Soutenance mémoire
Suivi post-opératoire
Examen clinique Une évaluation des symptômes est recommandée à 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois puis une fois par an après traitement d’un cancer de l’ovaire.
Paraclinique
– le dosage sérique du CA125 en cas d’élévation sérique du CA125 après traitement d’un cancer de l’ovaire, un examen d’imagerie est recommandé
– la surveillance systématique par scanner thoraco-abdomino pelvien systématique n’est pas recommandée après traitement d’un cancer ovarien,
Pour le suivi d’un cancer de l’ovaire, il est recommandé de surveiller les patientes avec chirurgie initiale complète (résidu tumoral macroscopique nul, CC0) et avec un bon état général (ECOG 0) par un dosage sérique (CA125) à partir de 6 mois après la fin de la chimiothérapie puis tous les 6 mois, si les marqueurs sériques étaient initialement élevés.
L’étape post-opératoire
Les patientes étaient systématiquement admises en réanimation. Elles y avaient toutes bénéficié d’une transfusion sanguine. Des soins habituels étaient prodigués durant leur hospitalisation. Dans les suites immédiates, les patientes bénéficiaient d’un traitement antalgique et antiinflammatoire non stéroïdien. Ce traitement antalgique était suffisant pour l’ensemble des patientes. Un traitement préventif de la maladie thromboembolique veineuse était réalisé avec une dose unique d’héparine de bas poids moléculaire. Les spécimens opératoires étaient alors acheminés au laboratoire d’anatomie pathologique. Un compte rendu détaillé de l’intervention était établit avec une copie remise à la patiente. Il comportait les résultats de l’exploration cœlioscopique avec évaluation du score de carcinose péritonéale (Index de carcinose péritonéale et score de Fagotti et Fagotti modifié ; figure 8) et les différentes étapes de la chirurgie cytoréductrice qui étaient évaluées par le score d’Aletti (Figure 9). Les résidus tumoraux restants étaient également évalués à l’aide d’un score de complétude de la résection du cancer (Figure 11).
Surveillance post-opératoire
Dans le suivi postopératoire la principale difficulté rencontrée était la longue convalescence avec une durée moyenne d’hospitalisation de 10 jours et des extrêmes de quatre et 15 jours. Un cas d’éviscération a cependant été observé chez une patiente. Les complications peropératoires sus-citées n’avaient pas eu de répercussions dans le suivi postopératoire. Le compte rendu de l’examen anatomopathologique avait retrouvé un envahissement ganglionnaire pelvien chez deux patientes. Il s’agissait des ganglions de la bifurcation iliaque commune et de la fosse obturatrice pour un carcinome épidermoïde ovarien (dégénérescence d’un tératome ovarien). Chez cette dernière le résidu tumoral était supérieur à 2 cm (CCR 3) du fait de l’envahissement des vaisseaux iliaques externes. Malheureusement, les suites furent fatales à la patiente après 4 mois de suivi. Chez une autre patiente, un envahissement des ganglions latéro-aortiques était retrouvé pour un adénocarcinome séreux papillaire de haut grade.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Le cancer ovarien constitue la quatrième cause de décès pour les cancers féminins et la première en termes de mortalité des cancers gynécologiques. Cette pathologie est régulièrement détectée aux stades avancés et se caractérise le plus fréquemment par une dissémination péritonéale des cellules tumorales, la formation de liquide d’ascite et l’acquisition d’une chimiorésistance. Sa létalité en rapport avec la complexité de la prise en charge qui requiert des critères d’opérabilité, de résecabilité, l’extension de la carcinose péritonéale demande une prise en charge dans les meilleurs délais par une équipe médicochirurgicale pluridisciplinaire. Au Sénégal, plusieurs études ont été réalisées sur les cancers pelviens, néanmoins nous ne disposons pas de données sur les cancers avancés de l’ovaire. Dans le but d’actualiser les données et d’apporter notre contribution à la prise en charge des cancers de l’ovaire, nous avons procédé à une étude au Centre Hospitalier National de Pikine. Les objectifs de ce travail étaient de :
– d’évaluer la prise en charge du cancer avancé de l’ovaire au Centre Hospitalier National de Pikine ;
– d’apprécier son pronostic dans notre contexte d’exercice chirurgical à Dakar
Il s’agissait d’une étude prospective à partir de dossiers des patientes admises dans le service de Gynécologie-Obstétrique du Centre Hospitalier National de Pikine, pendant deux ans, allant entre Juillet 2017 et Mars 2019. Nous avions inclus toutes les patientes ayant une tumeur de l’ovaire dont le diagnostic avait été posé soit après une recherche de cellules malignes dans le liquide d’ascite, soit après un examen histologique d’un prélèvement biopsique par cœlioscopie. Nous avons enregistré 35 patientes suivies pour cancer avancé de l’ovaire. Elles avaient un âge moyen 54 ans avec des extrêmes de 31 et 79 ans. Seules deux de nos patientes étaient des nulligestes (0,8%). L’indice masse corporelle moyen était de 24 Kg/m2 avec un poids moyen de 66 kg. La parité moyenne était de 1,6. Les primipares (51,8% des cas) étaient majoritaires. Dans notre série, 97,1% présentaient une masse abdominale, 19 présentaient une ascite et 2 des nodules ombilicaux de Sœur Marie Joseph Pour deux patientes la découverte était faite à partir d’une pièce de kystectomie réalisée pour une lésion présumée bénigne. Le délai moyen de consultation était de 6 mois après l’apparition du premier symptôme. Le diagnostic était fait sur l’examen de la pièce opératoire dans 71,5% des cas, dans 5,8% après une cytologie du liquide d’ascite et dans 11,6% après une biopsie coelioscopique. Le type histologique le plus fréquent était l’adénocarcinome séreux papillaire dans 91,1%. Nous avons opéré 82,8% des patientes, 17,2 % n’avaient pas été retenues pour une chirurgie d’après les critères de résécabilité. 