PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE : THERAPIE PSYCHO-SEXUELLE

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PHYSIOPATHOLOGIE

L’érection résulte d’un double mécanisme : central, psycho-neuro endocrinien intégrant le désir et les stimuli sexuels et locaux, neuro-vasculairepermettant le maintien du phénomène jusqu’à l’éjaculation et l’orgasme.

Dysfonctionnement érectile « Psychogène »

La DE d’origine psychologique est définie comme suit « une érection défaillante autour et lors des rapports sexuels alors qu’elle est normale hors des rapports sexuels » [27].
De nombreux facteurs psychologiques peuvent être à l’origine du trouble tel que :
Anxiété de performance ;
Conflits relationnels (séparation, divorce) ; Stress et fatigue ;
Dépression ;
Anxiété généralisée ;
Relation extra maritale ;
Abus sexuel dans la petite enfance ; Inhibition sexuelle ;
Problèmes financiers, difficulté professionnelle, manque de connaissance
sexuelle et vieillissement.
En effet ces causes provoquent une augmentation du tonus sympathique entrainant une contraction des muscles lisses péniens ne favorisant pas l’érection [74].

Intrapsychiques de l’homme

Il y’a des facteurs individuels de déclenchement tels que des évènements traumatiques subit et qui entraine l’apparition des troubles, par exemple : l’anxiété excessive, la perte de confiance en soi, la remise en question, les séquelles angoissantes d’une masturbation culpabilisée par une éducation rigide, des symptômes névrotiques mais aussi des facteurs d’entretiens (peur de l’échec, anxiété de performances, névrose d’échecs).
On peut aussi avoir des facteurs liés au fonctionnement du couple (où l’homme n’est pas le seul responsable) [105] tel que la monotonie des rapports, la peur des conflits, du rejet de la partenaire, l’insatisfaction conjugale globale, la colère envers la partenaire, etc.

Dépression de l’homme

C’est une DE révélée par une inhibition sexuelle qui peut rester isolée ou alors s’intégrer par la suite à une anorexie intellectuelle globale qui signe la faillite du désir et du renoncement au plaisir.
Il faut aussi savoir qu’elle peut être à l’origine d’une tristesse active, des ruminations moroses, un sentiment d’incapacité, une inutilité et une dévalorisation.

