Prise en charge d’une plaie oculaire avec corps étranger intraoculaire

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CONDUITE A TENIR DEVANT LES PLAIES OCULOPALPEBRALES

DIAGNOSTIC POSITIF

Interrogatoire 

Il permet de nous renseigner sur
• L’âge et le sexe du patient
• L’heure, la date et le lieu du traumatisme
• Le délai entre la survenue de l’accident et la consultation
• Les circonstances du traumatisme (chute, accident domestique, agression, sport, accident de la voie publique, accident ludique)
• La nature de l’agent traumatisant
• Les antécédents ophtalmologiques et généraux et surtout le statut vaccinal anti tétanique
• L’heure du dernier repas
• Le statut socio-économique des parents
• Signes fonctionnels : douleur, larmoiement, photophobie, baisse de l’acuité visuelle

Examen ophtalmologique 

Dans tous les cas, l’examen ophtalmologique n’est conduit qu’après élimination de lésions générales associées qui pourraient mettre en jeu le pronostic vital (viscérales, neurochirurgicales…).On effectue un e xamen systématique le plus complet possible afin de ne méconnaître aucune lésion ( par exemple de l’œil controlatéral en cas de plaie du globe).
Acuité visuelle : Elle a une valeur médico-légale et doit être mesurée, au moins sommairement, chaque fois que les lésions et la coopération de l’enfant le permettent. Cette mesure peut se limiter à la lecture de quelques optotypes ou dessins, avec un soin particulier pour l es basses acuités (décompte des doigts, mouvement de la main, perception lumineuse orientée ou non) Oculomotricité : Elle est presque toujours analysable, tant dans sa composante intrinsèque (sym étrie des pupilles, réflexe photomoteur direct, consensuel) qu’extrinsèque (en faisant suivre un objet ou en bougeant la tête).
Examen à la lampe de fente [18] : En cas de suspicion de plaie du globe, il est essentiel de ne pas forcer pour ouvrir les paupières afin de ne pas aggraver les lésions. Chez le nourrisson, l’examen du segment antérieur se fait plus facilement l’enfant tenu à plat, le cou en extension de façon à ce que le front vienne s’appuyer contre l’appui de lampe. Une lampe à fente portable peut également être utile. L’enfant plus grand est examiné à genoux ou sur les genoux d’un des parents.
L’examen des conjonctives bulbaire et tarsale doit être minutieux. Il doit Rechercher une plaie, une hémorragie sous-conjonctivale pouvant masquer une plaie sclérale sous-jacente, ou un corps étranger superficiel. Ainsi que des lésions choroïdiennes, rétiniennes et vitréennes qui font toute la gravite par la mise en jeu du pronostic visuel.
En cas de plaie cornéenne on note l’issue de l’humeur aqueuse. Cette fuite apparaît sous la forme du signe de Seidel. En fonction de l’importance de la fuite, la chambre antérieure est plus au moins aplatie (athalamie). Selon le trajet de l’agent, on peut observer une plaie cristallinienne, une hernie irienne, voir un hyphéma. On doit noter les dimensions et la situation de la plaie par rapport à l’axe visuel. Plusieurs situations peuvent être schématiquement distinguées :
• Plaie franche épargnant l’axe visuel, isolée, dont le traitement est simple avec un bon pronostic ;
• Plaie franche intéressant l’axe visuel posant le problème de l’amblyopie si l’enfant a moins de sept ans [19;20]
