Soutenance mémoire
La naissance d’un enfant reste une expérience importante d’une vie, avec son cortège de joies, d’émotions, d’émerveillements… mais aussi de doutes et d’angoisses. Les parents peuvent être confrontés à diverses difficultés : le rythme et les soins du bébé, l’allaitement, une récupération lente et difficile de la maman, accompagnés de nombreux questionnements. Les nouveaux parents ne savent pas toujours où trouver ces réponses. Ce qui est en réalité un des événements les plus naturels qui soit, il s’est fortement médicalisé au cours du siècle dernier, pour finalement essayer de revenir de nos jours à une naissance plus « physiologique » par le biais des maisons de naissance par exemple. Aujourd’hui, la durée du séjour à la maternité et la prise en charge après un accouchement dépendent souvent davantage des habitudes locales que des réels besoins médicaux ou d’un choix délibéré des parents. Depuis plusieurs années en France, il est facile de constater une diminution significative de la durée de séjour en maternité. Au début des années 1980, la plupart des femmes pouvaient y séjourner entre 7 et 9 jours à la suite d’une naissance. Quels ont été les changements notables qui ont marqué le passage de la durée de séjour de 11 jours à l’époque de nos grands-parents, de 7 jours pour nos parents, à une hospitalisation de 4 jours en moyenne actuellement [1] ? Alors que cette diminution nous paraît importante et flagrante, il est pourtant possible de remarquer que la France semble loin d’être un précurseur en la matière. En effet, à l’échelle de l’Europe, elle se situe parmi les pays dont la durée moyenne de séjour (DMS) en maternité après un accouchement normal est la plus élevée, évaluée à 4,1 jours [2]. Dans presque tous les pays de l’Organisation de Coordination et de Développement Économique (OCDE), la durée moyenne de séjour pour un accouchement physiologique a diminué au cours des vingt dernières années, passant en moyenne de 4,3 jours en 1995 à 3,2 jours en 2007, 3 jours en 2011 [3] et 2,9 jours en 2013 [2]. Les statistiques de l’OCDE de 2015 sur la santé nous permettent alors de remarquer que la Belgique reste également en marge par rapport à nos voisins européens, avec une DMS de 4,0 jours. A l’opposé, le Royaume-Uni dispose de la DMS la plus courte à l’échelle européenne, de 1,5 jour, suivi de près par les Pays-Bas avec une DMS de 1,9 jour [2]. La Haute Autorité de Santé (HAS) déclare ainsi que la préparation de la sortie du patient hospitalisé est une étape essentielle de la qualité des soins et du processus de prise en charge globale.
EPIDEMIOLOGIE
La France compte au 1er janvier 2015, 66 352 469 habitants [4] dont 34 191 678 femmes [5]. En 2014, 820 830 enfants sont nés en France (hors Mayotte), soit plus de 2 200 naissances par jour en moyenne [4]. Cette même année, l’âge moyen des mères à leur accouchement est de 30,3 ans tous rangs de naissance confondus .
En matière d’indicateurs en santé périnatale, la France a une position moyenne en Europe. Le dernier rapport européen (euro-peristat) portant sur les naissances de 2010 dans 29 pays [7] a mis en évidence :
– Une mortinatalité (nombre d’enfants morts-nés rapporté au nombre de naissances) particulièrement élevé, pouvant s’expliquer par l’inclusion des enfants nés sans vie issus des Interruptions Médicales de Grossesse (IMG) et la politique active de dépistage anténatal ;
– Un taux de mortalité néonatale qui situe la France au 15ème rang et qui ne s’est que faiblement amélioré ;
– Un position variable sur les autres indicateurs, mais toujours derrière les cinq pays ayant les meilleurs résultats (prématurité, grossesses gémellaires…) .
En terme de dépenses, les prestations au titre de l’assurance maternité en France se sont élevés à 9,1 millions d’euros en 2012 et ont concerné 1,4 million de femmes. L’assurance maternité permet aux femmes de bénéficier d’une prise en charge à 100 % de l’ensemble des frais médicaux en lien avec la grossesse, du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après la date de l’accouchement. [9] La Belgique comptait officiellement 11 258 434 habitants au 1er janvier 2015 [4] avec environ 200000 femmes de plus que d’hommes [10]. Les chiffres de 2014 comptent 125 014 naissances [4]. L’âge moyen des mères à l’accouchement est passé à 30 ans en 2007 et est stable depuis cette année-là, selon les « avis de naissance » de la Banque de données médico-sociales [11]. Dans près de 45 % des cas il s’agit d’un premier accouchement ; dans 33 % d’un second accouchement, et dans 14 %, d’un troisième. Avec 4 accouchements ou plus, les grandes multipares représentent 8 % des accouchements [11]. Bien que la Belgique dispose d’une DMS de 4 jours en milieu hospitalier, elle se différencie de la France du fait du nombre croissant d’accouchements à domicile et de l’existence de maisons de naissance avec un retour à la maison au maximum 24 heures après la naissance [12]. Concernant les Pays-Bas, la population compte 16 900 726 habitants avec 175 182 naissances en 2014 [4]. L’âge moyen à la maternité est légèrement plus élevé qu’en France et en Belgique avec une moyenne de 30,9 ans [6]. En 2011, les taux d’accouchement par césarienne étaient les plus bas dans les pays nordiques (Islande, Finlande, Suède et Norvège) et aux Pays-Bas, compris entre 15 % et 17 % des naissances vivantes. Aux Pays-Bas, 16 % des naissances en 2010 ont eu lieu à domicile (une proportion bien plus élevée que dans les autres pays) et 11 % dans une maison de naissance sous la seule responsabilité d’une sage-femme [3]. A ce jour, la proportion d’accouchements à domicile est constante, autour de 30 % [13], et la proportion d’accouchements en maison de naissances reste également élevée. Aux Pays-Bas, le nombre de sages-femmes a augmenté plus vite que le nombre de gynécologues et d’obstétriciens et la proportion de naissances ayant lieu à l’hôpital avec l’assistance d’une sage-femme est passée de 8 % en 1998 à 26 % en 2007 [3]. La situation aux Pays-Bas est donc particulière : l’accouchement à domicile y est beaucoup plus répandu, les prestations autour de la maternité sont donc plus étendues .
En 2013, 5,1 millions d’enfants sont nés au sein de l’Union européenne. Les taux de fécondité les plus élevés sont observés en Irlande, en France, au Royaume-Uni et en Suède. L’Irlande et la France restent les pays les plus féconds (2,01 enfants par femme pour les deux pays en 2012).
DEFINITIONS
Rappelons tout d’abord que la période postnatale a été définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme débutant au moment où la mère et l’enfant quittent la salle d’accouchement, et s’étendant jusqu’à 6 semaines après la naissance [15]. De nombreux bouleversements, physiques, psychiques et hormonaux ont lieu. La relation mère-enfant se construit, le corps se transforme, les hormones reviennent à un taux normal. Ces nombreuses et importantes perturbations peuvent parfois engendrer des complications graves comme la dépression du post-partum. Le post-partum est donc une période à risque de difficultés, parfois de complications, liées aux bouleversements de tous les repères d’une femme, en particulier lorsqu’il s’agit d’un premier enfant. Cette période nécessite pour ces raisons un suivi et une attention particulière. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a défini la durée de séjour standard comme une durée d’hospitalisation en maternité :
– de 72 heures à 96 heures après un accouchement par voie basse ;
– de 96 heures à 120 heures après un accouchement par césarienne.
Une sortie précoce est définie de la façon suivante :
– au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse ;
– au cours des 96 premières heures après un accouchement par césarienne .
Avant d’envisager une sortie, des critères sont à remplir afin de déterminer si la mère et son enfant font partie d’une population à bas risque médical, psychique et social ou non. Ces conditionssont définies par la HAS.
Ces critères de sortie de maternité et les modalités d’accompagnement au retour à domicile reposent sur plusieurs éléments :
– L’intérêt de la mère et de l’enfant (souhait de la mère ou du couple, retour à domicile dans des conditions environnementales et sociales favorables et avec accord médical) ;
– La capacité d’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine en s’assurant de l’absence de risque (ou d’un risque limité) de complications ;
– L’existence d’une organisation et d’un circuit pour les tests de dépistage des maladies néonatales qui ont fait la preuve de leur efficacité ;
– L’utilisation du réseau local en matière de ressources de santé disponibles.
Les couples mère-enfant présentant des pathologies ou des facteurs de risque doivent doncbénéficier d’un suivi et d’un accompagnement spécifique et complémentaire sur le plan médical ou social .
ETIOLOGIES
Depuis quarante ans, un mouvement de restructuration des maternités a été opéré avec l’objectif d’améliorer la sécurité des naissances. Il s’est traduit par une forte concentration des établissements : le réseau est moins dense mais d’un meilleur niveau d’équipement. En 1975, la métropole comptait 1370 maternités, 1128 en 1981, 814 en 1996, 679 en 2001 et 528 en 2011. En 2012, 3% des maternités réalisent moins de 300 accouchements, contre 36% en 1975. Depuis l’organisation en trois niveauxinstaurée par les décrets de Périnatalité de 1998, la part relative des maternités de type I n’a cessé de diminuer au profit des maternités de type II et III. Bien sûr, depuis 3 ans, ces chiffres ont évolué, le nombre de maternités de type I ayant encore diminué.
Le paysage obstétrical français s’est donc profondément modifié : les fermetures et fusions des petites maternités et la mise en réseau des autres établissements ont eu pour conséquence une diminution du nombre de lits en maternité alors que le nombre de naissances n’a lui pas vraiment diminué. Les séjours en maternité se sont donc progressivement et naturellement raccourcis. L’introduction de la tarification à l’acte a également favorisé cette diminution dans un souci d’équilibre budgétaire des établissements de santé. Le temps d’observation des enfants nés en maternité s’est par conséquent réduit. Il est à noter que l’adaptation à la vie extra-utérine s’étend sur un minimum de 5 jours, il est donc évident qu’un relai « post-maternité » s’avère indispensable. Enfin, différentes enquêtes récentes ont montré que les femmes sont globalement satisfaites de la prise en charge dont elles ont bénéficié pendant leur grossesse et au moment de la naissance, mais qu’il existe un manque d’accompagnement, ce dernier étant jugé insuffisant, lors de leur sortie de maternité et de leur retour à domicile [1]. Les expériences étrangères ont principalement montré qu’une fois le bas risque défini, la durée de séjour en maternité était peu discriminante, sous condition qu’un suivi médical soit assuré après la sortie. Aux Pays-Bas, étant donné la fréquence élevée des accouchements à domicile, il existe beaucoup moins de débats sur les avantages et inconvénients des sorties précoces de la maternité.
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Table des matières
INTRODUCTION
I – CONTEXTE
II – EPIDEMIOLOGIE
III – DEFINITIONS
IV – ETIOLOGIES
V – HYPOTHESES
VI – BUT DE L’ETUDE
MATERIEL ET METHODE
I – POPULATION
II – DONNEES UTILISEES
RESULTATS
I – SITUATION EN FRANCE
1. L’accouchement en France
1.1 L’accouchement en plateau technique
1.2 L’accouchement à domicile
1.3 L’expérimentation des maisons de naissance
2. Les sages-femmes libérales
3. Prise en charge du post-partum
3.1 Le PRogramme d’Accompagnement de retour à DOmicile (PRADO)
3.2 Les travailleuses familiales
3.3 La Protection Maternelle et Infantile (PMI)
II – SITUATION AUX PAYS-BAS
1. Organisation des soins périnatals
2. L’accouchement aux Pays-Bas
2.1 L’accouchement à domicile
2.2 L’accouchement en milieu hospitalier ou en « polyclinique »
2.3 L’accouchement en maisons de naissance
3. L’assurance maladie
4. Prise en charge du post-partum
4.1 Les « kraamverzorgster » ou assistantes à domicile
4.2 Durée des soins
4.3 Inscription et coût
III – SITUATION EN BELGIQUE
1. L’accouchement en Belgique
1.1 L’accouchement en milieu hospitalier
1.2 L’accouchement en maisons de naissance
1.3 L’accouchement à domicile
2. Prise en charge du post-partum
3. Financement des soins hospitaliers et du suivi à domicile
IV – VECU DES FEMMES EN FRANCE
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
