Soutenance mémoire
Classification des cancers du nasopharynx
En 1978 l’Organisation Mondiale de la Santé a établi trois sous-types histologiques : le carcinome épidermoïde kératinisant (OMS type 1), le carcinome épidermoïde non kératinisant (OMS type 2) et le carcinome indifférencié du nasopharynx UCNT (OMS type 3). En 1991, cette classification a été revue et seul le groupe carcinome épidermoïde kératinisant est maintenu, les deux derniers ont été regroupés en carcinome épidermoïde non kératinisant différencié et indifférencié ; le carcinome lymphoépithélial est considéré comme une variante morphologique des carcinomes indifférenciés du nasopharynx (UCNT). Le carcinome épidermoïde type basaloïde a été ajouté à cette classification de 1991. Quatre vingt dix pourcent des cancers du nasopharynx sont des carcinomes indifférenciés [1].
ETIOLOGIE
Les facteurs étiologiques de ces endémies de cancer du nasopharynx sont le virus d’Epstein Barr (EBV), les facteurs de risque environnementaux, et les susceptibilités génétiques [3, 4]. Le virus EBV est un virus de la famille des herpès virus humains qui infecte et reste dans l’hôte infecté. D’une façon générale, l’infection commence au niveau de l’épithélium oropharyngé mais rapidement à partir de cette primo infection le virus infecte aussi les lymphocytes B, va devenir latent et ceci va être l’une des principales voies de dissémination au niveau des surfaces épithéliales distales et du nasopharynx. Des particules du génome viral sont retrouvées dans les cellules tumorales et le lien étiologique entre le cancer du nasopharynx et l’EBV est aussi mis en évidence par la sérologie virale. L’association de l’accumulation de la protéine p53 et l’infection à l’EBV est retrouvée surtout dans les carcinomes indifférenciés. La détection de cette protéine native ou mutante a été étudiée. Dans certains cas cette accumulation est rapportée dans la transformation maligne des lésions métaplasiques [5]. La variation de la distribution géographique indique aussi une contribution environnementale et génétique dans le développement de ce cancer. Le caractère commun retrouvé chez la population du sud de la Chine où le risque de cancer est élevé est la consommation d’aliments conservés dès un âge précoce. On détecte la présence de nitrosamine ou son précurseur et du virus EBV dans ces aliments conservés. Une prédisposition génétique est aussi associée à cette forte incidence, ainsi l’antigène HLA est déterminé chez la population chinoise spécialement HLA A2 et HLA BSim2. Le tabac reste un facteur de risque commun avec les autres cancers du tractus aérien. L’association avec d’autres facteurs de risque n’est pas reconnue mais cette association diffère selon le type histologique. Pour le type indifférencié, le risque est le même pour le fumeur et le non fumeur contrairement au cancer différencié où le risque est lié à la quantité et à la durée de la consommation de tabac. Quant à l’association de la consommation de tabac et d’alcool, il n’y a pas de relation claire qui émerge de ce facteur de risque associé. Par contre la forte consommation d’alcool et de tabac accroit encore plus le risque de cancer différencié [6].
La cobaltothérapie ou le télécobalt
C’est l’appareil de traitement qui utilise un rayonnement obtenu à partir du Cobalt 60. La source est permanente, elle est enfermée dans un contenant blindé, portée par un bras mécanique tournant autour d’un axe fixe centré sur la table de traitement. Et elle sort au moment du traitement. Le cobalt émet des rayons gamma d’énergie moyenne de 1.25 MeV (Méga électron Volt). La dose maximale est à 0.5 mm de profondeur du tissu irradié. L’utilisation de plusieurs faisceaux convergents et de bolus permet à cette machine de traiter les tumeurs situées en profondeur.
La prescription médicale
a. La dose : La curiethérapie est utilisée en complément de la radiothérapie externe. Des études asiatiques ont rapporté différentes méthodes de boost. La curiethérapie a été utilisée pour les tumeurs de petit volume mais également la radiothérapie stéreotaxique avec des doses moyennes respectives de 18 à 24Gy à haut débit de dose ou 15 Gy en 3 fractions [11, 14]. Des implants permanents ont été aussi utilisés. Sous anesthésie générale, la bouche ouverte et le voile rétracté, des grains d’iode 125 sont implantés directement dans la muqueuse à l’aide d’un miroir. Cette technique de curiethérapie interstitielle n’est pas utilisée en routine.
b. Le volume : Seules les curiethérapies endocavitaires sont faisables pour le cancer du cavum du fait de la situation anatomique. L’épaisseur de la tumeur ne doit pas excéder 10 mm et seules les tumeurs respectant le sphénoïde ou ayant suffisamment régressé après radiothérapie externe ou chimiothérapie peuvent être traitées par cette technique. La technique fait appel à un applicateur standard ou individualisé. La dosimétrie est calculée sur deux radiographies orthogonales de l’applicateur chargé avec des sources fantômes ou plutôt sur des scanographies parallèles au plan central, c’est-à-dire perpendiculaires aux sources en leur milieu. L’isodose est choisie de telle façon que toute l’épaisseur des tissus mous sous-muqueux soit incluse dans le volume traité, ce qui représente une épaisseur de 5 à 10 mm.
