Soutenance mémoire
Méthode
Ce travail s’est basé sur le recueil des propositions du groupe professionnel constitué. Ce dernier était composé de psychologues, d’une diététicienne, de sagesfemmes, de médecins généralistes, d’infirmiers libéraux et d’une infirmière Asalée.
La validation de chaque proposition était fondée sur la littérature existante.
Nous avons réalisé une revue de la littérature en cherchant tout d ’abord s’il existait des prises en charge de ce type. Nous avons ensuite étudié la pertinence des éléments de suivi, prise en charge psychologique, diététique, et counselling et leur faisabilité au sein de la MSP.
La recherche bibliographique a été effectuée via les moteurs de recherche Pubmed, Cochrane et Cismef, en utilisant les mots-clés « arrêter de fumer », « femmes enceintes », « tabac », « thérapie cognitive », « thérapie comportementale », « prise de poids », « exercice physique » et « récidive ».
En parallèle, nous avons essayé de joindre des associations et des tabacologues à plusieurs reprises sans succès.
Dans un second temps, nous avons invité les professionnels de santé concernés et volontaires à des réunions au sein de la MSP. Le groupe a fait émerger un certain nombre d’interrogations. Pour chaque interrogation, nous avions des références bibliographiques, ce qui nous permettait de justifier chaque décision. Nous avons donc réalisé ce protocole en adaptant ce qui ressortait des études avec la pratique.
Nous avons réalisé deux réunions à 15 jours d’intervalle sur le temps du déjeuner en décembre 2018. Les réunions ont été programmées plusieurs mois à l’avance. Lors de la première réunion étaient présents six professionnels de santé sur quatorze concernés et la coordinatrice administrative de la MSP. Lors de la deuxième réunion étaient également présents six professionnels. Trois professionnels de santé ont assisté aux deux réunions. Le contenu des réunions a été enregistré. Ces réunions ont duré environ 1 heure et demi chacune.
Proposition d’une prise en charge du sevrage tabagique
L’inclusion du conjoint dans le protocole a été suggérée, et également de lui proposer un TSN.
L’intérêt de séances d’activité physique dans la prise en charge du sevrage, ainsi que le type d’activités ont été soulevés.
Un affichage au sein de la MSP, pour permettre de recruter plus de patientes, a été proposé.
Le groupe a élaboré le déroulement des consultations.
La consultation d’inclusion sera assurée par un médecin généraliste. Les professionnels de santé ont réfléchi au nombre de consultations avec les psychologues et la diététicienne, leur fréquence et leur contenu. La possibilité d’une trame commune pour les consultations avec les psychologues a également été soulevée. Différentes approches telles que la TCC et l’entretien motivationnel ont été proposées. Une formation pour les psychologues a été suggérée en fonction de leur formation initiale. L’équipe a déterminé le nombre de consultations de suivi avec la sage-femme ou le médecin, leur fréquence, leur contenu, et de réaliser conjointement les consultations de suivi de grossesse et les consultations de suivi pour le sevrage. Le groupe a émis des solutions à l’absence lors d’une consultation ou l’absence de réponse téléphonique. La prescription systématique des TSN a également été proposée.
Plusieurs mesures du CO expiré ont été programmées.
Le groupe a abordé le counselling téléphonique et déterminer qui l’assurerait, comment il s’organiserait, sa fréquence et la nécessité d’une formation.
Recrutement des patientes
Les professionnels ont suggéré un recrutement de patientes par des médecins ou sages-femmes extérieurs à la MSP.
Critères d’inclusion, non-inclusion, exclusion
L’équipe a proposé l’inclusion des femmes en préconceptionnel, ainsi que la possibilité de n’inclure que des patientes ayant un statut socio-économique bas.
L’équipe a également abordé la gestion d’une FCS, d’une patiente ne comprenant pas le français, n’ayant pas de téléphone, ou refusant une partie de la prise en charge. Le groupe a déterminé le nombre de cigarettes consommées et le terme de la grossesse pour inclure les patientes.