• Plaie contuse avec des difficultés chirurgicales initiales et également le problème de l’amblyopie
En cas de corps étranger cornéen, on précisera sa profondeur, sa localisation par rapport à l’axe visuel et l’existence ou non d’un abcès cornéen en regard.
On note la profondeur de la chambre antérieure en la comparant à celle de l’œil sain. Toute diminution de la profondeur de la chambre antérieure fait suspecter une plaie cornéenne, une luxation antérieure du cristallin ou une cyclodialyse. A l’inverse, toute augmentation de profondeur de la chambre antérieure fait suspecter une récession angulaire ou une plaie sclérale postérieure. On recherche un signe de Tyndall de chambre antérieure en précisant sa densité et sa nature (i nflammatoire ou hématique). En cas d’hyphéma, on précise son importance, sa hauteur en millimètres et sa densité.
L’examen de l’iris s’attache à noter le diamètre et la forme pupillaire qui doivent être comparé à l’œil sain. On précise l’existence ou non d’une rupture du sphincter irien ou d’une iridodialyse .On recherche une anomalie du jeu papillaire.
L’examen du c ristallin d oit préciser sa transparence, l’intégrité ou non de la capsule, sa position (s ubluxation ou luxation) et l’existence ou n on de phacodonésis, témoin d’une atteinte des fibres zonulaires.
L’examen du segment postérieur [18] : L’examen du fond d’œil après dilatation pupillaire permet de rechercher une hémorragie du vi tré, un œ dème rétinien
(œdème de Berlin). L’examen au verre à trois miroirs permet la recherche de lésions rétiniennes périphériques (déchirures, trous); un décollement de rétine ou de lésions de la choroïde.
L’étude du nerf optique se fait par des signes indirects : L’examen du pôle postérieur se fera à l’ophtalmoscopie ou à la biomicroscopie et recherchera une aréflexie pupillaire, une abolition de toute perception lumineuse, des hémorragies profuses autour de la papille optique.
L’examen des annexes :
-Examen palpébrale :
*Etude de la statique palpébrale :
Une description de la plaie doit comporter systématiquement l’estimation : de la profondeur, de l’étendue et enfin de sa situation anatomique car une plaie du canthus peut intéresser un ligament latéral sectionné en partie ou en totalité.
Cet examen ne sera entrepris qu’après anesthésie et hémostase ( c’est un examen douloureux).
*Etude de la dynamique palpébrale.
Un défaut d’occlusion palpébrale peut être lié à une perte de substance partielle ou t otale ou à une parésie de l ‘orbiculaire par atteinte myogène ou neurogène.
Un ptosis traumatique: soit par section musculaire en cas d’arrachement palpébral, soit par désinsertion de l’aponévrose du re leveur, soit d’origine neurogène (pa ralysie du III a ssociée). Bien souvent il s’agit d’un pseudoptosis contusif lié à l’œdème et à l’hématome qui vont régresser en quelques jours à quelques semaines [21].
• Vérification des voies lacrymales.
L’exploration des voies lacrymales est nécessaire chaque fois qu’une plaie intéresse leur projection anatomique.
• Examen de l’orbite :
Rechercher un strabisme avec ou sans diplopie (oriente vers la paralysie d’un muscle, sa section possible ou son incarcération dans une fracture de l’orbite), une hypotrophie oculaire et/ou une hypoesthésie sous-orbitaire signant une compression du nerf sous orbitaire.

