Prise en charge pendant la grossesse lors d’un risque hémolytique foetal avéré

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

La double détermination du groupe sanguin ABO et du phénotype érythrocytaire RH-Kell.

Ces examens doivent être réalisés :
– à deux moments différents : aux 3ème et 6ème mois de grossesse (si groupage et/ou phénotypage sanguins non encore effectués).
– par deux techniciens différents.
– avec deux séries de réactifs différents.
– sur deux prélèvements différents.
Les échantillons de sang veineux doivent être prélevés sur anticoagulant (EDTA) et étudiés dans un délai maximum de sept jours.

La recherche des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires

Elle est la base de la détection des allo-immunisations fœto-maternelle et de la sécurité immuno-hématologique des transfusions.21 La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) doit être réalisée sur des échantillons de sang veineux prélevés depuis moins de 72 heures, dont un au minimum sur tube sec sans anticoagulant et un sur tube avec anticoagulant (EDTA). Pour mettre en évidence l’ensemble des anticorps anti-érythrocytaires, la technique utilisée est le test indirect à l’antiglobuline à 37°C. En cas de RAI positive, on procède à l’épreuve d’identification des anticorps irréguliers, sans attendre l’examen prénatal ultérieur.

L’identification des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires.

Elle est obligatoire lors de RAI positive, car elle détermine la spécificité du ou des anticorps présents et permet ainsi de définir un premier niveau de sévérité. Les examens immuno-hématologiques pendant la grossesse suivent donc un calendrier officiel qui dépend du statut RH1 de la patiente (RH :1 ou RH :-1) et de ses antécédents transfusionnels.22

Anticorps immuns et anticorps naturels

Les anticorps immuns résultent d’une allo-immunisation lors d’une situation d’incompatibilité antigénique par voie transfusionnelle ou transplacentaire et sont de nature IgG. Les anticorps naturels pré-existent en dehors de toute stimulation fœto-maternelle ou transfusionnelle. Ils sont de nature IgM, ne peuvent franchir la barrière foeto-placentaire et n’ont donc pas d’incidence fœtale. De plus, certains antigènes correspondant à ces anticorps ont un développement ontogénique retardé (les antigènes P1, LE1 et LE2 ne sont guère discernables chez le fœtus) et ils sont exprimés sur d’autres cellules que les hématies.24

Le système RH

Présentation du système RH :

Groupe strictement érythrocytaire, le plus important en transfusion sanguine après le groupe ABO, car comportant des antigènes très immunogènes. Les antigènes sont ici de nature protéique, à la différence de ceux du groupe ABO qui sont des sucres. Les bases génétiques du système RH ont été déterminées par la biologie moléculaire dans les années 1990. Ces études décrivent l’existence du locus RH constitué de deux gènes : le gène RHD qui produit l’antigène D et le gène RHCE qui produit les antigènes C/c, E/e. Ces deux gènes sont localisés sur le bras court du chromosome 1 et dérivent vraisemblablement de la duplication d’un gène ancestral commun : le gène RHD est le produit d’une translocation génique horizontale du gène RHCE. Ils sont composés chacun de dix exons et présentant 96% de similarité.25 Les gènes RHD et RHCE sont orientés en tandem inversé : les extrémités 3’ se font face. Cette inversion explique la facilité de survenue des conversions géniques. Ils forment ensemble un haplotype, transmis en un seul bloc lors de la méiose ; il faut de ce fait considérer la fréquence des haplotypes dans une population plutôt que la fréquence des allèles de chaque gène.26

Les antigènes du système RH :

