Prise en charge d’un patient atteint de détérioration cognitive

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Les Facteurs de risque

Si les scientifiques n’ont pas encore déterminé de manière exacte la cause de la démence chez la personne âgée, les études épidémiologiques menées dans le monde ont permis de mieux élucider ses différents facteurs de risque.
En effet, de nombreux travaux ont mis en exergue le rôle de l’âge, de l’hérédité, des variables sociodémographiques, de la morbidité, du mode de vie ainsi que du réseau social dans la survenue de la démence (Dartigues et al., 2002). C’est une maladie multifactorielle où s’imbriquent des facteurs génétiques et environnementaux.
Hall et al. ont examiné la relation entre le cholestérol, triglycérides, le génotype APOE £4 et le risque de survenue de la maladie d’Alzheimer sur 1075 Yorubas âgés de 70ans et plus, habitant à Ibadan, Nigeria. Les résultats ont montré qu’un taux élevé de cholestérol total et LDL était associé à la survenue de la maladie d’Alzheimer chez les personnes qui n’étaient pas porteuses de l’allèle APOE £4. Cependant, il n’existait aucune relation entre le cholestérol et la maladie d’Alzheimer si l’allèle APOE £4 était positif.
Au centre du Nigeria, les principaux facteurs de risque indépendamment associé à la survenue de la démence étaient le sexe féminin, l’index de masse corporelle inférieur ou égal à 18,5 kg/m2 et l’âge. Cependant l’usage d’anti-inflammatoire non-stéroïdien avait plutôt un effet protecteur.
Au bénin, Guerchet et al. ont retrouvé comme facteurs de risque de démence l’âge avancé, l’existence de troubles dépressifs au moment de l’étude, l’absence de l’allèle £2.
Au Sénégal, les principaux facteurs de risques observés étaient l’âge, le faible réseau social, l’existence d’accidents vasculaires cérébraux, l’épilepsie et l’histoire familiale de démence.
Malgré la diversité de ces facteurs associés au risque de démence, celle-ci est sous-diagnostiquée dans le monde (Boustani et al., 2005). Pourtant, l’évaluation neuropsychologique avec des instruments adaptés peut permettre le dépistage de cette affection (Folstein, 1975)

Prise en charge d’un patient atteint de détérioration cognitive

La prise en charge d’un patient présentant une détérioration cognitive, nécessite une approche multidimensionnelle et se fait le plus souvent au niveau d’une Clinique de Mémoire.
Elle requiert essentiellement de médecins, de neuropsychologues, d’infirmières et infirmiers, de travailleurs sociaux mais aussi des aidants. Elle fait appel à une évaluation clinique neuropsychologique et des explorations paracliniques avant le recours au traitement médical et psychosocial.

Evaluation clinique

La démence est une affection dont le diagnostic repose sur une base clinique d’où la nécessité d’un interrogatoire et d’un examen physique complet. L’interrogatoire précisera le début des symptômes, leur évolution, l’existence d’antécédents médicaux et chirurgicaux (notion d’intervention chirurgicale avec anesthésie générale), la notion d’histoire familiale de démence, les médications antérieures et actuelles, le mode de vie de la personne en particulier la notion d’usage d’alcool ou de tabac, le réseau social. Il permettra en plus d’évaluer les capacités fonctionnelles de la personne avec des échelles bien définies (Katz, 1994 ; Lawton et al., 1966).
L’interrogatoire de la famille sera d’un grand apport pour comparer les aptitudes cognitives du patient par rapport à celles antérieures et précisera l’ampleur des troubles cognitifs et de l’atteinte des capacités fonctionnelles. Dans la majorité des cas, on retrouve une plainte amnésique confirmée par la famille du patient. L’examen physique, complet, évaluera d’abord l’état général, puis les différents appareils et systèmes : neurologique surtout à la recherche de signes focaux, cardiovasculaire, pulmonaire, thyroïdien, digestif, urogénital, endocrinien, ostéo-articulaire, spléno-ganglionnaire (Chertkow et al., 2001 ; Lechowski et al., 2004).

Les tests neuropsychologiques sont inadaptés en Afrique

Importance de l’évaluation neuropsychologique

L’évaluation neuropsychologique est importante en milieu clinique, car elle permet de faire un dépistage de la démence dans la population mais aussi chez les patients qui se présentent avec des plaintes de troubles de la mémoire (Borson et al., 2006 ; Giaquinto et al., 2006). Elle permet également de poser un diagnostic décisionnel au niveau thérapeutique, social et médico-légal (Muriel et Lezak, 1987).
Elle fait appel à des instruments dont les plus utilisés sont l’ »Abbreviated Mental Test » (Hodkinson, 1972), le « Short Portable Mental Status Questionnaire » (Pfeiffer, 1975) et le « Mini Mental State Examination » (Folstein, 1975). Ces instruments explorent des domaines cognitifs dont l’atteinte est souvent rencontrée lors du processus démentiel, ces domaines faisant référence essentiellement à la mémoire, à l’orientation, à l’attention, aux fonctions exécutives/praxie et au langage.
L’atteinte de la mémoire dans le cadre du vieillissement a fait l’objet de plusieurs recherches dans le monde. Pour certains auteurs, la perte de mémoire représente l’une des plaintes cognitives les plus communes à la personne âgée avec une prévalence variant entre 20 et 56% (St John, 2003). Une étude a été réalisée auprès d’une population de 212 personnes âgées de 60 ans et plus habitant à New York et suivies dans le cadre du projet Washington Heights Inwood Aging Project. Ces patients ont été évalués annuellement sur le plan médical et neuropsychologique avec un test évaluant la perte de mémoire subjective. La performance au test neuropsychologique déclinait progressivement selon l’âge et avec le temps chez ces personnes quelque soit le profil cognitif (Scott et al., 1999). Même si elle est présente lors du vieillissement normal de la personne (Petersen et al., 1992), elle est souvent un symptôme prédictif de survenue de démence dans la population de personnes âgées (Lévy et al., 2002). Son atteinte dans la démence a fait l’objet de plusieurs études dans le monde. Ainsi, Pai et Jacobs (2004) ont réalisé une étude sur les troubles de l’orientation dans la maladie d’Alzheimer dans une population de 112 personnes âgées admises dans un centre hospitalier à Taiwan, Chine. Soixante et un d’entre elles ont présenté des troubles de l’orientation spatiale alors que 20 avaient recours à un accompagnement pour mener leurs activités de la vie quotidienne. Pour 28 d’entre elles, ce symptôme faisait partie des troubles cognitifs récents. Ce résultat vient confirmer la fréquence des troubles de l’orientation dans la démence (Henderson et al., 1990; Liu et al., 1991) auprès de patients déments. La gravité de cette atteinte pourrait provenir du fait que le patient atteint de démence pourrait se perdre ou bien errer dans la rue (Rolland et al., 2003).

Variabilité de la performance au test Neuropsychologique en fonction de l’age et de l’instruction

De nombreux tests neuropsychologiques ont été proposés pour mesurer les fonctions cognitives chez les personnes âgées. Ces tests ont été élaborés dans les pays développés en particulier en Amérique du Nord, en Europe, où le niveau d’instruction des personnes auxquelles ils sont destinés est élevé, supérieur à 8 ans. En dehors de l’instruction, d’autres facteurs sociodémographiques semblent influer sur la performance et l’interprétation des résultats aux tests.
Le ‘Mini Mental State Examination (MMSE)’ est un test fiable et valide avec une bonne sensibilité et spécificité (Folstein et al. 1975). Actuellement, il est le test le plus utilisé dans le monde. En plus, il a fait l’objet de validation dans plusieurs études au niveau hospitalier et populationnel dans le monde, chez des personnes atteintes de troubles cognitifs ou supposées normales. Cependant, des études ont montré que de nombreux facteurs non cognitifs pouvaient affecter sa validité (Tombaugh et McIntyre, 1992).
Déjà en 1982, Anthony et al. (1982), lors d’une étude hospitalière, ont montré la limite du MMSE. En effet, ils ont trouvé une spécificité de 63,3% chez ceux qui avaient moins de 9 années d’instruction et de 100% pour ceux ayant 9 années et plus. Elle était de 65,2% et 92% pour les personnes âgées de plus de 60 ans et moins de 60 ans respectivement. Le pourcentage de faux positif de 39,4% a été observé dans cette population de patients en particulier chez les femmes, les noirs et les personnes plus âgées ayant un nombre d’années d’instruction inférieur à 9 ans. L’analyse des items a montré une différence statistiquement significative entre les deux groupes éducationnels surtout pour des items en rapport avec l’orientation, l’attention, le rappel et la copie du polygone.
Magaziner et al. (1987), menant une étude auprès d’une population de femmes blanches âgées de 65 ans et plus, ont montré que l’interaction entre l’âge et le niveau d’instruction avait un rôle significatif sur le score obtenu au « MMSE ».
Ainsi, le score moyen obtenu était variable chez cette population : 28,3 (65-74 ans avec 9 ans et plus de scolarité), 27,3 (75 ans et plus avec 9 ans et plus de scolarité), 26,7 (65-74 ans avec 8 ans ou moins de scolarité), 25,0 (75 ans et plus avec 8 ans ou moins de scolarité). Ils conclurent du rôle de l’âge et l’instruction dans l’identification d’items prédictifs du score du MMSE.
Brayne et Calloway (1990) en Grande Bretagne ont montré que l’âge, l’instruction et la classe sociale avaient un effet sur le score obtenu au « MMSE » lors d’une étude réalisée auprès de femmes âgées du Cambridgeshire. L’instruction seule comptait pour 10% de la variance du MMSE.
Uhlman et Larson (1991), appariant pour l’âge et le sexe deux types de populations âgées de 65 ans et plus, ont aussi montré que l’instruction était significativement associée au score obtenu au MMSE et qu’elle était surtout fortement corrélée avec des items en rapport avec l’attention/calcul, le rappel différé.
En Finlande, Ylikoski et al. (1992), lors d’une étude auprès d’une population de personnes âgées non démentes, ont montré que l’âge et l’instruction avaient un effet sur la validité du MMSE. Ces effets étaient beaucoup plus marqués pour l’orientation, le rappel, le langage et la copie du pentagone concernant l’âge alors que pour l’instruction il s’agissait surtout de la série des 7 et de la copie du polygone.
Tangalos et al. (1996), ont aussi montré le rôle de l’âge et de l’instruction sur la validité du MMSE auprès d’une population de patients de la Mayo Clinic alors que pour Black et al. (1992), les facteurs qui ont le plus d’influence sur le score obtenu au MMSE sont l’âge avancé, l’analphabétisme, le fait d’être encore marié, la dépression, l’existence d’accidents vasculaires cérébraux dans les antécédents médicaux.

Cadre de l’étude : Le Centre Médico-social et Universitaire de l’IPRES (www.ipres.sn, 2000)

Historique

Depuis la promulgation de la loi 75-50 du 03 avril 1975, relative aux institutions de prévoyance maladie, le retraité de l’I.P.R.E.S. se trouvait du coup sans couverture médicale alors que celle-ci lui était concédée pendant sa période d’activité. Dans le même temps, son homologue de la direction des pensions et rentes qui gère la retraite des travailleurs étatiques continuait de bénéficier des mêmes prestations médico-sanitaires au même titre que le fonctionnaire en activité et dans les mêmes conditions que celles-ci. C’est précisément pour combler une telle lacune que le conseil d’administration de l’I.P.R.E.S décidait en 1979 de prendre en charge au moins à hauteur de 80% les frais d’hospitalisations des locataires en mêmes temps qu’ils assurait gratuitement à partir de 1981 les soins externes dans sa propre formation sanitaire, le Centre Médico-social de l’institution spécialisé dans les soins de gériatrie. Cette importante décision procédait du souci constant du conseil d’éloigner du spectre de l’invalidité et de la morbidité les personnes âgées. Deux ans plus tard, pour éviter les longs déplacements des retraités résidant dans les régions, on a procédé à l’implantation d’unités d’infirmerie dans les localités où l’I.P.R.E.S. possédait une agence régionale.
Il convient de noter que les statistiques élaborées à la veille de l’ouverture du centre médico-social faisaient apparaître un nombre de bénéficiaires potentiels d’environ 25060 retraités au 31 décembre 1981. Aujourd’hui, ce nombre est de 90966 pensionnaires de retraite.

Echantillonnage

Le devis de recherche que nous avons adopté était double :
– d’abord une étude transversale chez un bassin de population choisi de manière non probabiliste. Ainsi, tout patient éligible pour participer à cette étude a été évalué sur le plan cognitif avec des tests neuropsychologiques, de ses capacités fonctionnelles avec une échelle simple et adaptée. Des antécédents médicochirurgicaux, facteurs de risques de démence, ont été recherchés ;
– puis une étude cas témoins où les personnes âgées suspectes d’être atteintes de démence, ont été appariées selon le sexe à un nombre équivalent de personnes jugées normales cognitivement. Ainsi, si le cas était de sexe masculin, le témoin était de sexe féminin et vice versa. Nous avons apparié pour pouvoir inclure un nombre égal d’hommes et de femmes dans notre échantillon. En effet, pour certains auteurs, la démence est beaucoup plus importante chez la femme que chez l’homme (Launer et al., 1999). Durant cette phase, toutes les personnes âgées sélectionnées ont été examinées cliniquement en aveugle des tests neuropsychologiques déjà effectués lors de la première phase en utilisant un guide d’examen clinique.

Calcul de la taille de l’échantillon

Pour estimer la taille de l’échantillon, nous nous sommes basé sur les suppositions suivantes :
(1)- nous avons présumé que la prévalence de la détérioration cognitive dans une population de patients âgés de 55 ans et plus qui consultent dans un service de gériatrie était en moyenne de 15% ;
(2)- le Test du Sénégal aura une sensibilité et une spécificité de 90%, pour être équivalent aux tests de dépistage disponibles pour les populations avec un niveau d’instruction équivalent à l’éducation secondaire ;
(3)- la sensibilité et la spécificité du Test du Sénégal ont été estimées avec une précision de ± 6% et un intervalle de confiance de 95%.
En utilisant la formule habituelle de calcul de la taille de l’échantillon, le nombre de personnes présentant une détérioration cognitive pour la phase 2 sera de : N= (1,96/δ) 2 * (p*(1-p)) = (1,96/0,06) 2 * 0,90*0,10 = 96 personnes, nombre nécessaire pour estimer la sensibilité et la spécificité respectivement. Ainsi, pour avoir les 96 cas de personnes âgées avec une détérioration cognitive, la population de base devrait avoir une taille d’au moins égale à 96/0,15= 640.
En tenant compte de l’expérience d’une étude semblable de validation d’un test de dépistage en Espagne (García de Yebenes et al., 2003), nous avons estimé le taux d’exclusion de personnes âgées à 20% parmi la population à l’étude. Par conséquent, la taille effective pour avoir 96 cas de personnes âgées avec des troubles cognitifs probables a été évaluée à : 640/0.80 = 800 patients. Pour compenser les pertes entre la phase 1 et la phase 2 et le refus de participer, nous avons majoré de 10% la taille de l’échantillon ce qui nous a donné un nombre de 880 personnes âgées à recruter pour la phase1.

Collecte des données

Instruments de collecte des données

Dans le cadre de cette recherche, deux instruments ont été utilisés pour la validation du Test du Sénégal : le questionnaire “Vieillir au Sénégal” et “le guide d’examen clinique”.

Le Questionnaire “Vieillir au Sénégal”

Il s’agit d’un questionnaire qui comporte différentes parties en rapport avec les caractéristiques sociodémographiques de la personne âgée (âge, sexe, statut matrimonial, instruction, niveau d’instruction, langue d’instruction), la perception de la santé, la morbidité diagnostiquée dans les antécédents, les habitudes de vie (tabac, consommation d’alcool et exercice physique), le réseau social, l’évaluation des capacités fonctionnelles et l’évaluation neuropsychologique avec le Test du Sénégal (Touré et al., 2006) et le Test adapté de Hodkinson (Hodkinson, 1972; Jitapunkul et al., 1991) (voir Annexes).

Les caractéristiques sociodémographiques

Les informations recueillies étaient en rapport avec l’âge, le sexe, le statut matrimonial, l’instruction, le niveau d’instruction et la langue d’instruction.

La perception de la santé

Elle a été évaluée avec une seule question telle que proposée par Mossey et  Shapiro (1982) : “Comment percevez-vous l’état de votre santé ? Excellent, Très Supprimé: ):
Bon, Bon, Passable, Mauvais”.

La morbidité

La recherche d’éventuelles affections médicales, chirurgicales et de troubles familiaux de mémoire a été faite en rapport avec leur rôle dans la survenue de démence chez la personne âgée. Il s’agissait de l’hypertension artérielle, de la cardiopathie, de troubles vasculaires périphériques (varices, phlébites, artériopathie des membres), d’accident vasculaire cérébral, de diabète, d’affections respiratoires chroniques, d’affections rhumatismales, de tumeur (cancer, tumeur bénigne), de maladie de Parkinson, d’épilepsie, d’affections génito-urinaires, de troubles visuels (cataractes, glaucome), de troubles auditifs (hypoacousie), de troubles digestifs, d’anémie, d’affections thyroïdiennes (hyper ou hypothyroïdies), de fracture, de chute/traumatisme crânien, de trouble familial de la mémoire, d’infection avec le Virus de l’Immunodéficience acquise Humaine (VIH) et de la médication prise actuellement.

Les habitudes de vie

Le tabagisme (ancien fumeur, actuel fumeur, jamais), la consommation d’alcool (ancien consommateur, actuel consommateur, jamais), la pratique d’activités physiques (régularité de la marche, du vélo, de la danse, du jardinage, des travaux champêtres, de la pêche avec trois modalités : jamais, moins d’une fois par semaine, 1 à plusieurs fois par semaine) ont été identifiés chez la personne interviewée.

Table des matières

Introduction
Chapitre I. Revue de la littérature
1-1 Définition
1-2 Données épidémiologies
1-2-1 Prévalence
1-2-2 Incidence
1-2-3 Mortalité
1-2-4 Facteurs de risque
1-3 Prise en charge d’un patient atteint de détérioration cognitive
1-3-1 Evaluation clinique
1-3-2 Evaluation neuropsychologique
1-3-3 Evaluation paraclinique
1-3-3-1 Imagerie
1-3-3-2 Biologie
1-3-3-3 Electrophysiologie
1-3-4 Autres examens
1-3-5 Traitement
1-3-5-1 Buts
1-3-5-2 Moyens
1-3-5-2-1 Traitement médical
1-3-5-2-2 Traitement psychosocial
1-3-5-2-3 Traitement préventif
1-3-6 Problématique de la prise en charge de la démence
1-4 Les tests neuropsychologiques utilisés sont inadaptés en Afrique
1-4-1 Importance de l’évaluation neuropsychologique
1-4-2 Inadaptation des tests neuropsychologiques en Afrique
1-4-3 Variabilité de la performance au test neuropsychologique en fonction de l’âge et l’instruction
2-1 Devis de recherche
2-2 Contexte de la recherche
2-2-1 Le Sénégal
2-2-2 Cadre de l’étude : le centre médico-social et universitaire de l’IPRES
2-2-2-1 Historique
2-2-2-2 Description du centre Médico-social et état des lieux
2-3 Population à l’étude
2-3-1 Echantillonnage
2-3-2 Calcul de la taille de l’échantillon
2-4 Collecte des données
2-4-1 Instruments de collecte des données
2-4-1-1 Le questionnaire vieillir au Sénégal
2-4-1-1-1 Les caractéristiques sociodémographiques
2-4-1-1-2 La perception de la santé
2-4-1-1-3 La morbidité
2-4-1-1-4 Les habitudes de vie
2-4-1-1-5 Le réseau social
2-4-1-1-6 L’évaluation des capacités fonctionnelles
2-4-1-1-7 L’évaluation neuropsychologique
2-4-1-1-7-1 Le test du Sénégal
2-4-1-1-7-2 L’Abbreviated Mental Test ou test de Hodkinson
2-4-1-2 Le guide de l’examen clinique
2-4-2 Phase de collecte des données
2-4-2-1 Phase1 : Etude transversale
2-4-2-2 Phase2 : Etude cas témoin
2-4-2-2-1Etude de validité du Test
2-4-2-2-2 Etude de fiabilité du Test
2-5 Variables à l’étude
2-6 Analyse des données
Chapitre III .Résultats
3-1 Caractéristiques sociodémographiques de la population à l’étude
3-1-1 Age
3-1-2 Sexe
3-1-3 Statut matrimonial
3-1-4 Niveau d’instruction
3-2 Mode de vie
3-2-1 Habitudes toxiques
3-2-2 Activités physiques
3-3 Réseau social
3-4 Les antécédents
3-5 Validation du test du Sénégal
3-5-1 Validité de critère pour le test du Sénégal
3-5-2 Influence de l’instruction et de l’âge sur la validation du test du Sénégal
3-6 Validité de construit
3-7 Fidélité du test du Sénégal
Chapitre IV. Discussions et commentaires
4-1 Résumé des résultats observés
4-2 Discussions et commentaires des principaux résultats observés
4-3 Faiblesse de cette recherche
4-4 Implication pour la santé publique et des recherches futures
Conclusion

Télécharger le rapport complet