Objectifs principal et secondaires
L’élaboration du protocole de recherche avait pour but de pouvoir évaluer la pertinence de la prise en charge pluriprofessionnelle conçue par l’équipe. Nous avons donc déterminé nos objectifs pour y répondre.
Nombre de patientes à inclure, financement
Une estimation du nombre de patientes que nous pouvions inclure a été effectuée.
Une subvention a été obtenue pour réaliser les consultations diététiques et psychologiques.
Résultats
Prise en charge du sevrage tabagique
Nous orienterons le conjoint, s’il fume, vers son médecin traitant pour une aide au sevrage tabagique en dehors du protocole.
Les séances d’activité physique ne seront pas proposées aux patientes mais elles seront encouragées à faire des activités de type marche à pied.
Pour le recueil d’information, nous utiliserons un CRF.
Un affichage au sein de la MSP est prévu pour favoriser le recrutement de patientes.
Concernant les consultations, entre le recrutement et l’inclusion, nous avons fixé un délai de 7 à 15 jours. Un médecin généraliste investigateur recevra la patiente en consultation d’inclusion, l’objectif étant de recueillir son consentement à la participation à l’étude notamment.
Durant la prise en charge, quatre consultations seront proposées avec une psychologue. Trois psychologues sont présentes au sein de la MSP. Trois consultations auront lieu pendant la grossesse. La première aura lieu trois semaines après la consultation de recrutement. La deuxième aura lieu six semaines après la consultation de recrutement et la troisième neuf semaines après. Enfin, la quatrième consultation avec la psychologue aura lieu six semaines après l’accouchement. Le contenu de chaque consultation est déterminé par la psychologue. Différentes approches peuvent être utilisées : entretien motivationnel, TCC et prise en charge psychologique basée sur la pleine conscience.
La TCC est recommandée avec un fort niveau de preuve (grade A). Elle comporte plusieurs phases:préparation, sevrage, prévention et rechute.
Cette approche est orientée sur la gestion de la colère et le contrôle du stress. Lors d’un sevrage tabagique, elle a des effets positifs sur la réduction des taux de rechute . Les objectifs de la TCC sont de s’affirmer en se confrontant aux situations stressantes par une habituation progressive, de permettre une restauration revalorisante de sa propre image. Elle permettrait également de lutter contre les conflits internes et les croyances anxiogènes et de chercher des moyens alternatifs, qui permettent d’identifier et de corriger les pensées automatiques. Il y aurait un intérêt à associer l’entretien motivationnel, la TCC et un support social . Au sein de la MSP, les psychologues ne sont pas formées à la TCC.
Trois consultations avec la diététicienne seront programmées. Une diététicienne est présente au sein de la MSP. Aucune référence dans la littérature n’aborde le nombre et la fréquence des séances avec la diététicienne. Nous avons choisi de réaliser la 1 ère consultation 1 mois après la consultation de recrutement. La 2 ème séance aura lieu 3 semaines après celle-ci et enfin la 3 ème aura lieu 1 mois après l’accouchement.
Nous avons décidé de ne pas établir de contenu précis des consultations aussi bien avec la diététicienne qu’avec les psychologues. La diététicienne mènera sa consultation en fonction du patient sans trame précise.
Le counselling téléphonique sera assuré par l’infirmière Asalée à raison d’un appel par semaine jusqu’à la fin du suivi. Si la patiente ne répond pas à un appel, un rappel sera effectué dans la même journée en laissant un message vocal le cas échéant et la patiente aura la possibilité de rappeler. Un achat de téléphone portable a été prévu uniquement à cet effet.
Une fois par mois les patientes seront reçues par une sage-femme ou un médecin généraliste pour une consultation de suivi. La consultation de suivi aura lieu en même temps que le suivi de grossesse.
Une mesure du CO expiré sera effectuée lors de la consultation d’inclusion après consentement et lors des consultations de suivi avec la sage-femme ou le médecin généraliste.
Le suivi sera réalisé pendant trois mois après l’accouchement (tableau 1).
La durée de l’étude est fixée à 24 mois.
Recrutement des patientes
Les professionnels de santé pouvant recruter les femmes enceintes tabagiques pour proposer le protocole seront les sages-femmes de la MSP et les médecins généralistes de la MSP (installés ou remplaçants).
Le professionnel de santé qui réalisera le suivi sera le professionnel qui suit habituellement la patiente.
Critères d’inclusion, non-inclusion, exclusion
Les critères d’inclusion sont :
Femmes enceintes : dès le diagnostic de grossesse (beta-HCG plasmatiques quantitatifs ou qualitatifs) jusqu’à 32 SA (semaines d’aménorrhée) ;
Tabagisme actif : à partir d’une cigarette par jour manufacturée ou roulée, ou cigare ou pipe ;
Ayant au moins 18 ans ;
Suivies au préalable au sein de la MSP de Gaillon par une sage-femme ou un médecin généraliste ;
Suivi exclusif au cabinet pour leur grossesse (sauf pour les 8 ème et 9 ème mois) ;
Consentement libre et éclairé : note d’information et consentement écrit.
Les critères de non inclusion sont :
Suivi téléphonique impossible ;
Patientes ne parlant pas français ;
Refus d’une partie de la prise en charge.
Les critères d’exclusion sont :
Absence à plus d’une consultation par professionnel (diététique, psychologie)
Utilisation de la cigarette électronique ;
Fausse couche spontanée ;
Présence d’un syndrome anxio-dépressif, prise d’un traitement psychotrope, ou d’un traitement substitutif autre qu’un TSN ;
Grossesse de plus de 32 SA
Objectifs principal et secondaires
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer une prise en charge pluriprofessionnelle du sevrage tabagique en soins primaires chez les femmes enceintes dans la MSP de Gaillon.
Les objectifs secondaires sont d’obtenir une période de sevrage tabagique longue pendant la grossesse et de maintenir l’abstinence en post-partum.
Critères de jugement principal et secondaires
Le critère de jugement principal est l’abstinence auto-rapportée depuis au moins une semaine avant la date de l’accouchement.
Les critères de jugements secondaires sont le terme de l’arrêt du tabac, la durée du sevrage tabagique ainsi que le taux de rechute à 3 mois de l’accouchement.
Nombre de patientes à inclure, financement
Quatorze patientes pourront être incluses. Ce chiffre a été calculé selon le budget alloué. La subvention de l’ARS permettra, dans un premier temps, de réaliser une étude pilote.
Le montant du financement est de 5000 euros. Les psychologues et la diététi cienne seront rémunérées 50 euros par consultation.
Discussion
Prise en charge du sevrage tabagique
Statut tabagique du conjoint
Avoir un conjoint fumeur est un frein au sevrage tabagique. D’après A. Dumas et al. , en 2012, parmi les femmes en couple, 40,1% avaient un conjoint fumeur. Seulement 7,1% des conjoints ont totalement arrêté de fumer pendant la grossesse de leur compagne.
De plus, d’après une étude anglaise de Christakis et al., les fumeurs ont 67% de chance de se sevrer si leur conjoint/e arrête . Le sevrage tabagique du conjoint semble donc être majeur pour le sevrage de sa compagne enceinte. C’est pourquoi, il est nécessaire de proposer une aide.
Le groupe a suggéré une prise en charge psychologique du conjoint et des substituts nicotiniques. Les résultats divergent quant à l’efficacité des interventions sur le conjoint . Devant le faible nombre de femmes enceintes à inclure, les professionnels ont décidé que les conjoints n’entreraient pas dans le protocole. Ils seront bien évidemment adressés à leur médecin traitant respectif pour la prise en charge de ce sevrage. Il leur sera expliqué l’impact sur le sevrage de leur com pagne, de leur propre santé et celle de leur futur nourrisson. De plus, il est difficile de réaliser un protocole avec des interventions sur plusieurs individus et se poserait la question du refus d’un des deux conjoints.
Activité physique
L’équipe a suggéré la mise en place d’un programme d’activité physique. Nous conseillerons aux patientes une activité physique mais celle-ci se fera de manière autonome et dépendra de la motivation personnelle de la patiente. Dans l’étude, d’Ussher et al., aucune différence significative n’a été constatée concernant l’abstinence tabagique à la fin de la grossesse entre le groupe activité physique (14 séances avec exercice sur tapis et consultation d’activité physique) et soutien comportemental versus groupe contrôle . Les mêmes conclusions ressortent en dehors de la grossesse . Peu d’études ont été réalisées sur ce sujet, mais il nous paraît important de le proposer, notamment en post-partum. En effet, la prise de poids est une des causes de rechute. Cependant, il semble complexe de créer des groupes d’activité physique. L’inclusion à des temps différents rend d’autant plus difficile la création de ces groupes. De plus, d’autres problématiques restent à résoudre : l’encadrement des groupes, la gestion des risques liés à l’activité physique. Il faudrait étudier la prescription du sport sur ordonnance dans ce contexte.
Réalisation d’un fichier commun
Un fichier commun permettra de répertorier les dates de rendez-vous des patientes et les jours de rappels téléphoniques. Un calendrier sera donné à la patiente.
Chaque professionnel de santé fixera ses rendez-vous et cochera les rendez-vous réalisés.
Affichage MSP
Un affichage sera effectué dans le hall et les salles d’attente pour favoriser le recrutement de patientes au cas où le sevrage ne serait pas spontanément évoqué en consultation.
Consultation de recrutement et d’inclusion
Initialement, l’évaluation de la dépendance et de la motivation devaient s’effectuer lors de la consultation de recueil du consentement avec l’infirmière Asalée. Le but était de diminuer le temps de la consultation d’inclusion avec le médecin.
Cependant, le recueil d’un consentement doit être assuré par un médecin thésé.
La dépendance et la motivation seront donc évaluées par le médecin.
Il s’agit donc d’une consultation longue qui, dans le contexte démographique actuel, risque d’être un frein à la réalisation du protocole.
Consultation de suivi par le médecin ou la sage-femme
La consultation de suivi aura lieu en même temps que le suivi de grossesse. En multipliant les consultations, les professionnels de santé soulignaient le risque de perdues de vue.
Prise en charge psychologique
Quatre consultations psychologiques seront programmées. Le choix de la psychologue pour la prise charge sera réalisé en fonction de la disponibilité des patientes. La même psychologue assurera l’ensemble du suivi (sauf demande de changement de la part de la patiente). Différentes approches de type entretien motivationnel, pleine conscience et TCC sont envisagées. L’entretien motivationnel de bonne qualité n’augmente pas de façon significative l’abandon du tabac chez les femmes enceintes à domicile . Cependant, les résultats sont encourageants lorsque les entretiens motivationnels sont réalisés par des médecins généralistes ou des conseillers formés dans l’aide au sevrage dans une population de fumeurs autre que des femmes enceintes.
Le tabagisme est un processus chronique dans lequel l’envie et l’affect négatif sont les principaux obstacles au maintien de l’abstinence. Les interventions fondées sur la pleine conscience ont présenté des résultats encourageant . Il existe une relation entre intensité de la prise en charge psychologique et comportementale (durée et nombre de contacts) et l’abstinence. Plus l’intensité est accrue, plus la période d’abstinence est longue. Les interventions de régulation de l’émotion peuvent être prometteuses.
La supériorité de la TCC est démontrée pour maintenir l’abstinence à long terme en abordant les obstacles cognitivo-comportementaux (recommandation de grade A) 16,37,38. Une prise en charge psychologique standardisée semble difficilement réalisable. En effet, chaque psychologue a un mode d’exercice et une formation différents. Au sein de la MSP, aucune d’entre elles n’est formée à la TCC. Une formation leur sera donc proposée. De plus, la prise en charge psychologique dépend de chaque individu, de son ressenti et de l’alliance thérapeutique qui est mise en place. Ne pas réaliser de trame commune pour ce type de consultation ni de soutien comportemental de type TCC est une limite. Cela peut rendre notre étude moins reproductible et entrainer un biais de sélection. La formation de la TCC ne pourra être effectuée avant la mise en place de l’étude pilote.
La constitution d’un groupe de parole a été suggérée mais l’inclusion à un instant différent rend sa mise en place complexe.
Prise en charge diététique
Trois consultations avec la diététicienne seront programmées.
En effet, un des facteurs principaux de rechute est la prise de poids.
La motivation d’une femme à arrêter de fumer est en corrélation avec sa confiance dans sa capacité à contrôler son poids après avoir arrêté de fumer.
Le sevrage tabagique est déjà une période difficile en rapport avec à la prise de poids. Cette dernière, pendant la grossesse, est un facteur supplémentaire de rechute.
Le déroulement de la consultation n’est pas standardisé, ce qui peut limiter l’interprétation et la reproductibilité de l’étude.
Choix du substitut nicotinique
La proposition du substitut nicotinique pendant la grossesse dépendra de plusieurs critères. Le substitut nicotinique est proposé selon le degré de dépendance, son accord, d’éventuelles contre-indications. Parmi les substituts nicotiniques, les formes orales de types comprimés à sucer, gommes à mâcher et patchs transdermiques seront proposés. L’efficacité des TSN seuls dans un sevrage tabagique est remiseen question. L’efficacité à long terme de l’ajout d’une substitution nicotinique, associée ou non à une aide comportementale n’est pas démontrée . Les substituts nicotiniques apportent une aide modeste voire nulle quand la consommation tabagique est faible. Le taux de patients abstinents pendant un an est d’environ 16% avec un TSN versus 10 % avec un placebo. D’autres aides renforcentla motivation comme le conseil simple et répété, associé à la psychothérapie comportementale . Les patchs nicotiniques sont plus adaptés en cas de nausées et vomissements liés à la grossesse. Ils doivent être retirés avant le sommeil.
La dose est adaptée à l’aide du test de Fagerström en utilisant la dose minimale efficace. Quand on utilise des TSN, il existe un intérêt à associer patch et TSN d’absorption rapide.
Une aide comportementale reste donc le premier choix : aide efficace avec diminution du risque de prématurité et amélioration du poids de naissance.
Cependant, selon l’HAS, le traitement substitutif nicotinique augmente significativement l’abstinence à 6 mois.
Autres aides au sevrage
De nos jours, d’autres techniques de sevrage se développent : hypnose, acupuncture. Cependant, aucune efficacité n’a été démontrée.
La varénicline, agoniste partiel des récepteurs à l’acétylcholine et le bupropion, proche des psychostimulants amphétaminiques, inhibiteur de la recapture des catécholamines et de la sérotonine sont des molécules utilisées dans le sevrage tabagique. La balance bénéfice risque est défavorable dans la population générale et contre-indiqués chez la femme enceinte.
Intérêt du dosage du CO expiré
Le dosage du CO expiré est recommandé dans l’aide au sevrage tabagique (accord d’experts) . Dans notre protocole, les professionnels ont décidé de l’utiliser en premier lieu lors de la consultation d’inclusion puis lors de chaque consultation de suivi avec la sage-femme ou le médecin. Le CO expiré est utilisé car moins coûteux, plus accessible et d’interprétation moins difficile que la cotinine salivaire ou urinaire De plus, il permet de renforcer la motivation . Le taux cotinine / créatinine urinaire est la mesure la plus précise pour évaluer le tabagisme chez la femme enceinte mais le CO expiré est la meilleure mesure de la consommation de cigarettes et des changements de consommation.
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Table des matières
I- Introduction
II- Méthode
A. Proposition d’une prise en charge du sevrage tabagique
B. Recrutement des patientes
C. Critères d’inclusion, non-inclusion, exclusion
D. Objectifs principal et secondaires
E. Nombre de patientes à inclure, financement
III- Résultats
A. Prise en charge du sevrage tabagique
B. Recrutement des patientes
C. Critères d’inclusion, non-inclusion, exclusion
D. Objectifs principal et secondaires
F. Nombre de patientes à inclure, financement
IV- Discussion
A. Prise en charge du sevrage tabagique
B. Recrutement des patientes
C. Critères d’inclusion, non-inclusion, exclusion
D. Critères de jugement principal et secondaires
E. Nombre de patientes à inclure, financement
V- Conclusion
Références bibliographiques
Annexes