ETIOPATHOGENIE

Causes organiques

 Causes cardiovasculaires
Toute altération de la perfusion pénienne diminue le remplissage des espaces sinusoïdes du tissu érectile, ce qui va entrainer une mauvaise rigidité de la verge, donc une mauvaise érection. L’athérosclérose, est la cause exclusive de ce trouble et les facteurs de risques sont les suivants : HTA (Hypertension artérielle), dyslipidémies, diabète, syndrome métabolique, sédentarité, tabac. Ce problème de perfusion artérielle du tissu érectile va entrainer de nombreuses anomalies biochimiques. C’est particulièrement le cas pour les enzymes, qui permettent la synthèse du monoxyde d’azote (NO) ; l’anomalie biochimique va empêcher le tissus érectile de se relâcher convenablement, entrainant alors la survenue de la DE.
Il faut savoir que ce trouble endothéliale est une conséquence des pathologies et des facteurs de risques évoqué précédemment : HTA, syndrome métabolique, tabac, etc., qui vont être à l’origine d’un stress oxydatif provoquant des lésions cellulaires endothéliales [104]. Ces lésions engendrent à leur tour, vasoconstriction, thrombose, athéroscléroses et aboutissent à un DE.
De nombreux travaux épidémiologiques ont montré le lien très étroit entre le DE et la maladie coronarienne, qu’ils considèrent comme une seule et même maladie. (On parle de DE sentinelle). Chez les hypertendus, la prévalence de la DE est plus importante que celle de la population générale [64].
Les dyslipidémies ont un rôle majeur dans la fonction endothéliale, car l’excès de cholestérol favorise l’athérosclérose. En effet, les acides gras libres et les triglycérides vont diminuer le flux sanguins péniens et diminuer la vasodilatation endothéliale par inhibition de l’activité des NOS endothéliales.
La prévalence globale de la DE dans la population coronarienne a été estimé entre 49% et 75% [22, 67, 102]. Une étude récente portant sur 1240 patients présentant des troubles cardiaques a donné les résultats suivants :
. HTA non traitée : 52% de DE dont 26% complète ;
. Ischémie myocardique : 61% de DE dont 38% complète ;
. Artériopathies : 86% de DE dont 57% complète.
Une DE doit être considéré comme le premier signe possible d’une atteinte cardiovasculaire [24] silencieuse, même parfois plus diffuse, pouvant toucher tous les territoires vasculaires. Il faut donc interpréter une DE comme un marqueur de risque cardiovasculaire.
C’est un symptôme annonciateur d’évènements cardiovasculaires.
 Causes neurologiques
Les principales causes neurologiques des DE sont : l’épilepsie temporale, la sclérose en plaque, le traumatisme médullaire, les affections inflammatoires ou compressives myelo-radiculaires et la maladie d’Alzheimer [51].
Dans ce contexte, la DE vient majorer le handicap global provenant du déficit moteur et/ou cognitif et a toujours un retentissement important dans la vie du patient.
 Causes hormonales
Les troubles érectiles peuvent avoir pour origine des pathologies endocriniennes.
Des perturbations de l’équilibre hormonal sont à l’origine de DE et touchent la synthèse et le métabolisme des androgènes, l’axe hypothalamo-hypophysaire et la synthèse de prolactine [2, 11, 83].
Il s’agit de :
dysthyroidies (hyperthyroïdie / hypothyroïdie) ;
Insuffisance surrénalienne (maladie de cushing ou d’Addison) ; hypocorticisme ;
hypogonadisme hypo gonadotrope (hypothalamique/hypophysaire) ; hypogonadisme périphérique ;
tumeur pituitaire ; hyperprolactinémie ; le diabète.
Le diabète est une maladie liée à un défaut de sécrétion d’une hormone par le pancréas, l’insuline. Chez l’homme, le diabète provoque une dysfonction érectile, notamment une baisse de la libido. Il faut savoir que le tissu érectile peut être atteint par un diabète associé à une artériopathie, une neuropathie.
Le diabète est responsable de DE chez 75% des malades [21]. Une hyperglycémie prolongée va entrainer, par plusieurs mécanismes un DE. En effet, elle entraine la formation irréversible de protéines glyquées qui vont s’accumuler de manière définitive dans les cellules endothéliales. Celles-ci vont bloquer la phosphorylation de l’eNOS (Endothelial Nitric Oxide Synthase), ce qui va l’inactiver, fabriquer des Reactive Oxygen Species (ROS) et donc entrainer une diminution de la libération de NO. Ce sont les ROS qui vont augmenter le stress oxydatif et altérer le fonctionnement des cellules musculaires lisses [14].
De même que les causes psychiques, on a considéré pendant longtemps que le déficit en testostérone était une cause principale de dysfonction érectile ; mais avec la découverte des facteurs vasculaires au cours des vingt dernières années, son rôle a été controversé.
En effet le déficit en testostérone ne semble pas être une cause mais plutôt une conséquence de la DE, qui associé à d’autres facteurs vasculaires ne peut avoir d’amélioration par simple traitement hormonal. L’hypercholestérolémie est considérée comme un facteur de risque indépendant de DE [37].
 Causes urologiques
Les causes urologiques sont plus souvent des atteintes des corps caverneux qui vont empêcher l’érection. Elles concernent la fibrose des corps caverneux, la rupture de l’albuginée des corps caverneux du pénis, rare mais qui arrive au cours d’un rapport sexuel dont les causes principales sont : maladies de Lapeyronie (induration fibreuse des corps caverneux), séquelles de priapisme, dégénérescence fibreuse primitive du tissu érectile (vieillissement), traumatisme pénien [50].
La fréquence de DE est très élevée dans certaines populations. Chez les patients insuffisants rénaux, elle est estimée entre 50% à 70% selon le stade de l’insuffisance rénale et apparait d’étiologies multiples, ajoutant des troubles tout aussi organiques que psychologiques [11, 83].