La fréquence
En Afrique, il y aurait environ 5000 nouveaux cas par an de cancer du nasopharynx mais la plus grande partie se trouverait dans le Nord du continent ou l’incidence serait estimée à 2,1% des cancers. Un pic d’incidence était observé quelque soit le sexe dans les populations à risque modéré et élevé. Le type histologique UCNT prédominait. L’incidence de ce cancer est très élevée dans les pays à haut risque comme la Chine du Sud et les pays du Maghreb. L’Afrique Subsaharienne, y compris Madagascar, est une région à bas risque de cancer du nasopharynx. [21, 22]. Notre étude ne reflétait ni l’incidence ni la fréquence réelle de ce cancer à Madagascar. Plusieurs raisons sont possibles. Jusqu’à aujourd’hui, notre pays ne possède aucun registre de cancer. On ne pouvait donc pas estimer toutes les pathologies cancéreuses. Le service oncologie du CHU/HUJRA se trouvait être le seul centre de traitement oncologique de l’île, l’éloignement de ce centre pouvait être un obstacle pour la population à rejoindre les formations sanitaires. Pour le recrutement de nos données, on avait uniquement étudié les dossiers de patients enregistrés dans le cahier de registre du secrétariat du service, alors que d’autres services d’oncologie venaient d’ouvrir ces portes et que d’autres patients pouvaient être prise en charge par d’autres services pour d’autre pathologies associées avant de disparaitre du circuit de prise en charge. Seules quelques publications de cas étaient retrouvées pour certains pays d’Afrique. Leurs estimations rejoignaient les valeurs d’autres pays classés à bas risque pour le cancer du cavum [23, 24]. Pour nos cas, on avait estimé l’incidence de ce cancer par rapport au registre des patients du service oncologie à moins de 1%, ce qui rejoignait les chiffres de la littérature.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
A. GENERALITES
I. Définition
II. Classification des cancers du nasopharynx
B. EPIDEMIOLOGIE
C. ETIOLOGIE
D. CLINIQUE
E. TRAITEMENT
I. La radiothérapie
1. La radiothérapie externe
1.a Les appareils de traitement
a. La cobalthérapie ou le télécobalt
b. Les accélérateurs linéaires : LINAC Linear Accelerator
b.1 Les accélérateurs linéaires en deux dimensions
b.2 La radiothérapie externe conformationnelle en 3D
b.3 La radiothérapie avec modulation d’intensité IMRT
b.4 Les variantes et améliorations de l’IMRT
b.4.1 L’arcthérapie et le VMAT
b.4.2 L’IMRT dynamique
b.5 La radiothérapie guidée par l’imagerie ou IGRT
1.b Les paramètres de traitement
a. Les volumes cibles
b. La dose
II. La curiethérapie
F. L’IRRADIATION DU CAVUM
I. La radiothérapie externe du cavum
1. La prescription médicale
1.a La dose
1.b Les volumes cibles
1.c Le fractionnement
2. Le résultat
II. La curiethérapie du cancer du cavum
1. La prescription médicale
1.a La dose
1.b Le volume cible
2. Résultat
III. La chimiothérapie
DEUXIEME PARTIE
I. Matériels et méthodes
1. Cadre de l’étude
2. Matériels
3. Méthodes
3.1 Types et durée de l’étude
3.2 Objectifs du travail
3.3 Méthodes de recueil des données
3.4 Critères d’inclusion
3.5 Critères d’exclusion
3.6 Analyses des données
II. Paramètre d’étude
III. Résultats
1. Cas cliniques
a. Patient 1
b. Patient 2
c. Patient 3
d. Patient 4
e. Patient 5
f. Patient 6
g. Patient 7
2. Paramètres étudiés
a. Nombres de cas
b. L’âge
c. Les facteurs de risque
d. La provenance géographique
e. Les circonstances de découvertes
f. Les motifs de consultation
g. Le délai de consultation
h. L’anatomopathologie
i. Le stade selon la classification de l’AJCC
j. Traitement
k. Evolution et suivi
TROISIEME PARTIE
I. Epidémiologie
1. La fréquence
2. Le genre et l’âge
3. L’étiologie
4. Les facteurs de risque
II. La clinique
1. Les circonstances de découverte
2. Le motif de consultation
3. Le délai de consultation et du diagnostic
4. Le traitement
4.a La chirurgie
4.b La curiethérapie
4.c la chimiothérapie
4.d La radiothérapie
5. Le suivi des patients
III. Suggestion
1. Epidémiologie
2. Sur le plan clinique
3. Sur le plan thérapeutique
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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