Le gène RHD code pour l’antigène RH1 (D). Les deux allèles principaux de ce gène sont RHD*01, l’allèle sauvage, produisant l’antigène RH1 (D) normal, et RHD*01N.01, une délétion de l’ensemble de la séquence codante du gène, responsable d’un phénotype RH :-1 (D négatif).27
Dans les populations d’origine Caucasienne, 85% des sujets sont D positif. Le phénotype D négatif, observé chez 15% des individus, est principalement associé à une délétion du gène RHD. Concernant les populations d’Afrique Subsaharienne, le phénotype D négatif est observé chez environ 8% des individus. Il peut en résulter, en dehors de la délétion, de deux autres gènes RHD inactivés. Le plus fréquent est le pseudogène RHD (RHD- (psi) – RHD*08N.01), dont l’allèle est caractérisé par une duplication de 37 pb dans les régions intro 3 – exon 4, ainsi que plusieurs polymorphismes dans les exons 5 et 6. La duplication génère un décalage du cadre de lecture et la protéine traduite présente un codon stop prématuré en position 210, ce qui assure qu’aucune protéine RhD n’est présente au niveau de la membrane des globules rouges.
Le second allèle inactif est codé par le gène hybride RHDIIIa-CE(4-7)-D (RHD*03N.01), résultant d’une conversion génique. Dans cet haplotype hybride, une partie de l’exon 3 et les exons 4 à 7 du gène RHD sont remplacés par les exons correspondant du gène RHCE, associés à cinq substitutions nucléotidiques, trois sur le gène RHD et deux sur le gène RHCE.
De plus, il existe des variants du phénotype RH1, qui sont dit « partiels » ou « faibles ». Le phénotype D partiel correspond à la perte antigénique d’un ou plusieurs épitopes. Ces sujets, s’ils sont exposés à l’antigène complet par transfusion ou dans le cadre d’une grossesse, peuvent produire des anticorps contre des épitopes qu’ils n’expriment pas. Le phénotype D faible correspond à un déficit quantitatif en site antigénique. Ces sujets, ne produiront classiquement pas d’allo anticorps anti-D s’ils sont exposés à l’antigène D normal.
Les principaux antigènes (48 connus à ce jour) rencontrés dans ce groupe et leurs fréquences en Europe sont : 26
– RH1 (D) : 85%.
– RH2 (C) : 70%..
– RH4 (c) : 80%.
– RH5 (e) : 98%.
Les antigènes RH2 et RH4 sont dits antithétiques tout comme RH3 et RH5, c’est à dire que si l’un est absent, l’autre est forcément présent (hors délétion génique). On peut cependant posséder les deux antigènes simultanément. Il est à noter que l’antigène RH1 (le plus immunogène) est, soit présent (patient RH positif, RH1), soit absent (patient RH négatif, RH-1) et qu’il n’existe pas d’antigène complémentaire (d).

Les anticorps du système RH

Les anticorps du groupe rhésus sont dits « irréguliers » car ils n’apparaissent qu’après contact avec un antigène « étranger », notamment lors d’une transfusion ou d’une grossesse incompatible. Les antigènes du système RH sont fortement immunogènes et le passage d’hématies fœtales RH1 chez une mère RH-1, conduit dans 80% des cas à la synthèse d’un anticorps anti-RH1. Ces anticorps sont en général (après une réponse primaire de type IgM), des anticorps de classe IgG (IgG1 et IgG3 essentiellement), capables de franchir la barrière foeto-placentaire (BFP). Ils peuvent aussi être responsables d’anémie sévère chez le fœtus, dès la 10ème semaine de gestation.
Par ordre décroissant, les anticorps impliqués sont les :
– Anti-RH1.
– Anti-RH3.
– Anti-RH4.
– Anti-RH2.
– Anti-RH5.
– Anti-RH8.
L’antigène RH1 est l’antigène le plus immunogène. L’immunogénicité d’un antigène de groupe sanguin est évaluée en comparant la fréquence observée des anticorps spécifiques par rapport au risque de rencontre de l’antigène incompatible.28 A noter que les anti-RH8 et anti-RH3 sont peu concernés car ils sont souvent d’origine naturelle et leur titre est souvent très faible. Les allo-immunisations les plus souvent graves et responsables d’atteintes sévères sont les allo-immunisations anti-RH1 ou anti RH4.

Le système Kell

C’est un système codé par un seul gène situé sur le chromosome 7. On relève quatre antigènes principaux (sur 27) : KEL1 (K), KEL2 (k), KEL3 (Kpa) et KEL4 (Kpb). KEL1 et KEL2 sont antithétiques.
Les principaux phénotypes se répartissent en Europe comme suit :29
– KEL : -1,2 : 91%.
– KEL : 1,2 : 8,8%.
– KEL : 1,-2 : 0,2%.
– KEL : -3,4 : 97,7%.
– KEL : 3,4 : 2,3%.
– KEL : 3,-4 : <1%.
L’antigène KEL1 est le plus immunogène après l’antigène RH1. Il représente environ 13% des anticorps immuns et est responsable de 2% des IFME graves nécessitant des transfusions in utero. L’antigène KEL1 est présent sur les progéniteurs érythroïdes, des anémies sévères fœtales avec altération profonde de l’érythropoïèse peuvent donc être observées.
Dans ce système, les anticorps sont de classe IgG et peuvent induire une anémie fœtale après passage de la BFP.

