Prise en charge médicale des comas post-traumatiques

Le coma post-traumatique se définie comme une altération de profondeur variable de la conscience et de la vie de relation avec ou sans perturbations végétatives associées (1), dont le score de Glasgow est égale ou inférieur à 7 (2). Actuellement, les traumatismes crâniens représentent un important problème de santé publique (3). Les lésions crânio-cérébrales sont fréquentes et potentiellement graves tant à court terme (risque vital) qu’à long terme (handicap).

La prise en charge des traumatisés crâniens a considérablement évolué au cours des quinze dernières années. Elle relève de choix stratégiques tout au long de la chaîne de prise en charge depuis le ramassage, le transfert préhospitalier, jusqu’à la phase hospitalière qui associe imagerie, anesthésie, réanimation, monitorage et neurochirurgie (4). Ce travail a été déjà fait à Madagascar mais de façon globale, associé avec la prise en charge, médicale des comas d’origine métabolique.

RAPPEL

ANATOMIE DU CRANE

Le système nerveux est la source du fonctionnement de tous les appareils de «l’économie humaine » .
Il est divisé en 2 parties différentes :
– le système nerveux cérébro-spinal,
– le système végétatif.

Constitution du système nerveux cérébro-spinal ou système de la vie de relation

• Il est responsable de nos relations avec le monde extérieur.
Les informations reçues de l’extérieur sont donc intégrées (6).
Le siège de l’intégration est l’encéphale et la perception sensorielle en est le résultat .
Le système cérébro-spinal est un système de commande.
• Le système nerveux central a deux grandes voies : les voies descendantes et les voie ascendantes.

La voie descendante est responsable de la motricité volontaire, la voie extrapyramidale : la motricité semi-volontaire automatique . Par contre, la voie ascendante, celle de la sensibilité générale .

Constitution du système nerveux végétatif ou système nerveux autonome

Il assure les fonctions internes de notre organisme, de notre vie végétative. Ses organes effecteurs sont les muscles viscéraux (myocarde, muscles lisses de la paroi des vaisseaux et des viscères) et les glandes. Le système neurovégétatif apparaît comme un système régulateur.
Les voies neurovégétatives sont les voies sensitives et les voies effectrices.
Les voies de la sensibilité viscérale ne diffère en rien de celle de la somesthésie.
Lorsque les influx sensitifs atteignent le niveau de la conscience, ils donnent généralement naissance à des sensations douloureuses.
Par contre, toutes voies effectrices neurovégétatives comprend deux neurones faisant synapse dans un ganglion. Le premier pré-ganglionnaire, a son corps cellulaire .

Comas post-traumatiques

Définition

Le coma est une abolition plus ou moins durable des fonctions conscientes et des fonctions de la vie de relation (motricité, sensibilité). On peut y ajouter la suppression du langage, du contact psychologique, de la mimique. Cette définition d’un neurologue qu’on a trouvé dans le traité de Déjerine est insuffisante, chez le comateux la fonction motrice est parfois augmentée (coma agité) de plus, on trouve même parfois une certaine sensibilité paradoxale (hyperpathie). Déjerine avait en outre insisté sur la conservation des fonctions végétatives, or les comas graves ou les comas dépassés comportent précisément une perturbation de ces fonctions : respiration, circulation, thermorégulation, vasodilatation. Une autre définition d’ordre neurophysiologique : le coma est une absence d’extériorisation prolongée de la signification, du monde extérieur. Cette définition est basée sur un facteur d’observation, le malade ne « s’extériorise plus » .

Importance de la pathologie comateuse aux services des urgences

Elle est la plus importante des urgences neurologiques car elle exige une thérapeutique immédiate et efficace (8), précoce, bien codifiée, continue (12). La prolongation des comas met en jeu le pronostic vital et donne naissance à des lésions cérébrales définitives .

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL
1-1 ANATOMIE DU CRANE
1.1.1-Constitution du système nerveux Cérébro – spinal
1.1.2- Constitution du système nerveux végétatif
1-2 COMAS POST- TRAUMATIQUES
1.2.1- Définition
1.2.2- Importance de la pathologie comateuse aux urgences
1.2.3- Physiopathologique
1.2.4- Etude encéphalographique
1.2.5- Classification
1.2.6- Conduite à tenir
A- Aspects cliniques
a- Prise en charge préhospitalière
b- Prise en charge hospitalière
B- Aspects paracliniques
ETUDES DES CAS
2.1 – Objectif du travail
2.2 – Matériels et Méthodes d’études
2.2.1- Matériels
2.2.2- Méthodes d’étude
a- Méthodologie
b- Critères d’inclusions
c- Critères d’exclusions
d- Critères de classement
e- Médicaments utilisés
f- Surveillance
g- Analyse statistique
2.3 – Nos résultats
A- Etude analytique des données
A.1- Etude des divers éléments non spécifiques des comas post – traumatiques
1. Répartition des comateux selon le sexe
2. Répartition des comateux selon l’âge
3. Répartition des comateux selon les stades
4. Répartition des comateux selon les étiologies
A.2- Etude clinique spécifique des comas post – traumatiques
1. Répartition des comateux selon le mode d’installation
2. Répartition des comateux selon les signes cliniques d’urgence
3. Répartition des comateux selon la profondeur du coma
a. Répartition selon le stade et la tonicité
b. Répartition selon le stade et l’aspect pupillaire
c. Répartition suivant le réflexe photomoteur
d. Répartition selon le résultat du réflexe rotulien
e. Répartition des comateux de plus de deux ans selon le stade et le résultat du réflexe cutaneo-plantaire
4- Etude les lésions extracrâniennes
5- Répartition selon la tension artérielle
B- Etude Statistique
1.Répartition des comateux post – traumatiques selon les solutés de remplissage vasculaire
2.Répartition des comateux post- traumatiques selon l’oxygénation au masque
3.Répartition des comateux post-traumatiques selon la sédation
4.Répartition des comateux selon la corticothérapie
5.Répartition des comateux selon l’antibiothérapie prophylactique
6.Répartition des comateux selon les diurétiques osmotiques
7.Répartition des comateux selon les soins de nursing et d’hygiène
8.Etude des effets des médicaments sur le réveil des comateux
C- EVOLUTIONS DES PATIENTS
Issue des malades
• Répartitions des malades selon l’issue et le soluté de remplissage
Séquelles
• Répartition selon le séquelle et les groupes des patients
Pronostic
• Répartition selon les groupes et le pronostique
III- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
A- Répartition des comateux post traumatiques
1. Sexe et âge
2. Stade
3. Etiologies
4. Mode d’installation
5. Signes cliniques d’urgence
6. Profondeur du coma
6.1- Tonicité
6.2- Aspect pupillaire
6.3- Réflexe photomoteur
6.4- Réflexe rotulien
6.5- Réflexe cutanéo-plantaire
6.6- Trouble végétatif
6.7- Tension artérielle
Médicaments Utilisés
Solutés de remplissage vasculaire
Oxygénation au masque
Sédation
Corticothérapie
Antibiothérapie prophylactique
Diurétiques osmotiques
Soins de Nursing et d’hygiène
Effets des médicaments
Evolutions des patients
Issue des malades
Séquelles
Pronostic
D- Intérêt de l’utilisation de NaCl à 0,9%
SUGGESTIONS
CONCLUSION