Examens paracliniques.

Selon le contexte, une échographie, une ultrabiomicroscopie, un e xamen tomodensitométrique, une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être nécessaires ;
Rôle des examens paracliniques :
> Ils permettent de faire un bilan lésionnel avec une localisation précise des lésions,
> faire le diagnostic positif d’un corps étranger intra oculaire (métallique surtout).
> Intérêt médico-légal : devant tout traumatisme oculaire perforant, l’imagerie doit être proposée au moindre doute sur la possibilité de présence d’un corps étranger intraoculaire.
Intérêt de chaque examen :
-Radiographie standard : [22]
Elle a un intérêt dans la détection des CEIO radio-opaques, mais ne permet pas de déterminer leurs localisation, pour cela on a recours à d’autres examens.
-Echographie oculaire et l’ultrabiomicroscopie [23,24] : ont plusieurs avantages, Elles permettent une analyse parfaite des structures et des lésions intraoculaires [Épaisseur choroïdienne, décollement choroïdien, décollement de rétine, hémorragie intravitréenne, etc. ].
Elles permettent de confirmer le diagnostic des CEIO radio-opaques ou radiotransparents, de préciser leurs localisations exactes et de compléter le bilan lésionnel en cas de trouble des milieux.
-Scanner : [25]
Permet l’évaluation des traumatismes orbitaires à l a phase aiguë : il évite tout contact avec l’œil et peut être effectué dès l’arrivée du patient aux urgences. Il assure une meilleure localisation des CEIO [retrouve et localise mieux que l’échographie les CEIO au milieu d’un remaniement vitréen important et il permet de faire un bilan des complications et séquelles, avec évaluation fine des structures osseuses et tissulaires [la paroi orbitaire, le tissus mous, etc. ].
-L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Actuellement, la résonance magnétique nucléaire apporte une définition supérieure de l’image et réalise de véritables coupes anatomiques de l’œil et de l’orbite. Elle est utilisée pour déterminer des atteintes des tissus mous et la présence et localisation de CEIO. Elle peut contribuer à la détection et à la localisation d’un corps étranger radiotransparent, notamment pour le bois, le plastique et le verre qui peuvent passer inaperçus au scanner.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Aux urgences