Systèmes Duffy, Kidd et MNS

Système Duffy

Il est codé par un seul gène situé sur le chromosome 3. On retrouve deux antigènes : Fya et Fyb, matures à la naissance. En cas d’immunisation les anticorps anti-Duffy sont de nature IgG, et donc potentiellement dangereux. Rare en Europe mais fréquent chez les africains, le phénotype : FY :-1,-2 peut entraîner l’apparition d’un anticorps anti-public, l’anti-FY3. L’antigène Fya est l’antigène le plus immunogène du système Duffy. Les IFME liées sont peu fréquentes mais peuvent être à l’origine d’immunisations sévères.
Les phénotypes de ce groupe sont répartis chez les caucasiens comme suit : 26
– FY : 1,-2 : 28%.
– FY : 1,2 : 44%.
– FY : -1,2 : 28%.
– FY : -1,-2 : <1%.

Système Kidd

C’est un système codé par un seul gène situé sur le chromosome 18. On retrouve là aussi deux antigènes : Jka et Jkb, également matures à la naissance. En cas d’immunisation les anticorps anti-Kidd sont de nature IgG, et donc à surveiller. Le phénotype très rare JK :-1,-2 peut entraîner le développement d’un anticorps très dangereux appelé anti-JK3. L’antigène Jka, comme l’antigène Fya, est l’antigène le plus immunogène du système Kidd, et bien que les IFME dues à cet antigène sont rares elles peuvent également être très sévères.
Les phénotypes sont répartis chez le Caucasiens comme suit : 26
– JK : 1,-2 : 27%.
– JK : 1,2 : 23%.
– JK : -1,2 : 50%.
– JK :-1,-2 <1%.

Système MNS

Ce système est codé par deux gènes situés sur le chromosome 4. On dénombre quatre antigènes principaux : MNS1 (M), MNS2 (N), MNS3 (S), MNS4 (s) mais 43 sont connus à ce jour. MNS1 et MNS2 sont co-dominants. Ces antigènes sont matures à la naissance. Les anticorps anti-MNS1 et anti-MNS2 sont le plus souvent des anticorps naturels, de nature IgM et ne peuvent donc pas traverser le placenta, alors que les anticorps anti-MNS3 et anti MNS4 sont des anticorps immuns de nature IgG qui peuvent ainsi être responsables de MHNN. Les antigènes du système MNS sont rarement impliqués dans les IFME. Quelques IFME impliquant l’anti-MNS3 ont été décrites mais sont en général bénignes.
Chez les caucasiens, l’antigène MNS3 est présent chez 70% des sujets et MNS4 chez 88%.

Anticorps anti-privés, anti publics et auto-anticorps.

Les anticorps anti-privés sont dirigés contre des antigènes de très faible fréquence, présents chez quelques familles (<1%).30 Par conséquent, leur présence n’est généralement pas détectée lors de la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires sur le plasma maternel puisque les hématies-test utilisées ne possèdent pas cet antigène. En revanche, les hématies du nouveau-né, porteuses de cet antigène privé d’origine paternelle, seront sensibilisées par l’anticorps d’origine maternelle. Cette incompatibilité est le plus souvent objectivée par un EDA positif à la naissance et un bilan d’élution négatif. La confirmation repose sur une épreuve de compatibilité entre le sérum maternel, ou l’éluat obtenu à partir des hématies de l’enfant, et les hématies du père biologique. L’utilisation du sérum maternel est possible si la compatibilité ABO avec le père le permet.31
Les anticorps anti-public sont dirigés contre des antigènes de très grande fréquence (absent chez moins de 4 sujets pour 1000) et sont retrouvés chez les individus « public négatif », dépourvus de cet antigène.5 Ces individus peuvent posséder de façon naturelle l’anticorps anti-public ou le développer suite à une transfusion ou grossesse incompatible. Les antigènes publics sont généralement très immunogènes, et les anticorps correspondants ne sont pas tous à risque de MHNN, cela déprendra de leur spécificité. Cependant, la présence d’un anti-public est à prendre en compte pour l’avenir du fœtus et du nouveau-né, mais aussi pour l’avenir transfusionnel de la mère. En effet, ces individus au phénotype rare doivent recevoir uniquement leur propre sang ou celui d’autres individus possédant un phénotype identique.
Les auto-anticorps n’ont quant à eux aucune incidence fœtale mais entraînent des difficultés lors examens d’immuno-hématologie, notamment pour le dépistage et l’identification des allo-anticorps. La pan-agglutination des hématies test du panel due à la présence d’auto-anticorps peut ainsi masquer d’autres anticorps d’intérêt obstétrical ou transfusionnel.

