Prise en charge neurochirurgicale des traumatismes du rachis cervical inférieur

Prise en charge neurochirurgicale des traumatismes du rachis cervical inférieur

INTRODUCTION

Les traumatismes du rachis cervical inférieur sont des lésions du système ostéo-discoligamentaire qui représente une unité fonctionnelle avec certaines particularités lésionnelles.C’est un problème majeur de santé publique de par leur fréquence et leur gravité. Ils sont de plus en plus fréquents vu la recrudescence des accidents de la voie publique par le non respect du code de la route et constituent une pathologie grave par les conséquences neurologiques qui engagent le pronostic fonctionnel mais surtout vital. Peu de blessures sont aussi dévastatrices que celles de la moelle épinière tant en terme d’années de vie perdues qu’en termes de coût pour la société. En effet, les conséquences générées par l’hospitalisation et la longue réhabilitation représentent un investissement énorme ; sans compter le préjudice fonctionnel et social pour le patient et sa famille. D’où la nécessité d’une prise en charge pré-hospitalière rapide et adéquate et un diagnostic précoce.Actuellement, la prise en charge pré-hospitalière au Maroc est améliorée par le lancement du Plan national de prise en charge des urgences médicales. Cette amélioration passe par la mise en place des centres de régulation médicale, la mise en service progressive du numéro national unique et gratuit des appels médicaux d’urgence «141», le renforcement et la normalisation du parc ambulancier, la création de nouveaux SAMU ruraux, la mise en place de services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et l’acquisition d’héli-SMUR. Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives des traumatismes du rachis cervical inférieur à travers des cas colligés au service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech et de les comparer avec les données de la littérature.

Classification anatomo-pathologique :

Les traumatismes du rachis cervical inférieur posent un problème de classification.Nous avons adopté la classification d’Argenson (Figure 18) à laquelle nous rajoutons comme pour le symposium de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOCOFT) 2001 les hernies discales pures post-traumatiques immédiates(1,26,34). C’est une classification lésionnelle qui attribue la responsabilité des différents types de traumatismes observés à un des quatre vecteurs lésionnels principaux flexion, compression, extension, distraction et rotation. Argenson et al. (35).Si on reprend la conception des trois colonnes établie par Denis au niveau du rachis thoraco-lombaire nous retrouvons au niveau cervical : la colonne antérieure, disco-corporéal,la colonne moyenne qui est ici uniquement disco ligamentaire, et enfin la colonne postérieure articulo-ligamentaire. La colonne moyenne formée par la partie postérieure du disque et le ligament longitudinal postérieure , et la clef de la stabilité du rachis cervical : sa lésion associée à celle de la colonne postérieure entraîne , dans tous les traumatismes comportant un vecteur de flexion, une instabilité en flexion durable et même évolutive, il en est de même dans les traumatismes en extension ou son atteinte associé à celle de la colonne antérieure, et responsable d’instabilité et souvent de neuro-agressivité, dans les traumatismes rotatoires elle est généralement lésée, ce qui permet la dislocation ou la fracture d’une articulaire postérieure, à l’opposée, elle peut être respecter dans certains traumatisme en compression pure .

Traitement médical :

La lésion finale de la moelle épinière responsable de séquelles neurologiques est provoquée non seulement par le traumatisme mais aussi par les réactions en chaînes (aboutissant à l’ischémie) qu’il engendre dès les toutes premières heures et pendant plusieurs jours.Dans l’étude NASCIS II (National acute Spinal Injury Study, 1992), Bracken et ces collaborateurs (37,38) recommandaient l’admission précoce de méthylsolone (30 mg/kg en 30 min, puis 5,4 mg/kg/h pendant les premières 23 heures). Celle-ci permettrait d’inhiber en partie l’extension de la lésion secondaire.Plusieurs études randomisées et controlées ou cas-témoins ou rétrospectives, concernant plus de 1000 patients, n’ont pas confirmé les effets bénéfiques de la méthylsolone sur la motricité et la récupération fonctionnelle, décrits dans NASCIS II et NASCIS III. Inversement,l’effet néfaste du traitement sur l’immuno-compétence, les complications infectieuses (en particulier respiratoirs), les hémorragies digestives et la durée de séjour sont fréquemment décrits. Dans notre série, 50% des patients tétraplégi ques ont bénéficié d’une corticothérapie intraveineuse avant le traitement chirurgical. Les gangliosidessont des extraits purifiés de c erveau de bœuf. Expérimentalement il été montré qu’il favorise la repoussé neuronale après une lésion traumatique ou au cours d’un accident vasculaire cérébral. L’efficacité d’une telle thérapeutique après un traumatisme médullaire vertébral est vraisemblable (39,40). L’efficacité sur la récupération de muscles initialement paralysés aux membres inférieurs est attribuée au ganglioside GM-1 sur les axones traversant la lésion.Cependant les résultats de Geisler n’ont pas été confirmés. Aucun patient de notre série n’avait été traité par les gangliosides.L’ion calcium joue un rôle très important dans les phénomènes ischémiques et d’activation enzymatique. Les inhibiteurs calciques, notamment la nimodipine, ont fait l’objet de nombreuses études animales. Expérimentalement, un effet positif sur l’amélioration du débit sanguin médullaire après un traumatisme est rapporté. L’intérêt clinique des anticalciques resteà démontrer .Enfin, les agents cytoprotecteurs et les inhibiteurs de récepteurs NMDA (N- méthyl D-Aspartate) sont en cour d’évaluation.

Traitement orthopédique :

Dans une première étape, réduction et contention orthopédique ont constitué les seuls gestes thérapeutiques applicables à des lésions définies par la clinique et des radiographies standards ; ces méthodes ont ensuite connu une certaine désaffection au profit d’une chirurgie directe naissante avant de trouver regain d’intérêt grâce aux travaux de deux écoles : celle de STOCKE MANDEVILLE avec son chef de file, GUTTAMANN, et celle Lilloise de LAINE, avec P.GALIBERT qui a prolongé ces travaux avec le souci de classer les indications respectives des traitements conservateurs et chirurgicaux. Les principales méthodes encore utilisées actuellement et qui peuvent rendre un service reconnu et parfois immédiat au blessé se répartissent en deux groupes selon le matériel utilisé : la fronde ou l’étrier mais le principe mécanique de réduction par traction est le même dans les deux cas. Dans notre série , tous nos patients ont bénificié d’un traitement orthopédique préventif consistant en une traction crânienne par un étrier suivie d’une immobilisation par une minerve plâtrée ou non (1 cas), ou d’emblé par une minerve sans traction dans l’attente du traitement chirurgical. Par ailleurs tous les patients opérés ont eu un traitement orthopédique complémentaire pendant un à deux mois selon la gravité des lésions consistant à la pose d’une minerve moulée ou simple.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
ICONOGRAPHIE
RESULTATS
I.EPIDEMIOLOGIE
II.CLINIQUE
III.PARACLINIQUE
IV.TRAITEMENT
V.EVOLUTION
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
II. PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE
III.PISE EN CHARGE HOSPITALIERE
IV. PARACLINIQUE
V. ASPECT THERAPEUTIQUE
VI. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
VII.PREVENTION
VIII.PERSPECTIVES D’AVENIR
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE