Soutenance mémoire
Stratégies de lutte contre le paludisme
La prise en charge correcte des cas
Prise en charge du paludisme simple à Plasmodium falciparum
Pour faire face au risque d’une résistance de P. falciparum aux monothérapies et pour améliorer l’issue du traitement, les combinaisons thérapeutiques antipaludiques à base de dérivés d’Artémisinine sont recommandées par l’OMS pour le traitement des cas de paludisme simple à Plasmodium falciparum. Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques consistent à utiliser simultanément deux ou plusieurs schizontocides sanguins ayant des modes d’action indépendants et donc des cibles biochimiques différentes chez l’hématozoaire. Le concept est basé sur le potentiel qu’ont deux ou plusieurs schizontocides administrés simultanément et ayant des modes d’action indépendants d’améliorer l’efficacité thérapeutique et aussi de retarder l’apparition d’une résistance contre chacun des médicaments de l’association. L’artémisinine et ses dérivés (artesunate, artemether, artemotil, dihydroartemisinine) entrainent une clearance parasitaire rapide et une disparition rapide des symptômes. Ils réduisent le nombre d’hématozoaires d’un facteur de près de 10 000 lors de chaque cycle asexué, ce qui est plus que les autres antipaludiques courants (qui le réduisent d’un facteur de 100 à 1000 par cycle). Il existe plusieurs combinaisons disponibles pour le traitement du paludisme simple.
• Artemether plus Lumefantrine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimes dispersibles ou ordinaires contenant 20 mg d’Artemether et 120 mg de Lumefantrine. Dose thérapeutique. Le traitement recommande consiste à administrer 6 doses sur 3 jours. Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimés par dose administrés selon des tranches de poids prédéterminées (5–14 kg : 1 comprimé ; 15–24 kg : 2 comprimés ; 25–34 kg : 3 comprimés ; > 34 kg : 4 comprimés) deux fois par jour pendant 3 jours. Relativement au poids corporel, cette posologie correspond respectivement à 1,7 et 12 mg/kg d’Artemether et de Lumefantrine par dose, administrés deux fois par jour pendant 3 jours, la marge thérapeutique étant de 1,4–4 mg/kg pour l’Artemether et de 10–16 mg/kg pour la Lumefantrine.
• Artesunate plus Amodiaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés sécables séparés contenant respectivement 25/67,5 mg, 50/135 mg ou 100/270 mg d’Artesunate et d’Amodiaquine. Des comprimés sécables séparés, respectivement dosés à 50 et 153 mg d’Artesunate et d’Amodiaquine base, sont également présentés sous forme de plaquette thermoformée (blister). Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’Artesunate et de 10 mg/kg/jour d’Amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2–10 mg/kg/jour pour l’Artesunate et de 7,5–15 mg/kg/jour pour l’Amodiaquine.
• Artesunate plus Mefloquine
Cette association est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés contenant respectivement 50 mg d’Artesunate et 250 mg de Mefloquine base. Une association fixe d’Artesunate et de Mefloquine est à un stade avance de développement. Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg d’Artesunate administrée une fois par jour pendant 3 jours et de 25 mg de Mefloquine fractionnés sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3 jours à raison de 8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2–10 mg/ kg/dose/jour pour l’Artesunate et de 7–11 mg/kg/dose/jour pour la Mefloquine.
• Artesunate plus Sulfadoxine-Pyrimethamine
Cette association est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés contenant les uns 50 mg d’Artesunate et les autres 500 mg de Sulfadoxine et 25 mg de Pyrimethamine. Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’Artesunate administrée une fois par jour pendant 3 jours avec une prise unique de Sulfadoxine-Pyrimethamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la marge thérapeutique étant de 2–10 mg/kg/jour pour l’Artesunate et de 25–70/1,25–3,5 mg/kg pour la Sulfadoxine-Pyrimethamine .
• Dihydroartemisinin-piperaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés contenant 40 mg de Dihydroartemisinine et 320 mg de Pipéraquine. Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg/jour de Dihydroartemisinine et de 18 mg/kg/ jour de Pipéraquine administrée une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2–10 mg/kg/jour pour la Dihydroartemisinine et de 16–26 mg/kg/jour pour la Pipéraquine .
• Artesunate plus Tétracycline ou Doxycycline ou Clindamycine
Aucune de ces associations n’existe actuellement en formes galéniques co emballées sous blister. On ne les utilise que dans les très rares cas d’échec thérapeutique aux CTA recommandées ou pour certains groupes particuliers, comme les femmes enceintes qui ne répondent pas au traitement par une CTA. Elles sont dosées séparément et ne doivent être utilisées qu’en milieu hospitalier. Dose thérapeutique. Artesunate (2 mg/kg une fois par jour) plus Tétracycline (4 mg/kg quatre fois par jour), ou Doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou Clindamycine (10 mg/kg deux fois par jour). Quelle que soit celle de ces associations qui est utilisée, elle doit être administrée pendant 7 jours.
Prise en charge du paludisme grave à Plasmodium falciparum
En cas de paludisme grave, il est essentiel qu’un traitement antipaludéen efficace par voie parentérale ou rectale soit administré sans délai et avec les doses complètes. Deux classes de médicaments sont actuellement disponibles pour le traitement par voie parentérale du paludisme grave : les alcaloïdes du quinquina (quinine et quinidine) et les dérives de l’artémisinine (artésunate, artéméther et artémotil). Artésunate : 2,4 mg/kg de poids corporel administrés par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM) à l’admission (t = 0), puis 12 h et 24 h plus tard et, par la suite, une fois par jour jusqu’à ce que le patient puisse prendre ses médicaments par voie orale. Si l’on n’a pas d’Artesunate injectable, il peut être remplacé par l’Artemether ou la quinine.
Artemether : 3,2 mg/kg de poids corporel à l’admission puis 1,6 mg/kg par jour ou Dichlorhydrate de quinine : 20 mg de sel de quinine/kg (dose de charge) à l’admission, puis 10 mg/kg toutes les 8h. Chaque dose est administrée en perfusion intraveineuse, diluée dans 10 ml/kg de soluté salin isotonique, en 2 à 4heures avec une vitesse de perfusion ne dépassant pas 5 mg de sel de quinine/kg par heure. Si l’on ne peut pas administrer la quinine en perfusion IV, on peut pratiquer une injection IM à la même posologie sur la face antérieure de la cuisse. Chaque dose pour l’injection IM doit être diluée dans un soluté salin normal à une concentration de 60-100 mg de sel/ml puis injectée en deux sites afin d’éviter d’administrer un trop grand volume au niveau d’un seul site. La durée du traitement parentéral est de 24 heures au minimum, même si le patient peut prendre plus tôt des médicaments per os. Un relai par voie per os avec les CTA doit prescrit dès que le sujet s’améliore .
Le traitement préventif intermittent
Traitement préventif intermittent chez la femme enceinte
Le paludisme lors de la grossesse constitue un problème majeur de santé publique comportant des risques considérables pour la mère, son fœtus et le nouveau-né. Dans les régions ayant un niveau d’endémicité de Plasmodium falciparum modéré à fort, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande un ensemble de mesures afin de lutter contre le paludisme et ses effets au cours de la grossesse, parmi lesquelles on peut citer le traitement préventif intermittent la Sulfadoxine-Primétamine (TPIp-SP) lors de la grossesse. Le TPIp-SP consiste à administrer en observation directe sous forme de trois comprimés de Sulfadoxine-Pyriméthamine (chaque comprimé contenant 500 mg/25 mg de SP), pour un dosage requis total de 1500 mg/75 mg de SP. Ceci se faisant au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse. Une 3ème dose est nécessaire si la femme enceinte est séropositive. Cette stratégie est très efficace est efficace pour prévenir l’anémie maternelle, le faible poids de naissance et l’infection palustre placentaire .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ETAT DES CONNAISSANCES SUR LE PALUDISME
1. Situation épidémiologique du paludisme
1.1. Situation du paludisme dans le monde
1.2. Situation du paludisme au Sénégal
2. Stratégies de lutte contre le paludisme
2.1. La prise en charge correcte des cas
2.2. Le traitement préventif intermittent
2.3. La lutte anti-vectorielle
2.4. Stratégies des 3 T de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
3. Evaluation de la chimio-sensibilité aux antipaludiques de Plasmodium falciparum
3.1. Méthodes in vivo
3.2. Méthodes moléculaires
3.3. Méthode in vitro
II. OBJECTIFS
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
III. CADRE DE L’ETUDE
IV. METHODOLOGIE
1. Type et période d’étude
2. Critères de jugement
2.1. Critère principal
2.2. Critères secondaires
3. Population de l’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non-inclusion
3.3. Critères d’arrêt de suivi
3.4. Echantillonnage
4. Modalités de traitement et de suivi
4.1. Traitement
4.2. Suivi des patients
5. Collecte de données
6. Saisie et Analyse des données
7. Gestion des données
8. Considérations éthiques et déontologiques
V. RESULTATS
1. Profil des patients de l’étude
2. Caractéristiques de base des patients à l’inclusion
2.1. Caractéristiques socio-démographiques des patients à l’inclusion
2.2. Caractéristiques cliniques et biologiques à l’inclusion
2.3. Symptomatologie à l’inclusion
3. Efficacité thérapeutique
3.1. Critère de jugement principale
3.2. Critères de jugement secondaires
VI. DISCUSSION
VII. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