Causes iatrogènes

De nombreux troubles de l’érection ont pour cause les effets secondaires de certains médicaments tels que : les antihypertenseurs, les antidiabétiques, les hypolypémiants, les antidépresseurs, les antiulcéreux, les œstrogènes, les antis androgènes et analogues de la LH-RH (Luteinizing Hormone Releasing Hormone), etc.
Une étude a d’ailleurs démontré que beaucoup de patients arrêtent prématurément leur traitement, sans en avertir leur médecin, à cause des troubles érectiles qu’il provoque chez eux [72].

Causes toxiques

Les causes toxiques sont le tabac, l’alcool, et les drogues.
Une consommation excessive d’alcool peut entrainer différentes pathlogies (polynévrite alcoolique, insuffissance hépatique, etc.) causant un DE.
De même, facteur de risque de l’athérosclérose, le tabac est incriminé dans la survenue des DE.

Age

La sévérité de la DE varie en fonction de l’âge. Plusieurs études ont permis d’évaluer le trouble érectile en fonction de l’âge, et s’accordent pour dire que la DE augmentent avec les années.
Il faut savoir que la quasi-totalité des hommes connaît un allongement du temps de latence entre deux érections. Certains hommes à partir de 40ans, s’inquiètent de ne plus avoir de nouvelles érections aussitôt, ce qui peut entrainer chez eux des blocages psychologiques. En réalité tout cela est normal. Le temps de latence est une donnée physiologique qui ne doit pas amener les hommes vieillissants à s’inquiéter.

Diagnostic des dysfonctionnements érectiles

C’est une démarche diagnostic qui implique une étude complète du symptôme, et permet une analyse globale et spécifique de la fonction érectile. Le diagnostic repose sur les déclarations du patient.
Cette démarche diagnostic débutera par un interrogatoire, puis un examen clinique, et se terminera par des examens complémentaires.
 Interrogatoire
Le diagnostic se pose à l’interrogatoire. Il doit confirmer la plainte du patient.
Il doit préciser l’âge du patient, sa situation familiale, affective, professionnelle ainsi que la nature du trouble (DE totale, instable, pénétration possible ou non etc.).
L’interrogatoire est fondamental et long, car il faut rechercher de nombreux facteurs de risques et/ou les causes. On doit faire préciser au patient les symptômes qui concernent sa sexualité, à savoir : les antécédents médicaux (maladies cardiovasculaires, diabète, dépression…), chirurgicaux, traumatologiques et les traitements médicaux (iatrogénie médicamenteuse).
Il faut de part cet interrogatoire, s’assurer que la difficulté de l’érection est bien existante, et aussi permettre d’évaluer la sévérité, la durée, le mode du début de la DE lors d’un traumatisme psychoaffectif qui doit être précisé.
Cet interrogatoire doit aussi permettre aussi d’évaluer le contexte dans lequel le patient vit sa sexualité, avec ou sans sa partenaire. Le dysfonctionnement ne concerne pas que l’homme mais le couple. Donc l’idéal, c’est la présence de la partenaire, indispensable pour apprécier la situation du couple et l’attitude face au trouble, ainsi que l’acceptation des traitements potentiels.
 L’IIEF (Indice International de la Fonction Erectile) Cf. ANNEXE
L’IIEF [92] est un questionnaire auto-administré qui comprend 15 questions qui recouvrent cinq domaines :
. l’érection (Q1-Q5, Q15) ; l’orgasme (Q9-10) ;
. le désir (Q11, 12) ;
. la satisfaction vis-à-vis du rapport sexuel (Q6-Q8) ; et la satisfaction globale (Q13-14).
Les réponses à chaque question correspondent à l’expérience du patient durant les quatre dernières semaines utilisant une échelle de Likert à cinq points (1–5), les scores les plus faibles indiquant une dysfonction sexuelle plus sévère. Pour les hommes ayant une relation stable avec une partenaire et ne rapportant aucune activité sexuelle, la valeur « 0 » est attribuée correspondant au degré le plus sévère de dysfonction.
La focalisation de l’IIEF sur l’érection représente sa principale limite.
L’IIEF5, la version réduite ou inventaire sexuel des hommes regroupe les questions 2, 4, 5, 7 et 15.
 Examen physique
Il est fortement recommandé. Il comporte :
L’examen urogénital, avec une palpation des testicules (taille, consistance), du pénis (maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, séquelles de priapisme, pénis enfoui).
On doit aussi faire un toucher rectal (recherche d’une hypertrophie prostatique ou d’un cancer de la prostate), rechercher une gynécomastie mais aussi apprécier la pilosité du patient.
L’examen cardiovasculaire, qui est indispensable avec la prise de la tension artérielle, des pouls périphériques, une auscultation du cœur pour rechercher un souffle.
L’examen neurologique, des réflexes osteo-tendineux et cutaneo-plantaires.
 Examens complémentaires
 Examens biologiques
Il faut effectuer en première intention :
Une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquées en cas de patient diabétique connu ;
Un bilan lipidique du cholestérol total, HDL (high density lipoprotein), des triglycérides ;
Il faut aussi effectuer une testostéronémie totale et la biodisponibilité chez les hommes âgés de plus de 50ans en cas de déficit de testostérone
Une NFS (Numération formulation Sanguine), Créatinémie, ionogramme et un bilan hépatique, si un bilan biologique n’a pas été fait les cinq dernières années.
 Examens doppler
C’est un examen qui consiste en l’étude directe de la vascularisation artérielle et veineuse de la verge. Cette étude se fait en deux parties, premièrement au repos, puis après l’injection d’une faible dose de drogue vasoactive [42].
Il permet :
. de mesurer le diamètre des artères péniennes, la vitesse du flux artériel,
. de déceler et mettre en évidence d’éventuelles occlusions artérielles ou incompétences veineuses,
. Actuellement, le pharmaco-écho-doppler est l’examen recommandé [31].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES GENERALES
1. RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL ERECTILE
1.1. Anatomie descriptive de l’appareil érectile
1.2. Vascularisation de l’appareil érectile
2. PHYSIOLOGIE DE L’ERECTION
2.1. Les différents types d’érection
2.2. Mécanismes physiologiques de l’érection
2.3. Commande et médiation nerveuse de l’érection
2.4. Mécanismes intracellulaires et intercellulaires de l’érection
3. GENERALITES SUR LE DYSFONCTIONNEMENT ERECTILE
3.1. Définition
3.2. Historique
3.3. Epidémiologie
DEUXIEME PARTIE : TROUBLES ERECTILES
1. PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. Dysfonctionnement érectile « Psychogène »
1.2. Intrapsychiques de l’homme
1.3. Dépression de l’homme
2. ETIOPATHOGENIE
2.1. Causes organiques
2.2. Causes iatrogènes
2.3. Causes toxiques
2.4. Age
2.5. Diagnostic des dysfonctionnements érectiles
TROISIEME PARTIE : TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS ERECTILES
1. PRISE EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE : THERAPIE PSYCHO-SEXUELLE
2. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
2.1. YOHIMBINE
2.2. APOMORPHINE
2.3. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5)
2.4. SUBSTANCES NATURELLES PRESENTS DANS LES COMPLEMNTS ALIMENTAIRES
2.5. ANDROGENOTHERAPIE
2.6. INJECTIONS INTRA-CAVERNEUSES (IIC)
2.7. VACUUM OU POMPES A VIDE
3. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
3.1. CHIRURGIE VASCULAIRE
3.2. PROTHESES PENIENNES
CONSEILS DU PHARMACIEN
PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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