Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Les cancers les plus fréquemment retrouvés pendant la grossesse sont les cancers gynécologiques: sein, ovaires et col utérin. Le cancer du col de l’utérus débute le plus souvent par la transformation maligne des cellules situées entre la jonction de l’épithélium cylindrique glandulaire de l’endocol et de l’épithélium malpighien de l’exocol. Statistiquement, les carcinomes épidermoïdes représentent environ 80 à 90% des lésions invasives. Et dans 10 à 20% des cas, il s’agit d’adénocarcinome (1). Dans le monde, le cancer du col utérin est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme. Cette fréquence est en diminution dans les pays développés grâce à la réalisation précoce d’un Frottis Cervico-Utérin (FCU) de dépistage (2). Cet examen permet aussi d’empêcher l’extension des cellules cancéreuses grâce à la pratique à temps d’une conisation du col utérin. Par contre dans les pays en voie de développement, le cancer du col a encore une prévalence élevée et il est souvent dépisté à un stade assez avancé. L’extension du cancer s’effectue par contiguïté, par voie lymphatique et sanguine. D’où la propagation aux cellules et tissus de voisinage, aux ganglions lymphatiques ainsi que les métastases à distance. Il existe de nombreux facteurs de risque prouvés scientifiquement d’après la littérature (1) notamment: L’âge au premier rapport sexuel, le nombre de partenaire sexuel de la femme, la multiparité, la pauvreté, le bas niveau socio-éducatif. Mais les principaux facteurs sont l’infection au virus du papillome humain type 16 et 18 et le tabagisme. On admet que la grossesse est un état physiologique de la femme responsable de l’extension de la tumeur à cause de l’imprégnation hormonale sur les cellules cervicales (1). A travers deux observations, nous rapportons les particularités clinico-biologiques du cancer de col utérin et grossesse ainsi que les particularités de prise en charge dans notre contexte.
Néoplasies cervicales intra épithéliales (CIN)
Les CIN naissent dans la zone de jonction du revêtement malpighien et cylindrique. Ils sont caractérisés par une désorganisation architecturale et une prolifération de cellules atypiques plus ou moins différenciées. Ces lésions ne sont ni sûrement bénignes, ni sûrement malignes. La sévérité des lésions s’évalue par la hauteur des anomalies cellulaires dans l’épithélium. Ainsi l’extension au tiers inférieur de l’épithélium correspond à une CIN 1, l’extension aux deux tiers à une CIN 2 et l’extension à toute la hauteur de l’épithélium à une CIN 3. Les CIN constituent un éventail de lésions qui commencent par des modifications mineures (CIN 1) et qui progressent vers les CIN 2, puis vers les CIN 3 (dysplasies sévère et le carcinome in situ). La survenue d’atypies nucléaire est aléatoire et sous l’influence d’infection à HPV 16, 18, 31, 33, 35, et d’autres agent cancérigènes (HSV2, tabac,…). Cette évolution n’est pas toujours progressive. Dans certains cas, la lésion peut persister voire régresser. Les chances de régression sont plus importantes dans les lésions de bas grade (CIN 1) qui régressent dans plus de la moitié des cas. Les risques de progression et d’évolution vers l’invasion augmentent avec la sévérité des anomalies. On estime que 1% des CIN 1 et 10 à 15% des CIN 2 vont progresser vers un cancer invasif en l’absence de traitement. La durée de la progression est très variable. Pour les CIN de haut grade (CIN 2-3), la durée d’évolution vers l’invasion peut aller de 2 à 20 ans.
Traitement médical
– Traitement médical de l’infection génitale : effectué en dehors de la grossesse. Les traitements médicaux sont à base d’antiviraux contre l’Herpes simplex virus (HSV) et le papillomavirus (HPV) : Aciclovir (Zovirax®), Interferon Alpha et Beta
– La chimiothérapie dont les principaux produits employés sont le Cisplatine, et le 5 Fluoro-Uracile. Les voies d’administration sont intraveineuse ou intra-artérielle en chimiothérapie.
– Autres : les antalgiques contre les douleurs cancéreuses, les antibiotiques contre les surinfections bactériennes,…
La radiothérapie externe
Elle utilise idéalement les photons d’un accélérateur linéaire. Lorsqu’une irradiation pelvienne est indiquée, elle nécessite l’utilisation de 4 champs avec une limite supérieure incluant les chaînes ganglionnaires iliaques primitives, correspondant à l’interligne L4-L5. La limite inférieure des champs dépend de l’extension vaginale mais inclut la totalité du vagin à partir du stade III. L’irradiation lombo-aortique se fait généralement à l’aide de 2 champs antéropostérieurs et la limite supérieure du champ d’irradiation correspond à l’interligne D12-L1. La dose par fraction est classiquement de 1,8Gy et tous les champs d’irradiation doivent être traités le même jour afin de diminuer le risque de complications. Tous les champs d’irradiation sont simulés et les renseignements apportés par les examens radiologiques complémentaires, comme la tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique, jouent un rôle fondamental dans la détermination des limites de ces champs d’irradiation.
Influence de la grossesse sur le cancer du col uterin
Elle est encore souvent discutée mais en fait, elle est faible. L’évolution des dysplasies au cours de la grossesse est marquée par une stabilité ou une régression. Les progressions sont rares (< 5 %). Les quelques rares cas de cancer invasif diagnostiqué en postpartum après surveillance pendant la grossesse semblent correspondre à des lésions plus sévères que prévu « ratées » par la colposcopie et la biopsie. Les progressions vraies apparaissent donc exceptionnelles. Les facteurs pouvant influencés le taux de régression sont les suivants:
• la gravité des dysplasies : les CIN1 régresseraient plus souvent que les lésions de haut grade mais les données de la littérature ne sont pas totalement concluantes ;
• les modalités d’accouchement : Certaines études ont retrouvé une proportion accrue de régression après un accouchement voie basse par rapport à une césarienne. Un des mécanismes évoqué serait le traumatisme obstétrical direct sur le col utérin.
Il semble que l’invasion lymphatique soit plus fréquente, à stade égal, chez des patientes enceintes, mais le pronostic des patientes ayant une atteinte des ganglions pelviens est bien meilleur que celui que nous avons observé chez des patientes non enceintes. Selon la littérature, il existe une diminution de 5 à 15% des chances de survie pour chaque mois de grossesse écoulé. Néanmoins, ces résultats ont été largement contrebalancés par d’autres études rétrospectives qui ne semblent pas démontrer un effet péjoratif du pronostic du cancer du col associé à la grossesse. On voit donc se dessiner une tendance prudente à accorder un délai thérapeutique, en jugeant au cas par cas de sa durée, sous couvert d’une surveillance mensuelle stricte.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA LITTERATURE
1 Epidémiologie
2 Anatomo-pathologie
2.1 Néoplasies cervicales intra épithéliales (CIN)
2.2 Carcinome épidermoïde
2.2.1 Carcinome micro- invasif
2.2.2 Carcinome invasif
2.3 Adénocarcinome
2.4 Autres tumeurs malignes cervicales
3 Extension anatomique
3.1. Extension locale
3.2. Extension à distance
3.3. Stade et classification
4 Validité de la cytologie
5 Diagnostic
5 .1 Lésions pré invasives
5.2 Lésions invasives
5.2.1 Circonstance de découvertes
5.2.2 Examen clinique
5.3 Le bilan d’extension
5.3.1 Examen clinique
5.3.2 Les examens complémentaires
6 LES MOYENS THERAPEUTIQUES
6.1 Le traitement médical
6.2 Les moyens physiques
6.2.1 Le laser CO2
6.2.2 La cryothérapie
6.2.3 L’électrocoagulation
6.2.4 L’électro cautérisatin
6.2.5 L’anse diathermique et les traitements combinés
6.2.6 L’électroconisation
6.2.7 La radiothérapie
a) La curiethérapie
b) La radiothérapie externe
6.3 La chirurgie
6.3.1 La conisation
6.3.2 Lymphadénectomie pelvienne cœlioscopique en cours de grossesse
6.3.3 Opération de Wertheim sur utérus gravide LES
7 INDICATIONS THERAPEUTIQUES
7.1.Etat pré cancéreux
7.2. Cancer micro-invasif
7.3. Cancer invasif
8 Influences de la grossesse sur le cancer du col utérin
9 Influences du cancer du col utérin sur la grossesse
DEUXIEME PARTIE : OBSERVATIONS ET PRESENTATION DES CAS
Observation N°1
Observation N°2
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1 Epidémiologie
2 Diagnostic
3 Prise en charge
4 Surveillance de la grossesse
5 Conduite de l’accouchement
6 Conduite à tenir en post partum
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
1. Programme et campagne de dépistage
2. Formation du personnel de santé
3. Multiplication des moyens thérapeutiques existants
4. Information, Education et Conscientisation
CONCLUSION
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