Classifications habituelles des anticorps impliqués dans les IFME

Classiquement, les anticorps identifiés lors de la grossesse sont répartis selon leur risque d’induire une maladie hémolytique chez le fœtus et le nouveau-né. On distingue ainsi :
– Les anticorps ne présentant aucun risque pour l’enfant ni le fœtus. C’est le cas des anti-Lewis, anti-P1, anti-lutheran, auto-anticorps, etc…
– Les anticorps présentant un risque de retentissement fœtal. L’anti-RH1, l’anti-RH4 ainsi que l’anti-KEL1 sont les 3 principaux anticorps pour lesquels un risque d’anémie fœtale sévère doit imposer un suivi de grossesse spécialisé. A noter qu’ils sont également associés à un impact néonatal.
– Les anticorps présentant un risque de retentissement exclusivement néonatal. L’impact est limité à l’éventualité d’un ictère hémolytique post-natal : anti-RH3, anti-FY1,
anti-MSN3, anti-RH8, etc…

MMA (Monocytes Monolayer Assay)

Les macrophages tissulaires et les monocytes du sang sont des médiateurs de l’hémolyse extravasculaire des globules rouges recouverts d’anticorps, par l’intermédiaire de leurs récepteurs au Fc des IgG1, IgG3 et la composante C3b du complément. permettant ainsi leur phagocytose. Le test MMA est le modèle in vitro de cette activité in vivo. Elle permet, en utilisant les monocytes et le sérum du patient, d’appréhender la signification clinique des anticorps. Cette méthode reste encore très utilisée dans certains pays comme la Nouvelle Zélande ou la Suisse, dans un contexte d’allo-immunisation transfusionnelle.40 Ce test n’est plus utilisé en pratique aujourd’hui dans un contexte d’incompatibilité fœto-maternelle. En effet, de nombreuses études ont montré que le test ADCC avait une meilleure valeur predictive de MHNN que le test MMA.41,42
Il a été démontré que le test ADCC a une meilleure valeur prédictive positive de MHNN avec des sérum composés majoritairement d’IgG1, alors que le test MMA a une valeur predictive positive augmentée avec mélange IgG1 et IgG3. Les allo-immunisations anti-D pouvant provoquer des MHNN sont souvent associés à une plus grande proportion d’IgG1, ce qui pourrait expliquer la différence de résultats entre ces deux tests.43

Mise en évidence d’une hémorragie foeto-placentaire : Le test de Kleihauer

Le test de Kleihauer-Betke (TK) a été initialement mis au point en 1957 par Kleihauer, dans le but de mettre en évidence par un test de réalisation simple et rapide une HFM.
Ce test cytochimique est fondé sur la résistance différentielle de l’hémoglobine fœtale et de l’hémoglobine adulte (HbA1 et HbA2) à l’acidité. L’examen microscopique permet après élution acide et coloration par éosine d’observer et de compter les hématies fœtales intactes (rose-rouge) parmi les hématies maternelles dénaturées (hématies « fantômes »). Sensible et rapide, le test de Kleihauer est actuellement l’examen biologique de référence du diagnostic direct de l’HFM.
Dans un faible pourcentage de cas, le test de Kleihauer est ininterprétable en raison de la présence d’hématies maternelles possédant un contenu élevé en hémoglobine fœtale (HbF).