Prise en charge initiale 

Les traumatismes oculaires à globe ouvert sont considérés comme des urgences thérapeutiques, anatomiques (risque d’infection et de phtyse) et fonctionnelles [1, 28, 29, 30].
En cas de lésions associées menaçant le pronostic vital, la prise en charge d’un traumatisme à globe ouvert requiert le transfert vers un centre spécialisé en transport médicalisé dans les plus brefs délais en vue du traitement en urgence.
Le patient est laissé à jeun en vue de la chirurgie sous anesthésie générale, l’œil protégé par une rondelle oculaire stérile et une coque oculaire rigide fixée sur le rebord orbitaire par un sparadrap. Un traitement antalgique, voire antiémétique, afin d’empêcher toute hyperpression intraoculaire engendrée par d’éventuels efforts de vomissements, peut être administré par voie intraveineuse en attendant la prise en charge ophtalmologique. On demande dans le même but au patient d’éviter tout effort à glotte fermée type toux par exemple.
Une anti -bioprophylaxie à l arge spectre est également débutée d’autant plus rapidement que la plaie paraît souillée ou que le mécanisme lésionnel fait suspecter la présence d’un corps étranger intra oculaire.
Dés son arrivée aux urgences ophtalmologiques, le patient doit être examiné afin de confirmer le diagnostic et de programmer la chirurgie au plus vite. L’acuité visuelle initiale, qui constitue un facteur pronostique important, doit être consignée dans le dossier ainsi que le mécanisme, l’horaire du traumatisme, l’heure du dernier repas et la validité de la vaccination antitétanique :
• Si le patient est vacciné depuis moins de 5 a ns : pas de rappel de vaccin ni d’injection de gamma globulines.
• Si le patient est vacciné depuis plus de 1 0 ans ou pas vacciné : 1 injection de Gamma globulines + première injection de vaccination.
• Si le patient est vacciné dans une période comprise entre 5 et l0 ans : 1 injection de Gamma globulines + 1 rappel de vaccin. [14]
L’examen de l’œil traumatisé doit être minutieux et systématique, s’attachant à décrire toutes les structures visibles. Il faut ainsi préciser la taille, la localisation précise de la plaie, sa situation par rapport au l imbe en cas d’atteinte sclérale, et décrire, le cas échéant, tous les tissus herniés.
La présence d’une plaie à globe ouvert est souvent évidente, un si gne de Seidel positif traduit l’extériorisation d’humeur aqueuse. Il s’y associe souvent une diminution de la profondeur de la chambre antérieure, un hyphéma, une hypotonie majeure. Parfois la plaie peut être obstruée par une hernie irienne qui maintient une profondeur normale de chambre antérieure. Certaines plaies minimes peuvent passer inaperçues lorsqu’elles sont autoétanches, elles ne sont alors mises en évidence que par un examen minutieux et il n’existe souvent pas de signe de Seidel spontané dans ce cas.
Toute hémorragie sous- conjonctivale doit être explorée, sous microscope si nécessaire, afin de ne pas méconnaître une plaie sclérale associée.
Tant que la plaie n’est pas suturée, tout contact avec le globe doit être évité afin de ne pas y exercer de pression. Après l’examen, une rondelle stérile et protégée par une coque oculaire rigide assure la protection oculaire dans l’attente de la chirurgie. En cas de mécanisme faisant suspecter un corps étranger intraoculaire, un scanner orbital doit être réalisé, sans toutefois retarder la prise en charge chirurgicale.
L’examen de l’œil adelphe, œil potentiellement unique au plan fonctionnel dans le futur, doit être systématique, avec réalisation d’un fond d’œil, pupille dilatée au verre à trois miroirs. Tant que le globe oculaire est ouvert, il est préférable de n’instiller aucun collyre hormis la fluorescéine si n écessaire. Le traitement est uniquement général et associe une antibioprophylaxie, des antalgique, voire des antiémétiques.