82,7% des patientes étaient au stade III de la classification FIGO, la quantité moyenne de liquide d’ascite était de 2400 cc avec des extrêmes de 0 et 11000 cc. La décision de laparotomie, à chaque fois qu’elle avait été jugée possible était fructueuses dans tous les cas. De ce fait était jugée plus fiable que la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. L’évaluation de la carcinose péritonéale était faite en utilisant les scores de Fagotti et l’index de carcinose péritonéale (PCI) de Sugarbaker. Ce dernier, qui bien que classiquement utilisé lors de la laparotomie, du fait de la facilité était le plus utilisé. Le seuil de résecabilité optimal est fixé à 10. Il variait de 0 à 35 avec une moyenne de 11. Le score de Fagotti, il variait de 0 à 12. Il était inférieur à 2 chez 21 patientes, entre 2 et 8 chez 6 patientes, les seuils retenus étant 2 pour une résecabilité totale et 8 pour une résecabilité incomplète. Dans notre série, la qualité de la chirurgie était évaluée à l’aide la « completeness cancer resection ».Il était nul chez 75,8% (22 patientes). La complétude de la chirurgie et le risque de complication étaient évalués par le score d’Aletti dans 82,7% il était compris entre 3 et 7. Les complications opératoires observées au cours de notre étude étaient :
– une section urétérale
– 4 blessures de la veine cave inférieure
– une ouverture de la vessie.
Ces différentes complications étaient prises en charge au cours de l’intervention. L’ensemble des patientes avait bénéficié d’une transfusion sanguine en per opératoire et en postopératoire. Dans notre étude nous avons eu 1cas d’éviscération. La létalité représentait 2,8% elle était liée à l’envahissement des ganglions de la bifurcation iliaque commune et de la fosse obturatrice pour un carcinome épidermoïde ovarien (dégénérescence d’un tératome ovarien). Chez cette patiente le résidu tumoral était supérieur à 2 cm (CCR 3) du fait de l’envahissement des vaisseaux iliaques externes. La prise en charge globale s’est effectuée de manière pluridisciplinaire avec une parfaite collaboration entre les services de réanimation, de gynécologieobstétrique et de cancérologie. A l’issue de cette étude, nous avons pu déterminer certaines spécificités des cancers avancés de l’ovaire dans notre contexte. Ainsi, nous en dégageons quelques recommandations pour améliorer sa prise en charge et éventuellement diminuer son incidence :
❖ Sur le plan épidémiologique
Il faudra effectuer d’autres études sur la question, au niveau des autres centres hospitaliers et autres régions pour avoir une appréciation exacte de sa prévalence sur toute l’étendue du territoire.
❖ Sur le plan de la prise en charge il faudra :
– Poser le diagnostic du cancer de l’ovaire au stade précoce
– Demander un bilan préopératoire complet
– Une bonne évaluation des critères d’opérabilité
– Créer un centre de référence adaptée pour la prise en charge des cancers avancés de l’ovaire
❖ Concernant la prévention il faudra :
– Surveiller les familles à risque
– Surveiller les patientes consultant pour des lésions présumées de l’ovaire
– Encourager les références des patientes ayant les signes cliniques afin d’éviter les stades avancer
– Sensibiliser les femmes sur le cancer de l’ovaire
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
I. Définition
II. Histologiques
II.1. Les tumeurs épithéliales
II.2. Les tumeurs germinales
II.3. Les tumeurs stromales
III. Classification clinique TNM et FIGO (8)
IV. Prise en charge du cancer avancé de l’ovaire
IV.1. Bilan préopératoire
IV.2. Bilan clinique
IV.3. Bilan biologique
IV.4. Bilan radiologique
IV.5. Étape opératoire
IV.6. Suivi post-opératoire
IV.6.1. Examen clinique
IV.6.2. Paraclinique
V. Traitements adjuvants
V.1. La chimiothérapie
V.2. Les traitements systémiques
V.3. Hormonothérapie
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTES ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.1.1. Le service de Gynécologie et d’Obstétrique
I.1.2. Le bloc opératoire et le service de réanimation
I.2. Type et période d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères de non inclusion
I.6. Collecte des données
I.6.1. Bilan préopératoire
I.6.2. L’étape opératoire
I.6.3. L’étape post-opératoire
I.7. Saisie et analyse des données
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques socio-démographiques
II.2. Caractéristiques cliniques
II.3. Caractéristiques histologiques et opératoires
II.4. Surveillance post-opératoire
III. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
III.1. Age et IMC
III.2. Type histologique
III.3. Ascite
III.4. Les différents scores opératoires
III.5. Les complications opératoires
III.6. Le pronostic
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES
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