Confirmation de la situation d’IFME

Le groupage sanguin ABO-RhD (RH1) et le phénotypage érythrocytaire du procréateur

En cas de présence d’anticorps irrégulier(s) susceptible(s) d’entraîner des accidents d’incompatibilité fœto-maternelles, il convient de phénotyper les hématies du géniteur.
Si l’antigène cible est absent, l’enfant est du même groupe phénotype que son géniteur et donc indemne, quel que soit le titre des anticorps maternels ; le risque d’IFME est exclu.
Si l’antigène cible est présent, la recherche des antigènes de la série allélique autorise le diagnostic d’hétéro ou d’homozygotie pour le marqueur :
– si le géniteur est homozygote probable : l’enfant porte l’antigène cible et donc en danger de MHNN.
– si le géniteur est hétérozygote : c’est le génotypage fœtal qui permettra de conclure a un risque de MHNN, ou non.

Le groupage sanguin fœtal

Quand l’anticorps maternel est puissant, il est utile, lorsque le père est hétérozygote pour l’antigène correspondant de génotyper les cellules fœtales.

Méthodes invasives

Elle correspond à un génotypage par PCR sur biopsie de trophoblaste ou liquide amniotique – à réserver en raison des risques traumatiques de la biopsie choriale et de l’amniocentèse, qui peuvent de plus aggraver l’immunisation maternelle en favorisant des hémorragies fœto-maternelles, aux femmes RH :-1 avec immunisation anti-RH1 ou aux femmes RH :-1 non immunisées lors de la réalisation du caryotype fœtal.

Méthodes non invasives

Le génotypage fœtal à partir de l’ADN fœtal du sang maternel est la technique de référence. Cette méthode tire son origine de la découverte par Lo et al en 199744, de la présence de fragments d’ADN fœtal dans la circulation maternelle en quantité progressivement croissante avec l’âge gestationnel.
Le premier gène mis en évidence avec le génotypage fœtal fut le gène RHD, suivi du génotypage KEL1 fœtal sur plasma maternel en 2010 et enfin, plus récemment le génotypage RHCE, en 2014. Cette technique repose sur une extraction d’ADN fœtal circulant à partir de sang total suivi d’une amplification spécifique des exons cibles par PCR en temps réel. La détection se fait grâce à des sondes hybrides spécifiques fluorescentes. Une quantité d’ADN fœtal suffisante ainsi que le respect des conditions pré-analytiques sont indispensables pour assurer la fiabilité des résultats (âge gestationnel adéquate, prélèvement sur sang total EDTA, acheminement au laboratoire inférieur à 48h, deux centrifugations successives et congélation à -35°C).45 Sa sensibilité est de près de 100% à partir du 2ème trimestre de grossesse.30

Évaluation de l’atteinte fœtale

Vélocimétries doppler de l’artère cérébrale moyenne

C’est aujourd’hui l’examen de 1ère intention pour la recherche d’une anémie fœtale. La mesure du pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM) permet le diagnostic non invasif, précis et précoce d’une anémie fœtale avant l’apparition des signes échographiques entre 16 et 35 SA46. Elle découle de l’observation par Mari et al en 199047, de variations de pulsatilité dans différentes artères fœtales dont l’artère cérébrale moyenne après transfusion intravasculaire. En effet, la diminution du taux d’hémoglobine fœtale est corrélée à une accélération des vitesses dans l’ACM, car elle s’accompagne d’une baisse de la viscosité sanguine et d’une augmentation du débit cardiaque. Sous réserve de conditions de techniques optimales, cet examen permet de limiter le recours aux gestes invasifs (ponction de sang fœtal en particulier), et de retarder l’indication de la 1ère TIU. Dans les IFME, une à deux mesures hebdomadaires sont programmées lorsque les patientes atteignent des taux « critiques » d’anticorps. Physiologiquement, le taux d’Hb fœtale est en moyenne de 9g/dL à 20 SA, et atteint 16g/dL à terme. Une anémie fœtale < ou égal 8g/dL est suspectée pour des valeurs de PSV-ACM > ou égal 1.55 MoM (multiple de la médiane).

Prise en charge néo-et postnatale : Ictère et anémie hémolytique du nouveau- né

Les deux principales présentations cliniques qui découlent d’une IFME sont l’anasarque et l’ictère hémolytique du nouveau-né. L’anasarque est devenue très rare. Elle correspond à une infiltration des séreuses, des téguments et des tissus ainsi qu’une défaillance polyviscérale ; le pronostic vital en est sombre, même avec un traitement bien conduit.

