cรฉsariennes non urgentes avec un taux de 66,22 % des cas. A la consultation prรฉ-anesthรฉsique, 79,96 % des patientes prรฉsentaient une pression artรฉrielle systolique normale, 17,74 % des patientes prรฉsentaient une augmentation de la pression artรฉrielle systolique et 2,29 % des patientes prรฉsentaient une diminution de la pression artรฉrielle systolique. Le score de Mallampati a รฉtรฉ รฉvaluรฉ chez 99,8% de nos patientes, 89,50 % des patientes avaient un score de Mallampati compris entre 1 et 2. La classe ASA 1 reprรฉsentait 72,31 %. Les autres patientes รฉtaient rรฉparties entre les classes 2 et 3. Un hรฉmogramme a รฉtรฉ rรฉalisรฉ pour 88, 54 % des patientes et un bilan dโhรฉmostase pour 75,19 % des patientes. Un bilan complet รฉtait fait chez 75,19 % des patientes. Le dรฉlai moyen entre la dรฉcision de cรฉsarienne et lโinstallation au bloc opรฉratoire รฉtaient de 26 min pour les cรฉsariennes dโextrรชmes urgences, de 40 min pour les cรฉsariennes urgentes, et de 92 min pour les cรฉsariennes non urgentes. La rachianesthรฉsie รฉtait utilisรฉe pour 81,87 % des patientes avec un รฉchec dans 4,19 % des cas. Son utilisation รฉtait essentiellement pour les cรฉsariennes non urgentes dans 77,85 % des cas. Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale รฉtait utilisรฉe chez 21,56% des patientes. Une intubation difficile รฉtait rapportรฉe dans 2,65 % des cas. Son utilisation รฉtait dominรฉe par les cรฉsariennes dโextrรชme urgence dans 64,60 % des cas. Lโantibioprophylaxie รฉtait rรฉalisรฉe chez 99,60 % des patientes. Elle รฉtait adรฉquate ร base de cรฉfuroxime pour 41,41 % des patientes. En per opรฉratoire, lโhypotension artรฉrielle chez 25,74 % des patientes et lโhรฉmorragie chez 1,14 % des patientes ont รฉtรฉ les deux incidents retrouvรฉs. Le score dโApgar ร la 1รจre minute รฉtait infรฉrieur ร 7 chez 15 % des nouveau-nรฉs et ร la 5รฉme minute il รฉtait infรฉrieur ร 7 chez 1 % nouveau-nรฉs. Aprรจs la cรฉsarienne 1,90 % des patientes ont รฉtรฉ transfรฉrรฉes en rรฉanimation et 98,90 % des patientes ont รฉtรฉ hospitalisรฉes ร la maternitรฉ. La durรฉe moyenne dโhospitalisation ร la maternitรฉ รฉtait de 3,92 jours (extrรชmes 1 et 25 jours). Les complications post opรฉratoires รฉtaient dominรฉes par la survenue de cรฉphalรฉes post rachianesthรฉsie pour 6,10 % des patientes et de douleur au niveau du site opรฉratoire pour 4,19% de nos patientes. Aucun dรฉcรจs maternels nโa รฉtรฉ rapportรฉ dans notre รฉtude.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Modifications de lโorganisme maternel pendant la grossesse
1.1. Modifications physiologiques
1.2. Modifications anatomiques
1.3. Modifications pharmacologiques
1.4. Impact de ces modifications sur la prise en charge anesthรฉsique
2. Classification en fonction du degrรฉ dโurgence
3. Prise en charge anesthรฉsique des cรฉsariennes dans le cadre des urgences
3.1. Phase prรฉ-opรฉratoire
3.2. Phase per-opรฉratoire
3.3. Phase post-opรฉratoire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre de lโรฉtude
1.1. Infrastructures
1.2. Personnel dโanesthรฉsie rรฉanimation
2. Patientes et mรฉthode
2.1. Type dโรฉtude
2.2. Pรฉriode dโรฉtude
2.3. Critรจres dโinclusion
2.4. Critรจres de non inclusion
2.5. Mรฉthodologie
2.6. Collecte et analyse des donnรฉes
2.7. Paramรจtres รฉtudiรฉs
3. Rรฉsultats
3.1. Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
3.2. Donnรฉes de la prise en charge anesthรฉsique
4. Discussion
4.1. Donnรฉes รฉpidรฉmiologiques
4.2. Donnรฉes de la prise en charge anesthรฉsique
CONCLUSION
REFERENCES
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