Prise en charge des complications en différé:

Prise e n c harge d’une plaie o culaire avec c orps étranger intraoculaire

La présence d’un corps étranger intraoculaire ( CEIO) peut passer inaperçue, principalement lorsqu’il est de petite taille et/ou localisé immédiatement en arrière de l’iris, tout particulièrement dans le sulcus ou la zonule, ou si le patient n’a pas eu conscience du traumatisme.
L’amélioration des techniques d’extraction des corps étrangers intraoculaires (CEIO) a nettement modifié le devenir anatomique et fonctionnel des patients atteints. La position finale et les dommages initiaux causés lors du traumatisme dépendent de plusieurs facteurs : la taille, la forme, la vitesse de déplacement, le degré de souillure, la situation du point de pénétration et le trajet du CEIO.
A la phase aiguë, la présence d’un CEIO doit être suspectée et recherchée de façon systématique devant toute plaie du globe.
Après avoir chiffré l’acuité visuelle, l’examen du segment antérieur recherche un orifice de pénétration (pl aie de cornée, de conjonctive et de sclère) parfois punctiforme et masqué, si nécessaire la conjonctive doit être désinserrée (hémorragie sous-conjonctivale en particulier) afin d’explorer la sclère à la recherche d’un orifice d’entrée. En cas de plaie sclérale, la distance entre la partie la plus postérieure de la plaie et le limbe est mesurée afin d’évaluer le risque de décollement de rétine, ce risque est majeur en cas d’atteinte postérieure à la pars plana touchant une zone de rétine décollable.
A distance du traumatisme, un CEIO passé inaperçu doit être suspecté devant une cataracte unilatérale, une uvéite torpide, des signes de sidérose ou de chalcose.
La prise en charge chirurgicale a pour objectif prioritaire en urgence, la suture de la porte d’entrée afin de limiter le risque d’infection. Hormis s’il est mobile et facilement accessible, le CEIO est retiré lors d’une seconde intervention réalisée « à froid ». Cette intervention intervient plus ou moins à distance du traumatisme, principalement en fonction du risque infectieux. En cas de risque infectieux majeur (CEIO très souillé – tellurique par exemple), cette intervention est réalisée rapidement, voire immédiatement en cas d’infection déclarée. En cas de CEIO en cuivre pur (risque de chalcose aiguë), l’ablation doit être également immédiate. Dans la plupart des autres cas, l’intervention est différée de quelques jours (3 à 15 jours) afin d’opérer dans un contexte plus favorable.
Dans le cas de CE cornéen avec perforation cornéenne [14], une antibiothérapie générale est commencée avant le geste chirurgical éventuel.
Le CE peut être aussi enlevé à la pince, mais la plaie doit être suturée si l’humeur aqueuse fuit ; une lentille de contact ou un pansement compressif peuvent suffire si la plaie est petite et régulière (par aiguille, par exemple). Si l’abord épithélial est impossible avec le risque de pousser l e CE dans la chambre antérieure, un volet cornéen est disséqué assez profondément pour aborder le CE au milieu de son trajet cornéen. La localisation du volet permet d’éviter la pose de sutures dans l’axe visuel, même si le CE est très proche de cet axe.
Les CEIO situés en chambre antérieure sont extraits à travers une paracenthèse pratiquée entre 90 et 180° du CEIO, après injection de viscoélastique en chambre antérieure afin de protéger l’endothélium et le cristallin.
Si le CEIO est aimantable ( 90 % des CEIO métalliques), il p eut être retiré à l’aide d’une canule à aimant.
Pour les CEIO situés au niveau du segment postérieur [23], plusieurs techniques ont été développées pour retirer le CEIO et qui dépendent surtout de la nature du corps étranger:
° Corps étranger aimantable ou magnétique [22, 24, 47]
On utilise un électroaimant
Le CE, sous l’impulsion du champ magnétique de l’électroaimant, s’aligne sur son plus grand axe. Deux approches chirurgicales sont possibles suivant la localisation du CEIO
• L’approche postérieure directe (rarement pratiquée) :
Après péritomie limbique et prise des muscles droits pour obtenir une exposition parfaite, on pra tique une sclèrotomie de pleine épaisseur ou un vol et scléral en regard du CEIO. Avant extraction, il faut diminuer la pression intraoculaire grâce à une paracenthèse. L’électroaimant est alors appliqué directement sur la sclère et mis en route après avoir éloigné les éléments métalliques du champ opératoire (le blépharostat sera en métal amagnétique). Le CEIO est alors retiré en agrandissant au besoin la sclèrotomie.
La principale complication de cette approche directe (out re l’impossibilité de retirer le CEIO) est l’extrusion de tissus intraoculaires (le risque est diminué par ponction préalable pour diminuer la pression intraoculaire).
• L’approche indirecte par la pars plana :
Après péritomie limbique, une sclèrotomie adaptée à la taille du CEIO est pratiquée au niveau de la pars plana (entre 3,5 et 4,5 mm du l imbe). Pour diminuer la phase d’hypotonie post ablation, on peut pré placer une suture en U si le CE est très gros. Dans le lit de la sclèrotomie, la choroïde peut être cautérisée et incisée. Le quadrant sera choisi précautionneusement pour éviter une atteinte rétinienne ou cristallinienne lors du trajet de l’ extrusion. L’électroaimant est ensuite posé au niveau de la sclèrotomie puis activé. L’extrusion se fera alors directement ou après avoir agrandi au besoin. Le risque principal de cette méthode est l’atteinte cristallinienne et/ou rétinienne.
° Corps étranger non magnétique (on utilise la vitréctomie à trois voies par la pars plana):
La vitréctomie est effectuée de la partie antérieure vers la partie postérieure, puis le vitré entourant le CEIO est nettoyé pour pouvoir retirer ce d ernier sans provoquer de tractions sur la rétine. En cas de CE intrarétinien, choroïdien ou intrasclèral, il existe souvent une gangue fibreuse très dense entourant le CE nécessitant une dissection soignée. Le CEIO est saisi à l’aide d’une pince à CEIO dont il existe plusieurs modèles. La prise doit être de bonne qualité pour éviter de relâcher le CEIO.
On peut être amené à agrandir l’orifice de sclèrotomie pour retirer les gros CEIO. La vitréctomie est alors complétée en prenant soin de laisser le moins de vitré possible (vitréctomie avec indentation périphérique, systématique) et d’enlever la hyaloïde postérieure.
En cas de t rès gros CEIO, celui-ci sera enlevé par le limbe ou la cornée, en sacrifiant un cristallin clair si besoin.

La cataracte post-traumatique 

La prise en c harge chirurgicale des cataractes secondaires à un t raumatisme à globe ouvert se fait souvent dans un se cond temps après suture de la plaie, La chirurgie de la cataracte traumatique est souvent délicate. Les difficultés sont liées à la fragilité zonulaire, à l’absence de plan capsulozonulaire en cas de luxation, voire à la rupture capsulaire.
Le chirurgien a le choix des techniques (phacoaspiration, extraction extracapsulaire manuelle, phacophagie à la pars plana, etc.) et de la technique de correction de l’aphakie utilisée (l entille cornéenne, implant de chambre postérieure dans le sac ou le sulcus, implant à fixation sclérale). Il n’existe pas de consensus, mais la phacoaspiration doit être réservée à d es cas où la zonule est relativement conservée. Il ne nous paraît pas prudent d’envisager cette technique pour des zonulolyses s’étendant sur plus de 90°.
Pour le calcul de la puissance de l’implant à utiliser on s’aide de la biométrie de l’œil traumatisé.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1 .RAPPEL ANATOMIQUE DE L’ŒIL
1.1. Situation
1.2. Mensuration
1.3. Topographie
1.4. Constitution
1.4.1. Segment antérieur de l’œil
1.4.2. Segment postérieur de l’œil
1.4.3. Les annexes
1.4.4. La vascularisation
1.4. 5. L’innervation
1.4.6. Les voies optiques
2. ETIOPATHOGENIE
2.1. Circonstances
2.2. Agent traumatisant
2.3. Lieux de l’accident
2.4. Physiopathologie
3. CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES OCULAIRES
3.1. Principales classifications
3.1.1. Selon le mécanisme
3.1. 2. Selon le compartiment atteint (classification anatomique)
3.2. Classification des Traumatismes du globe
3.2.1. Bases
3.2.2. Glossaire du BETTS
3.2.3. Diagramme des traumatismes du globe (BETTS , ISOT)
3.2.4. Classification OTCG
3.4. En résumé
4. CONDUITE A TENIR DEVANT LES PLAIES OCULOPALPEBRALES
4.1. DIAGNOSTIC POSITIF
4.1.1. Interrogatoire
4.1.2. Examen ophtalmologique
4.1.3. Examens paracliniques
4.2. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
4.2.1. Aux urgences
4.2.1.1. Prise en charge initiale
4.2.1.2. Traitement chirurgical
4.2.2. Prise en charge des complications en différé
4.2.2.1. Prise en charge d’une plaie oculaire avec corps étranger intraoculaire
4.2.2.2. La cataracte post-traumatique
4.2.2.3. Les endophtalmies post-traumatiques
4.2.2.4. Autres complications
5. EVOLUTION ET PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODE
1.1. CADRE D’ETUDE
1.2. MATERIEL
1.3. METHODES
2.RESULTATS
2.1. Aspects épidémiologiques
2.1.2. Age48
2.1.3. Sexe
2.1.4. Origine géographique du patient
2.1.5. Répartition saisonnière
2.1.6. Répartition dans la semaine
2.1.7. L’œil atteint
2.1.8. Lieu
2.1.9. Circonstances et agents traumatisants
2.1.10. Délai de consultation
2.2. Aspects cliniques
2.2.1. Motifs De Consultation
2.2.2. Antécédents
2.2.3. Acuité visuelle initiale
2.2.4. Lésions tissulaires
2.2.5. Classification des plaies
2.2.6. Complications immédiates
2.3. Aspects thérapeutiques
2.3.1. Délai d’intervention
2.3.2. Durée d’hospitalisation
2.3.3. Traitement
2.4. Aspects évolutifs
2.4.1. Acuité visuelle finale
2.4.2. Examen final
TROISIEMME PARTIE : DISCUSSION
1. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE
1.1. Fréquences
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4 .Répartition saisonnière
1.5. L’œil atteint
1.6. Lieu
1.7. Circonstances et agents traumatisants
1.7.1. Circonstances
1.7.2. Agents
2. ANALYSE CLINIQUE
2.1. Acuité visuelle initiale82
2.2. Lésions tissulaires83
2.2.1. Type et zone de la plaie
2.2.1.1. Type
2.2.1.2. Zone
2.2.2 .Siege de la plaie
2.2.2.1. Plaie du globe oculaire
2.2.2.2. Plaie palpébrale
2.3. Lésions associées
2.4. Complications immédiates
3.ANALYSE THERAPEUTIQUE
3.1. Traitement
4. ANALYSE EVOLUTIVE
4.1 Complications tardives
4.2. Acuité finale
4.2.1 Facteurs influençant l’acuité visuelle finale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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