Métabolisme de la bilirubine

Le métabolisme de la bilirubine comporte trois étapes : production, conjugaison et excrétion.
La bilirubine est dérivée principalement de la dégradation de l’hémoglobine dans la rate, et est transportée dans le sang par l’albumine. Le bilirubine est conjuguée dans le foie par la glucuronyl transférase en glucuronide de bilirubine, qui est excrété dans la bile et transféré dans l’intestin grêle par les voies biliaires. Dans l’iléon terminal, la bilirubine conjuguée est transformée en urobilinogène et excrétée dans les selles (comme stercobilinogène, responsable de la pigmentation des matières fécales) ou réabsorbée et excrétée par les reins.

Ictère physiologique du nouveau-né

L’ictère, coloration jaune des téguments, est de très loin le plus fréquent des symptômes observés chez le nouveau-né. Son incidence est élevée car toutes les étapes du métabolisme de la bilirubine sont affectées par l’adaptation postnatales.49 On estime qu’environ 60% des nourrisson nés à terme développent une jaunisse au cours de la première semaine de vie.50 Les principales explications sont :
– Chez le nouveau-né, la production de bilirubine est accrue car la masse totale d’hémoglobine est importante et la durée de vie des hématies plus courtes.
– A la naissance, l’activité de la bilirubine glucuronosyltransférase est basse, et ne va s’accroître que progressivement au cours des premières semaines de vie. Pendant la période fœtale, la faible capacité de conjugaison hépatique est compensée par une excrétion de la bilirubine par le placenta.
– Enfin, l’absence de flore bactérienne (ou son immaturité les premiers jours et semaines de vie) ne permet pas la transformation de la bilirubine conjuguée en urobilinogène, celle-ci est alors réabsorbée et déconjuguée.
Toute valeur de bilirubine s’interprète en fonction de l’âge post-natal en heures et en référence à des valeurs normales pour l’âge (figure 10).1 L’unité internationale d’expression de la bilirubinémie est la µmol/L. Une hyperbilirubinémie est considérée comme pathologique si la valeur du dosage sanguin dépasse le 95ème percentile pour l’âge post-natal en heure et ce quel qu’en soit l’étiologie. Représentation du classement en percentile et selon l’âge postnatal exprimé en heure des bilirubinémies recueillies dans une population de nouveau-nés à terme (35 semaines d’aménorrhée et plus) sans pathologie infectieuse ni hémolytique. Valeurs de références pour interpréter le taux de bilirubinémie mesuré par méthode transcutanée ou dosage sanguin. H : heure : J : jour. 1

Ictère pathologique du nouveau-né

Les étiologies des ictères pathologiques du nouveau-né sont nombreuses et peuvent être décomposées en deux parties : les ictères à bilirubine libre et les ictères à bilirubine mixte ou conjuguée prédominante.

Étiologies des ictères à bilirubine libre ou non conjuguée

Les ictères à bilirubine libre sont les plus fréquents et représentent 99% des ictères néonataux. On peut les distinguer en fonction du mécanisme physiopathologique ; ceux dus à une augmentation de la production et ceux dus à une diminution de l’élimination de la bilirubine (tableau 6).

Table des matières

LISTE DES ABBRÉVIATIONS
INTRODUCTION
I – Incompatibilités foeto-maternelles
I. 1 – Définition et épidémiologie
I. 2 – Physiopathologie de l’allo-immunisation foeto-maternelle.
I. 3 – Dépistage de l’allo-immunisation
I. 4 – Spécificité de l’anticorps
I. 5 – Quantifications des anticorps
I. 6 – Mise en évidence d’une hémorragie foeto-placentaire : Le test de Kleihauer
I. 7 – Confirmation de la situation d’IFME
I. 8 – Évaluation de l’atteinte foetale
I. 9 – Prise en charge pendant la grossesse lors d’un risque hémolytique foetal avéré
II – Prise en charge néo-et postnatale : Ictère et anémie hémolytique du nouveau-né
II. 1 – Métabolisme de la bilirubine
II. 2 – Ictère physiologique du nouveau-né
II. 3 – Ictère pathologique du nouveau-né
II. 4 – Toxicité de l’hyperbilirubinémie
II. 5 – Diagnostic clinique et paraclinique de l’ictère
II. 6 – Prise en charge de l’ictère néonatal
III – États des lieux des ictères néonatals en lien avec une IFME au sein de l’APHM entre
2015 et 2020
III. 1 – Patients et méthode
III. 2 – Résultats
DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet