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L’anatomopathologie
Lésions pariétales :
Elles sont variable et dépend de l’agent causal. Elles se situent habituellement sur la paroi antéro latérale ou postérieure du thorax(5),mais peuvent atteindre la région cervicale et le diaphragme. Les plaies sont souvent linéaires ou plus ou moins contuses, mais profondes. Une fracture d’une ou deux cotes peut être associée ainsi qu’un emphysème sous-cutané.
Dans les plaies par balles, le trajet du projectile à partir des orifices d’entrée et de sortie doit être étudié. Sur le plan médico-légal, l’orifice d’entrée est plus petit que l’orifice de sortie. Les balles peuvent avoir un trajet rectiligne avec atteinte de plusieurs organes non contigus.
Lésions viscérales
Le pneumothorax : il est du à une lésion pulmonaire, bronchique ou trachéale ou à une balle pariétale faisant communiquer la cavité pleurale avec l’extérieure.
L’hémothorax : il peut faire suite à une plaie des vaisseaux inter costaux et mammaires internes. Les plaies du parenchyme pulmonaire ou des gros vaisseaux mediastinaux ou une plaie cardiaque entrainent un hémothorax compressif avec déplacement du médiastin et une perte de sang pouvant aller jusqu’à cinq litres.
Les plaies du diaphragme : elles sont fréquentes etsiègent le plus souvent sur la coupole gauche.
Ils existent souvent des lésions associées, notamment de l’estomac, de la rate, du colon transverse et du rein gauche
Prise en charge d’un traumatisme ouvert du thorax en préhospitalière
Rappel sur la prise en charge pré hospitalière
La prise en charge doit être organisée et débutéeèsd les lieux d’accident et continuée jusqu’ à l’hôpital. Elle est basée sur les gestes d e secourisme, ainsi, le secouriste évalue rapidement sans précipitation, afin d’agir efficacement et d’empêcher les gestes néfastes. En France, c’est le Samu-Smur qui s’occupe le ramas sage d’un blessé. Son objectif est de permettre au blessé d’arriver à l’hôpital dans les meilleures conditions. Cela impose la réanimation des détresses vitales, mais simultanément, d’éviter toute perte de temps qui pourrait retarder l’hémostase chirurgicale d’une plaie qui saigne. Puis, il oriente le blessé vers un centre spécialisé déjà averti depuis le terrain. Enfin, il faut se rappeler qu’aux États-Unis la majorité des décès surviennent en préhospitalier (6) avant toute tentative de réanimation.
À l’hôpital, plus de 80 % des hémo-pneumothorax ne nécessitent qu’un drainage simple, seul 5 % nécessitent une thoracotomie immédiate et15 % une thoracotomie dans les trois jours suivants (7,8). La réduction de la mortalité immédiate et le transport du patient réanimé efficacement sont les objectifs majeurs de la prise en charge pré hospitalière.
Elle est réalisée par une équipe mobile de réanimation genre SAMU (Service d’Aide Médical Urgent).
Etablir un Bilan lésionnel
Au terme de l’évaluation initiale des fonctions vitales, un premier bilan lésionnel doit être réalisé et va servir de base à l’orientation ospitalièreh. Il doit être systématisé et comprend :
-Examen de la plaie
C’est un élément fondamental de la prise en chargesur le terrain. Il faut déterminer les caractères suivants :
· Une lésion située en dessous de la septième cote intéresse l’abdomen.
· Une lésion para sternale est considéré comme une aiepl du cœur, jusqu’à preuve de contraire, et ce, quel que soit l’état clinique du malade. Figure 1 (9)
· L’aspect pénétrant de la plaie intéressant le planpariétal et les structures sous-jacentes ;
· La présence d’une hémorragie par l’orifice ou d’uneplaie soufflante témoignant d’une atteinte pleuro-pulmonaire importante avec une fuite aérienne évidente ou d’une éviscération pour une plaie abdominale. L’existence d’une contracture ou d’une défense à distance d’un orifice abdominaloriente vers une atteinte d’un organe intra péritonéal ;
· L’existence d’un orifice de sortie permettant de reconstituer le trajet supposé rectiligne du projectile. Il est donc systématiquement recherché. Il convient toutefois de se méfier de l’existence d’un trajet «aberrant » pouvant survenir lors d’un choc avec une surface osseuse par exemple
-Analyse du mécanisme lésionnel (accident à responsabilité civil, accident de la circulation, chute sur un objet pointu,..…)
-La recherche d’autres points d’appels traumatiques en fonction du site anatomique :
Thorax : recherche d’un emphysème sous cutané, des lésionspariétales, de fracture des côtes, d’épanchements pleuraux, d’une souffle cardio- vasculaire
Crane : plaie, scalp, fracture, embarrure, fuite LCR, fuite cerveau
Rachis : recherche d’un point douloureux, immobilisation par une minerve au moindre doute et systématique chez un sujet comateux
Abdominal : recherche d’une matité des flancs, d’une défense, xamen des fosses lombaires
Bassin : recherche d’une fracture,.…
Membres : recherche des foyers de fracture ouverte
Les recueils des données anamnestiques
Elles doivent être recueillies le plus tôt possible en essayant de reconstituer une histoire précise et complète.
Elles doivent être simples, rapides et reproductibles avec des conclusions claires.
Le recueil des antécédents médicaux et chirurgicauxet des traitements éventuels sont effectués dès que possible.
Elles doivent contenir l’histoire de l’accident, l’ état civil du patient : âge- sexe.…-et doivent être inscrites sur le fiche d’admission et transmises avec le patient dans un établissement.
Conditionnement du blessé
– Mise en place d’une voie ou deux voies veineuses avec des cathéters de gros calibre (14 ou 16 Gauge)
– Prélèvement d’un échantillon de sang pour un éventuel groupage et bon de sang
– Immobilisation en matelas coquille
– Couverture isolante pour prévenir l’hypothermie
– Pansement compressif en cas d’hémorragies extériorisées
– Désinfection des plaies et mise en place des pansements protecteurs
– Intubation orotrachéale, en fonction d’indication : il s’agit d’une intubation à risque (estomac plein, fracture potentielle du rachis cervical associée)
– Mise en route d’un Analgésie, Anxiolytique et neuro-sédation s’il n’y a pas de contre indication
Prise en charge spécifique des détresses vitales secondaires à une plaie pénétrante du thorax
La prise en charge pré hospitalière débute par un xamen rapide du blessé. Cet examen a pour objectif essentiel de détecter une détressevitale patente ou potentielle nécessitant une réaction thérapeutique immédiate. En revanche,dans le contexte pré hospitalier, il est illusoire de chercher à établir un diagnostic lésionnel précis qui ne peut être obtenu qu’à l’hôpital par des examens complémentaires, voire en préopératoire. Il faut donc se contenter d’une évaluation du risque évolutif et dela mise en évidence des lésions aux conséquences vitales immédiates mais accessibles àun geste pré hospitalier.
Devant une détresse respiratoire.
Diagnostic :
Le diagnostic est facile devant :
· Une cyanose ou teint grisâtre lors d’une obstructio n des voies aériennes créant un syndrome d’asphyxie aigue.
· Asymétrie thoracique avec un gonflement d’un hémi horaxt qui ne ventile pas lors d’un Pneumothorax sous tension. Parfois on trouve un tympanisme, et ou un emphysème sous cutané. Ce diagnostic est souvent évident, mais l’examen thoracique peut être gêné par des lésions associées, créantexemplepa une matité d’un hémothorax à la suite d’une atteinte parenchymateuse ou d’un hémothorax.
En dehors des cas où le pneumothorax suffocant est évident, le diagnostic clinique d’épanchement pleural traumatique est difficile. Chen et al. (10) observent ainsi que l’auscultation du thorax aux urgences après un traumatisme pénétrant ne retrouve pas de signes auscultatoires chez 30 des 70 patients qui ont un épanchement. À l’inverse, tous ceux (sauf un) qui ont des signes auscultatoires présentent effectivement un hémo – ou un pneumothorax. La performance de l’examen clinique est meilleure en cas de plaie par arme blanche que de plaie par arme à feu. On recher che aussi une anomalie de la mécanique ventilatoire par délabrement pariétal étendu ou une atteinte parenchymateuse par contusion pulmonaire.
C.A.T :
Désobstruction des V.A.S : retrait de corps étranger, subluxation du maxillaire inférieur S’il n’y a pas un état de choc, le patient en ventilation spontanée est en position demi-assise avec une oxygénation au masque faciale à fort débit.
Ponction à l’aiguille devant un pneumothorax sous t ension. Cela permet d’attendre un drainage thoracique dans de bonnes conditions.
Le drainage immédiat est indiqué si épanchement pleural mal toléré.
Schmidt et al. (11) constatent que le drainage thoracique pré hospitalier, effectué par des médecins dans une structure comparable à un Smur, est simple à réaliser et sans danger. L’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique ont des indications larges si la détresse respiratoire n’est pas traitée par les thérapeutiques précédentes. Chez un sujet conscient, l’intubation sera facilitée par une sédation. La technique couramment utilisée est celle recommandée par la Sfar (12). Cette intubation à séquence rapide pour estomac plein associe l’étomidate et la succinylcholine ets’accompagne d’une pression adaptée du cricoïde et d’une stabilisation en ligne du rachis cervical, si nécessaire
Lorsque le patient est stabilisé sur le plan ventilatoire, le monitorage pendant le transport fait appel à l’oxymétrie pulsée qui fournit des renseignements précieux, mais son usage est limité par l’existence d’une vasoconstriction périphérique (froid, état de choc, anémie profonde). Si la victime est intubée,la capnométrie permet l’adaptation de la ventilation et un dépistage précoce de complications, notamment d’une embolie gazeuse.
Devant une détresse circulatoire :
Diagnostic :
· L’évaluation de la fonction circulatoire repose sur des éléments simples : prise de la tension artérielle, du pouls, la recherche d’une pâleur et des marbrures. En cas de détresse hémodynamique qui est le plus souvent une hypo volémie et une perte d’hémoglobine, en sachant que la priorité essentielle dans ces conditions est de maintenir la volémie par l’utilisation de remplissage avec un bon abord veineux et choix d’un cathéter de gros calibre (14 ou 16gauge.)
Toute hypotension artérielle doit faire chercher très rapidement un choc hémorragique.
En dehors des troubles respiratoires, une hypotension artérielle peut avoir comme cause :
· Tamponnade : hyperpression veineuse, turgescence des veines jugulaires, assourdissement des bruits du cœur. L’existence d’u ne plaie dans l’aire cardiaque fait pencher vers ce diagnostic. L’agitation et l’angoise de mort imminente bien que non spécifique sont souvent décrites à la phase initiale de la prise en charge (9). L’apparition sur l’électrocardiogramme de troubles de la conduction intra ventriculaire évoque dans ce contexte une plaie du cœur ;
· L’hypovolémie aiguë : elle peut être particulièrement dramatique, responsable d’une spoliation sanguine brutale et importante. La possibilité d’apparition d’une bradycardie paradoxale liée à une hypo volémie profonde ne doit pas être oubliée. Cette hémorragie peut être secondaire à une plaie des gros vaisseaux du cœur avec ouverture du péricarde ou à une atteinte pleuro-pulmonaire. Mais il peut s’agir aussi d’une atteinte abdominale d’un viscère plein ou d’un gros vaisseaudont le diagnostic influe sur la stratégie chirurgicale à l’hôpital.
C.A.T :
C’est actuellement la thérapeutique la plus discutée, certains chirurgiens d’Amérique du Nord considèrent que le remplissage vasculaire pour maintenir la pression artérielle est un geste qui fait perdre du temps et qui est dangereux. Cette opinion repose avant tout sur l’hypothèse que l’augmentation de pression artérielle fait saigner la lésion et que l’hémodilution liée au remplissage aggrave ce phénomène(10,11). Ce raisonnement, bien qu’apparemment simple, est à l’origine de nombreux travaux expérimentaux qui sont éloignés des circonstances cliniques. Une seul étude clinique compare des patients hypotendus recevant un remplissage vasculaire préopératoire et ceux n’en recevant pas.
Une diminution de la mortalité a été observée enabsencel’ de remplissage vasculaire. Ce résultat surprenant s’explique par le fait que esl blessés étudiés ne sont pas tous hypovolémiques et, de plus, il existe d’importantes faiblesses méthodologiques (en particulier statistiques) dans cette étude (12,13).
Le débat, loin d’être clos amène à réfléchir sur lemodalités du remplissage vasculaire et ses objectifs(14). Le remplissage vasculaire ne doit en aucun cas retarder l’hémostase
Chirurgicale si elle est nécessaire. Cette éventualité n’est pas la plus fréquente, il ne faut pas oublier que pour de très nombreux patients le traitement d’une plaie du thorax se limite à un drainage thoracique.
La voie d’abord est un cathéter court, de gros calibre, mis en place dans une veine périphérique (pli du coude, jugulaire externe). À défaut la voie fémorale est utilisée. Une voie centrale, jugulaire ou sous-clavière, risque de faire perdre du temps et expose à des complications catastrophiques dans ce context e.
Une tentative de ponction sous-clavière dans l’hémi thorax non traumatisé du patient est formellement interdite. .
Un échantillon de sang est prélevé au plus vite pour le groupage sanguin.
Le choix du soluté de remplissage initial, en Europe, est basé sur les colloïdes : gélatines fluides modifiés et hydroxyethylamidon (HEA). Leur pouvoir de remplissage est adapté à l’usage préhospitalier, mais le volumed’HEA maximum à perfuser est limité. Les solutés salés hypertoniques ainsi queesl solutions d’hémoglobine, qui ont le pouvoir de transporter l’oxygène, ont été proposésmais l’expérience dans ce domaine est limitée.
La transfusion pré hospitalière, difficilement réalisable en France, est recommandée par les Israéliens en cas de conflit lorsque le transport est prolongé(15).
L’objectif du remplissage vasculaire doit être adapté aux lésions du blessé et aux circonstances. Il est logique de réanimer, dans tous les cas, un blessé dont le transport va être prolongé. En revanche, en milieu urbain, àproximité de l’hôpital, l’objectif de la réanimation peut être discuté. Ainsi, si la victimeest atteinte simultanément d’une lésion crânienne, le maintien d’une pression de perfusion cérébrale efficace impose un remplissage vasculaire pour obtenir une pression artérielle suffisante. Dans ce cas toute hypotension peut avoir un effet néfaste dramatique. Une pression artérielle systolique (PAS) de 120 mm Hg est alors l’objectif thérapeutique. Une lésion abdomino-thoracique isolée chez un sujet jeune, sans pathologie cardiaque sous-jacente, peut faire les frais d’un certain degré d’hypotension (PAS de l’ordre de80 mm Hg). Cliniquement, cette pression artérielle (PA) suffit à maintenir le blessé conscient et ne risque pas d’acutiser le saignement de la lésion thoracique. Le remplissage vasculaire est aussi le meilleur moyen de dépister un saignement actif important nécessitant une hémostase d’urgence.
L’absence de stabilisation ou l’effondrement de la PA après 1 500 ml de colloïdes témoigne de la rapidité et de l’importance de la spoliation sanguine en cours. Ainsi, Renz et al. (16) observent que cette réponse au remplissage, réalisé aux États-Unis à l’arrivée à l’hôpital, a une valeur d’orientation mportantei. Les blessés qui, avant remplissage, ont une PAS de 100 mm Hg peuvent bénéficier d’examens complémentaires approfondis, à l’inverse ceux dont la PAS est inférieure à 60 mm Hg requièrent une thoracotomie d’urgence. La stratégiepour ceux qui ont une PAS comprise entre 60 et 100 mm Hg dépend de la réponseau remplissage vasculaire, 50 % se stabilisent sous traitement et ne nécessitent pas de chirurgie.
Nous avons vu que le drainage d’un hémothorax n’était pas entrepris de première intention à la phase pré hospitalière. Dans le cas où le transport est prolongé, il peut s’avérer nécessaire. La surveillance du drainage est un élément d’évaluation du saignement et de l’urgence chirurgicale. L’attitudeclassique, qui consiste à clamper le drain s’il ramène beaucoup de sang, est aujourd’hui contestée(17). Dans les cas d’évacuation prolongée, en cas de catastrophe ou deconflit, le drainage thoracique peut nécessiter la mise en place d’un dispositif d’autotransfusion rudimentaire(18).
La surveillance du remplissage, de l’hémodynamique repose sur des paramètres cliniques. L’hémodilution, objectivée par un microhématocrite ou un dosage de l’hémoglobine témoigne d’un remplissage important aism aussi de la gravité des lésions hémorragiques(19).
Le patient moribond ou en arrêt circulatoire pose un problème très difficile. Cette éventualité n’est pas rare en cas de lésions médiastinales ou des gros vaisseaux et elle s’accompagne d’une très lourde mortalité pré hospitalière, dépassant 90 %. C’est pour éviter sa survenue qu’aux États-Unis toute tentative de réanimation est sacrifiée à la vitesse du transport(19).
Cependant, à l’arrivée à l’hôpital où le patient peut bénéficier d’une thoracotomie de sauvetage en salle d’urgence, la survie reste étroitement liée à la présence de signes vitaux. Rhee et al. (20) regroupant les résultats de 25 études sur Emergency department thoracotomy observent ainsi que la survie est de 16,8 % pour les plaies par arme blanche et de 4,3 % pour les plaies par arme à feu. En cas d’atteinte cardiaque isolée le pronostic est relativement bon (19,4 %), mais en l’absence de signes vitaux à l’arrivée, la survie est de 2,6 % contre 11,5 % chez les patients présentant une activité cardiocirculatoire.
Une autotransfusion est utilisée en cas d’hémothorax massif :
– un drain thoracique connecté à une poche plastique stérile à travers un filtre (120µ), lorsque la poche est remplie de 750cc, le s ang est auto transfusé à travers un deuxième filtre (50µ) par la veine fémorale, efficacité 70%
La détresse neurologique
Diagnostic :
L’examen neurologique initiale doit être simple, consigné par écrit, concis, répété dans le temps jusqu’à l’arrivée à l’hôpital.
– Etat de conscience : apprécié par échelle de Glasgow
– Examen des pupilles : noter la taille, la symétrieet la réactivité
– Rechercher les signes de focalisation en cas de présence des lésions associées : déficit moteur des membres : facile si sujet conscient
– La détresse neurologique est principalement la conséquence de troubles de la conscience liée soit à des lésions associées (traumatisme crânien), soit à l’hypoxie ou à l’hypo perfusion cérébrale. Cette détresse constitue alors un signe de gravité de l’atteinte respiratoire ou circulatoire. Cependant, il ne faut pas oublier de rechercher systématiquement une lésion médullaire dorsale (même sans atteinte directe lors de lésions par arme à feu) avec un syndrome sous-lésionnel qui peut participer à la défaillance circulatoire ou respiratoire. Une telle atteinte médullaire peut modifier la prise en charge de la victime et l’orientation vers un centre chirurgical spécialisé du patient.
C.A.T :
Comme pour tout blessé grave, ce blessé nécessiteneu protection contre l’hypothermie, une immobilisation pendant le transport.
La sédation en pré hospitalière
L’analgésie et la sédation sont indispensables mais doivent rester prudentes sur un patient en ventilation spontanée. L’anesthésie générale peut être nécessaire pour intuber et ventiler artificiellement, dans de bonnes conditions, un blessé grave initialement agité.
L’objectif : c’est d’assurer l’analgésie, la pérennité d’une intubation supportée, et de limiter l’agitation, l’hypertonie et les manifestat ions végétatives.
En l’absence d’une hypo volémie, la sédation pré-hospitalière est souvent fondée sur l’administration d’une benzodiazépine.
Antibiothérapie en pré hospitalier
Une antibiothérapie probabiliste peut être prescrite, elle n’est pas indispensable à ce stade. Elle est dirigée contre les germes extrahospitaliers et fait appel en injection unique à un antibiotique simple (type céphalosporine de première génération) (21).
Prise en charge hospitalière
La réévaluation doit être systématique et consisteàune vérification de l’ensemble des matériels de réanimation mise en place lors de la hasep pré-hospitalière
– Vérification des voies veineuses périphériques
– Vérification d’une sonde d’intubation
– Vérification d’un drainage thoracique si déjà posé
L’existence ou non d’une détresse vitale conditionne la hiérarchisation des actes. Comme dans la phase pré hospitalière, c’est l’état hémodynamique qui est la clé de la prise en charge.
– Surveiller l’efficacité des gestes initiaux
– Dépister l’aggravation des lésions initiales
– Découvrir des lésions méconnues pendant l’examen intial
PPT avec état hémodynamique stable
– Remplissage vasculaire : deux voies veineuses périphériques avec des cathéters de gros calibre (14 Gauges ou 16 Gauges) avec des cristalloïdes : SSI 9% ou RL.
Analgésies :
· Pro-paracétamol type PERFALGAN 1g : IVDL à passer en 15mn
· Titration de la morphine (22):
1- Diluer 1amp de 1ml (10mg) avec 9ml de salé sotonique pour obtenir1ml=1mg
2- Injecter 0,1mg/kg en 5minutes, puis 0,02mg/kg toutes les 10minutes jusqu’à soulagement du malade (noter la d ose totale)
Si sujet en état de choc, ou insuffisant respiratoire, ou déjà traité par des sédatifs : 0,015mg/kg toutes les 3mn jusqu’à soulagement du ma lade (noter la dose totale)
3- Réinjections : la durée d’action de la dose totale est surveillée : on n’attend pas la reprise franche de la douleur, mais la diminution du soulagement ; on note le délaie écoulé, ce sera la périodicité ultérieure de réinjection systématique. La dose de réinjection est la moitié de la dose totale.Si la période de réinjection a été ratée : injecter la moitié de la dose totale initiale, puis, toutes les 3mn, 0,015mg/kg jusqu’à soulagement.
· Sédation en cas d’agitation lors d’une existence des lésions associées
· Analgésie locale pour drainage pleural : On réalised’abord un bouton intra dermique, en face de la côte inferieure de l’ espace costal choisi. On infiltre le tissu sous cutané (2mL), et on vient buter sur la côte ; 2mL sont injectés à son contact ; on « marche » avec l’aiguille sur la cote pour en repérer le bord supérieur ; on progresse dans le plan musculaire en infiltrant 2mL de cm en cm ; l’aiguille perfore alors la plèvre : le reflux d’air ou/et de liquide atteste de l’épanchement à drainer. On retire lentement l’aiguille, tout en poussant le reste de la lidocaïne au travers des différents plans pariétaux. On peut inciser la peau aussitôt.
Ventilation :
L’objectif, c’est de corriger l’hypoxie.
Oxygénothérapie : elle peut se faire, soit :
– avec des lunettes : confortables, ne permettent pas des FiO2 élevés du fait de la ventilation par la bouche. Elles assèchent les fosses nasales. Elle est réservée aux situations cliniques stables nécessitant un petit débit d’oxygène.
– ou avec une sonde nasale : FiO2 plus élevés l’extrémité de la sonde est bien positionnée au dessus de la glotte. Elle doit êtreintroduite dans une narine et enfoncée jusqu’à ce que le malade tousse ; elle est alors re tirée de 2cm de façon que l’extrémité distale.
– ou aux masques : FiO2 plus élevés, humidificationbonne. On distingue les masques à venturi permettant des FiO2 :40-60% et les masques à hautes concentrations avec un ballon réservoir permettant un FiO2>60% voire égaleà 1.
IOT (intubation oro trachéale) si nécessaire
Demande de quelques examens complémentaires:
· les imageries : elles dépendent du degré des urgences ; parfois, l’état initial du patient autorise la pratique d’examen radiologique qui pourra dépister des lésions graves de révélations secondaires.
– La radiographie du thorax peut révéler des lésionspariétales pleuro-pulmonaire ou mediastinales (élargissement avec hémo ou pneumo médiastin) des lésions diaphragmatiques, la présence d’un projectile intra-thoracique ou d’un pneumopéritoine.
– L’A.S.P. (radiographie de l’abdomen sans préparation), recherche une opacité homogène et diffuse qui témoigne un hémopéritoine une augmentation de l’opacité sur l’aire de projection de la rate témoigne une lésionde la rate.
– L’échographie thoracique : recherche un hémothoraxou un hémopéricarde. Elle est intéressante pour une localisation des projectiles, et peut trouver aussi les lésions abdominales si un peu étendues.
– Les examens endoscopiques, qui sont à la fois diagn ostiques et thérapeutiques(23,24), mais ils sont réservés auxatientsp stables.
Drainage thoracique :
Drainage vers l’extérieur d’un épanchement de la cavité pleurale.
Quatre exigences doivent être impérativement respectées : asepsie, irréversibilité, perméabilité, efficacité. Une technique de pose rigoureuse, un matériel adapté et une surveillance précise permettent de répondre à ces objectifs(49).
Ses indications sont : le pneumothorax compressif, le pneumothorax au cours d’un cathétérisme de la veine sous Clavière, le pneumothorax au cours de la ventilation mécanique, les épanchements liquidiens.
Ses contre-indications : les troubles de l’hémostase et les épanchements peu importants sans trouble hémodynamique.
Il se fait sur un patient en position de demi-assise.
On utilise un drain de Monod, de Joly ou un autre modèle de drain thoracique.
On l’introduit à la face antérieure du thorax au niveau du 5è EIC, sur la ligne axillaire antérieure puis orienter le drain : soit vers le bas si hémothorax, soit vers le haut si pneumothorax. Le calibre du drain est choisi selon le type d’épanchement à drainer, l’EIC, mais le règle est une vidange rapide et complète de la plèvre afin de faciliter le retour du poumon à la paroi donc ralenti le saignem ent et restaure l’hématose, et aussi de prévenir les empyèmes et fibrose pleurale.
La pose d’un drain nécessite une asepsie rigoureuse : lavage chirurgicale des mains, port de callot, gants, et de masque. Après désinfection soigneuse de la peau et pose de champs stériles ;
– on injecte 5 à 10ml de lidocaine, tout en repérant le bord supérieur de la cote inférieure. On franchit ainsi l’EIC.
– Incision de la peau avec un bistouri de 0,5 à 1ml le long parallèle au rebord costal supérieur de la cote inférieure.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-RAPPELS
1-Définitions
2-La physiologie
3-Mécanisme lésionnel – ethiopathogène
4-L’anatomopathologie
5-Prise en charge d’un traumatisme ouvert du thorax en pré hospitalière
6-Prise en charge hospitalière
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
II-MATERIELS ET METHODES
1-Matériels d’études
2-Recrutement
3-Sélection des patients
4-Paramètres étudiés
III-RESULTATS
1-Recrutement
2-Le terrain
3-L’ethiopathogénie
4-Prise en charge
5-examens complémentaires
6-Evolution et/ou Complication
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
IV-COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1-Sélection des dossiers
2-Terrain et etiopathogénie
3-Symptomatologie
4-Lésions associées
5-Prise en charge
6-examens complémentaires
7-Evolution et/ou Complication
CONCLUSION
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