Prise en charge diagnostique de l’hyponatrémie de la personne âgée selon les MG

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Mécanismes et physiopathologie de l’hyponatrémie selon les MG

-Certains MG reconnaissent avoir recours à l’arbre décisionnel du CUEN dans leur pratique permettant aussi une meilleure maitrise de la physiopathologie.
M5 : « (réflexion) y’a quoi d’autre ? y’a plein d’autres trucs, je vois mon petit arbre »
M10 : « Alors il y a différents types d’hyponatrémies, il y a des hyponatrémies de dilution, de déplétion avec une baisse de la natrémie… »
M13 : « en 2éme j’évalue le secteur extracellulaire donc en gros soit la personne est sèche et déshydratée ou soit elle a des oedèmes et elle est hyperhydratée ou soit elle a un état d’hydratation normal et là on a une hyponatrémie à secteur extracellulaire normale ; je m’oriente comme ça de façon très scolaire »

Prise en charge diagnostique de l’hyponatrémie de la personne âgée selon les MG

Le bilan biologique

-Pour l’ensemble des MG la prise en charge diagnostique de l’hyponatrémie passe premièrement par la prescription d’un bilan biologique comprenant un ionogramme sanguin qui fait partie du bilan standard en médecine de ville.
M1 : « La conduite à tenir, alors en pratique si j’ai le moindre doute on demande un ionogramme et on demande au laboratoire de nous rappeler si l’hyponatrémie est importante… »
M8 : « On a déjà un ionogramme sanguin donc ça dépend de chaque patient après… »
M11 : « Alors avec le ionogramme on va faire… »
M12 : « Je demande un ionogramme sanguin… »
-Un autre élément du bilan standard qui est souvent prescrit est la fonction rénale afin d’évaluer le retentissement
M8 : « des critères de gravités au niveau du bilan comme une insuffisance rénale associées… »
M9 : « Du point de vue biologique je fais une créat, une Nfs… »
-Certains MG demandent aussi une glycémie afin d’éliminer une fausse hyponatrémie
M11 : « on va faire la glycémie et l’albuminémie (rires) afin d’éliminer une fausse hyponatrémie… »
M13 : « Eh bien en premier j’élimine une glycémie élevée qui pourrait être une fausse hyponatrémie… »
-Plus spécifiquement chez la personne âgée certains MG demandent un bilan nutritionnel avec une albuminémie
M10 : « Déjà je fais un bilan chez la personne âgée au moins un bilan nutritionnel avec une NFS, l’albumine… »
M12 : « Je demande une albuminémie car il peut y avoir des problèmes de dénutrition… »
-On constate que l’ionogramme urinaire et l’osmolalité ne sont pas prescrit par la plupart des MG par difficulté d’interprétation, manque de pratique ou tout simplement parce que l’ionogramme sanguin, la clinique et l’interrogatoire suffisent
M6 : « très souvent on gère les hyponatrémies en se passant du ionogramme urinaire assez facilement parce que la situation clinique est suffisamment évocatrice pour qu’on sache… »
M8 : « Je ne le fais pas parce que je n’ai pas spécialement les connaissances pour analyser le ionogramme urinaire et que ça si je le fais il faudrait que je contacte un spécialiste pour savoir exactement ce que je vais en faire… »
M9 : « je reconnais ne pas faire d’ionogramme urinaire ni osmolalité parce que je n’en ai pas l’habitude systématiquement ; je me contente de la créat et du ionogramme sanguin et parfois je dose aussi l’alcoolémie… »
M10 : « Déjà je fais un bilan chez la personne âgée au moins un bilan nutritionnel…mais le ionogramme urinaire et l’osmolalité plasmatique c’est vraiment des choses que je ne fais pas et que je ne sais pas faire »
M13 : « je ne fais pas d’ionogramme urinaire ni d’osmolalité car je n’en ai pas besoin, j’arrive à m’orienter sans, je dirai que ce qui m’aide quand même c’est le contexte global de la personne donc j’essaye de voir l’histoire de la maladie après si j’ai des doutes pourquoi pas mais sinon je me base plus sur l’examen clinique et l’interrogatoire… »
M15 : « le labo ne se déplace pas pour les analyses urinaires et après y’a aussi des difficultés d’interprétation »
-Quelques MG considèrent que la prescription d’examens urinaires chez la personne âgée ralentit la prise en charge car il est souvent nécessaire qu’ils soient faits à domicile
M6 : « c’est là qu’on a besoin d’examens notamment urinaires entre autres et cela devient un peu plus compliqué en fonction du public à qui on a à faire »
M11 : « et éventuellement faire un ionogramme urinaire mais ce qui est souvent compliqué à domicile chez les personnes âgées… »
M13 : « Et puis les prélèvements urinaires ce n’est pas facile à faire en pratique chez les personnes âgées qui n’ont pas toujours envie d’uriner quand il faut donc pour une question de faisabilité et de rapidité pour la prise en charge je dirai que ces examens me font perdre du temps »
M14 : « Non pas chez les personnes âgées à domicile c’est trop compliqué »
M15 : « je ne le fais pas parce que ce n’est pas toujours évident de le faire chez les personnes très âgées qui sont uniquement à domicile car le labo ne se déplace pas pour les analyses urinaires »
-Un des MG a recours aux examens urinaires qu’en cas d’échec d’une première thérapeutique
M6 : « si la natrémie ne se corrige pas effectivement je réfléchis un peu plus et c’est là qu’on a besoin d’examens notamment urinaire … »
-Pour la majorité de nos MG le diagnostic d’une hyponatrémie chez la personne âgée pour les causes évidentes est assez aisé à réaliser en médecine de ville car il est avant tout biologique et que la plupart des cabinets médicaux sont à proximité d’un laboratoire qui se déplace à domicile permettant des résultats rapides
M1 : « Nous on a la chance d’avoir un labo juste à côté qui est en relation direct du coup, tout de suite ils nous tiennent au courant et s’il y a une anomalie ils nous téléphonent… »
M4 : « Oui, de diagnostiquer oui vu qu’il ne s’agit que d’une prise de sang »
M5 : « (Soufflement) oui après il faut savoir interpréter mais oui on peut quand même faire une prise de sang avec un analyse d’urine en ville donc que oui… »
M 8 : « Bah oui parce qu’on a un accès facile à l’analyse sanguine et le, ionogramme fait partie des bilans standards je dirai de tout le monde, si jamais on suspecte une pathologie chez un patient la prise de sang avec notamment l’ionogramme est quelque chose qui se prescrit de façon aisée donc pour moi oui le diagnostic est facile… »

L’interrogatoire et l’examen clinique

-La plupart de nos MG déclarent que l’interrogatoire a une grande place dans la prise en charge de l’hyponatrémie du sujet âgé car il permet de rechercher plusieurs FDR notamment la iatrogénie mais aussi d’en savoir plus sur l’environnement, le comportement et les comorbidités du patient.
M7 : « Regarder dans le traitement ce qui a pu être modifié mais aussi au niveau de l’environnement, de la saison si c’est l’été par exemple chez la personne âgée donc s’il y a eu de nouveaux traitements et d’autres changements au niveau température extérieur et au niveau aussi habitude de vie, est-ce que la personne boit moins pour une raison X ou Y »
M8 : « Oui il faut rechercher si le patient boit donc les apports hydriques, si le patinent a soif, si il a une bonne alimentation et s’il n’a pas de troubles type confusion ou désorientation »
M13 : « Je dirai que ce qui m’aide quand même c’est le contexte global de la personne donc j’essaye de voir l’histoire de la maladie après si j’ai des doutes pourquoi pas mais sinon je me base plus sur l’examen clinique et l’interrogatoire »
-Les troubles cognitifs et l’isolement peuvent compliquer l’interrogatoire c’est pourquoi certains MG n’hésitent pas à interroger l’entourage et le personnel paramédical du patient
M10 : « Alors chez la personne âgée je procède par élimination…si c’est par carence alors à ce moment-là je vais donc alerter l’entourage et les infirmiers si c’est des patients isolés »
M11 : « les infirmières libérales aussi qui peuvent nous donner des idées »
M15 : « l’hyponatrémie peut entrainer des troubles de conscience, confusion ou changement de comportement souvent signalé par les proches »
-L’examen clinique prend aussi une part importante dans cette prise en charge selon nos MG car il permet d’évaluer l’état d’hydratation du patient et de repérer les signes de gravités cliniques s’il y en .
M6 : « Alors moi ce que je fais en pratique ce n’est pas forcément ce qui est dans les recommandations…mais d’abord je regarde l’état d’hydratation du patient voir si il est déshydraté ou si il a des oedèmes »
M8 : « Bah déjà un examen clinique voir son état d’hydratation, évaluation des apports »
M11 : « un examen clinique à la recherche de signes de déshydratation et de signes d’hypertension ».
M13 : « en 2éme j’évalue le secteur extracellulaire donc en gros soit la personne est sèche et déshydratée ou soit elle a des oedèmes et elle est hyperhydratée ou soit elle a un état d’hydratation normal et là on a une hyponatrémie à secteur extracellulaire normale »
-Ces signes de gravités cliniques sont bien connus de nos MG ils évoquent tous : la confusion, la somnolence, la baisse de vigilance, les troubles de l’équilibre, les chutes et la rapidité d’installation
M2 : « Confusion, trouble de la conscience, je ne sais pas si c’est un signe de gravité mais je dirai fièvre, âge sup à 75 ans et pathologies chroniques sévères »
M4 : « les facteurs de gravités c’est quand c’est mal supporté et que les gens commencent à avoir des troubles confusionnels ou des troubles de la marche quand ils sont vieux ou des troubles du comportement »
M6 : « On va dire la rapidité d’installation si j’ai un ionogramme normal et que d’un coup il est très bas ça m’inquiète, et sinon l’état de vigilance du patient, s’il y a un syndrome confusionnel, une baisse de forme, une asthénie pour moi c’est des signes de gravité »
M14 : « Troubles cognitifs, chute à répétitions… »
-Un MG reconnait ne pas ou peu connaitre ces critères de gravités cliniques et biologiques car souvent les patients de médecine de ville présentent une hyponatrémie asymptomatique
M9 : « Du point vu clinique… (réflexion) non je ne m’en souviens plus particulièrement non… après je vois beaucoup d’hyponatrémies en dessous de 135 mais il n’y a pas de signe particulier, ils apparaissent dans les hyponatrémies sévères ce qu’on voit rarement en cabinet de médecin générale »

Le bilan étiologique

-La grande majorité des MG ont recours aux examens complémentaires dans leur prise en charge diagnostic leur permettant ainsi d’évaluer la sévérité de l’hyponatrémie et de faire le bilan étiologique afin d’éliminer les diagnostics différentiels et donc de mieux traiter
M6 : « Affiner le diagnostic de savoir pourquoi il y une hyponatrémie et éventuellement de voir s’il n’y pas d’autres troubles associés »
M8 : « Trouver l’origine et éliminer un diagnostic différentiel… »
M10 : « moi j’ai l’impression que tout dépend de la clinique et de la cause de l’hyponatrémie, on a des paramètres cliniques et biologiques qui vont nous permettre d’évaluer la sévérité ou le retentissement de l’hyponatrémie »
M14: « Dépistage de l’étiologie pour mieux traiter… »
-On constate que la correction du trouble ionique est primordiale pour nos MG seul un d’entre eux reconnait rencontrer des difficultés à réaliser, interpréter et approfondir le bilan étiologique.
M5 : « avant pour moi faut corriger la natrémie mais avant tout il faut trouver la cause mais souvent la cause est difficile à trouver je trouve… »
-Un de nos MG pense que les examens complémentaires ont peu d’intérêt s’il s’agit d’une personne très âgée.
M4 : « Alors moi ça m’est arrivé que chez des personnes qui avaient déjà 90 ans donc je n’ai pas fait d’examen complémentaire, ce sont souvent des gens qui sont déjà dégradés… »

Le recours au milieu hospitalier

-En cas de suspicion d’un SIADH quelques MG prescrivent une imagerie à réaliser en milieu hospitalier afin de rechercher un processus néoplasique.
M11 : « si on n’a pas de cause fonctionnelle à ce moment-là on va aller chercher s’il n’y a pas une tumeur cérébrale »
M12 : « s’il faut on peut demander un scanner »
M15 : « si ce n’est pas le cas on fait une imagerie à la recherche d’un processus néoplasique de façon large »
-Alors que d’autres ne voit pas l’intérêt de prescrire une imagerie et considèrent que Les moyens disponibles en médecine de ville ne permettent pas de diagnostiquer les étiologies les plus rares. M5 : « s’il y a quelque chose au niveau cérébral c’est moins évident »
M7 : « après pour les étiologies plus rares c’est plus compliqué »
M8 : « j’avoue que je ne ferai pas spécialement d’imagerie dans un premier temps…je sais qu’on peut demander une IRM cérébrale mais honnêtement je ne fais pas spécialement d’exploration complémentaire »
M10 : « on peut retrouver des hyponatrémies dans des syndromes paranéoplasiques et ça c’est vraiment assez compliqué »
M11 : « Pour les causes les plus fréquentes oui je pense, après les causes plus rares ça va être plus compliqué d’avoir une imagerie »
-Un des MG reconnait orienter facilement ses patients vers une consultation aux urgences s’il diagnostique une hyponatrémie chez un sujet âgé par peur d’une erreur de la part du laboratoire et du fait d’être à proximité d’un hôpital
M1 : « vu qu’on est à côté d’un hôpital si c’est une personne âgée, je demande une consultation aux urgences pour vérifier le ionogramme parce que il peut y avoir des erreur de labo et une fois que c’est sûr c’est les urgences qui verront pour faire le traitement »

Prise en charge thérapeutique de l’hyponatrémie chez la personne âgée selon les MG

Les traitements de premières intentions

-La prise en charge thérapeutique se réalise en 2 étapes et consiste en premier lieu par la correction de la natrémie puis le traitement étiologique.
Les différents facteurs qui influencent la prise en charge de nos MG sont :
L’état clinique du patient notamment sa tolérance et s’il présente des signes de gravités cliniques ou biologiques.
M6 : « Ça va vraiment dépendre de ma démarche diagnostique d’abord et l’état d’hydratation extracellulaire du patient… Ça va dépendre de l’étiologie soit y’a une déshydratation et il faut réhydrater… »
M10 : « ça dépend de la sévérité de l’hyponatrémie et des limites que je me donne… j’agirai pas de la même manière si il est à 130 ou 121 et s’il présente de troubles neurologiques ou non »
M15 : « Ça dépend de la profondeur de l’hyponatrémie et des troubles de conscience ou non…si elle est modérée et bien tolérée »
Ses comorbidités et traitements.
M6 : « Soit il y a une hyperhydratation ou syndrome oedémateux donc là il faut traiter la pathologie associée à ces oedèmes, ça va vraiment dépendre de la situation soit c’est vraiment lié à un traitement comme un diurétique… »
M10 : « je pense que notre décision va être motivé par plusieurs paramètres qui sont la clinique, la cause, les traitements et ça dépend aussi des comorbidités tout ça est à prendre en compte… ».
-Seul un MG reconnait que le ionogramme urinaire n’a aucune influence sur sa prise en charge.
M8 : « En général c’est l’état clinque du patient, c’est vrai que je ne me base pas sur la natriurèse trop importante… »
-La restriction hydrique est le traitement de première intention pour la plupart.
M5 : « Faire une restriction hydrique avant de connaitre cette cause ».
M8 : « principalement ce que je fais c’est des restrictions hydriques ».
M11 : « Alors c’est plutôt la restriction hydrique avec la surveillance de la prise de boisson… »
M12 : « si c’est un surplus d’hydratation je mets en place une restriction hydrique »
-Grâce au bilan étiologique d’autres prises en charge thérapeutiques sont mises en place par les MG comme :
La réadaptation posologique des traitements pourvoyeurs d’hyponatrémie voire même leur suppression s’ils sont inutiles.
M4 : « Alors ça peut être la modification des traitements selon les traitements en cours ».
M5 : « Chercher un médicament et si c’est dû à ce médicament le supprimer ».
M6 : « soit c’est vraiment lié à un traitement comme un diurétique et dans ce cas il faut le supprimer et switcher ».
M7 : « Eh bien rechercher la cause ; donc modifier le traitement si c’est une cause iatrogène et puis après en fonction de la cause si c’est de dilution ce sera plutôt d’augmenter le traitement diurétique, si c’est de déplétion ce sera l’inverse… »
M8 : « Je regarde déjà les traitements s’il y en a qui sont potentiellement hyponatrémiants je vais les diminuer voir les arrêter… »
M11 : « retirer le médicament qui pourrait être en cause et le remplacer par un médicament moins hyponatrémiant »
La supplémentation sodé per os par gélule de NaCl ou l’alimentation.
M4 : « Après quand c’est ponctuel je leur donne un peu de sel pour les recharger et souvent ça suffit à ce que la natrémie remonte ».
M7 : « et de compenser en sel ».
M9 : « Alors chez le sujet âgé on peut mettre du sodium mais je crois que ce n’est pas remboursé mais je prescris des gélules de sodium si vraiment il y a une hyponatrémie qui est peu sévère ».
M10 : « je peux le resaler déjà par l’alimentation au départ… ».
M15 : « en fonction du patient ça peut être la reprise d’un régime salé… ».
-La mise en place de ces traitements nécessite une réévaluation systématique des patients pour un des MG
M13 : « Oui car j’ai peu de patients avec des hyponatrémies et quand j’en ai ils ne présentent pas de signes de gravité donc j’ai le temps de traiter moi-même de toute façon dans ma pratique quotidienne lorsque je reçois un patient ma 1ére question est de savoir si je peux traiter moi-même… et je peux toujours réévaluer »
-La majorité des MG considèrent que la prise en charge thérapeutique d’une hyponatrémie légère sans signe de gravité et d’étiologie évidente comme la iatrogénie, la canicule ou le manque d’apport peuvent être géré avec les moyens disponibles en médecine de ville.
M5 : « Si c’est une toute légère hyponatrémie on peut arriver à gérer mais profonde c’est sûr que non faudra le faire en hospitalisation »
M6 : « Pour moi pour la plupart des hyponatrémies oui, on arrive à les gérer en ville quand elles ne sont pas trop sévères et que souvent il y a quelque chose autour en termes de pathologie ou d’iatrogénie qui explique l’hyponatrémie »
M12 : « Oui une hyponatrémie simple de la personne âgée simplement due à un problème de chaleur ou de dénutrition ou des choses comme ça oui »
-Deux MG déclarent ne rien mettre en place par manque de pratique et un autre considère que les moyens disponibles en médecine de ville ne sont pas suffisants.
M3 : « Je ne sais pas… ça fait tellement d’années que je n’en ai pas vu… (hésitation) je ne sais plus »
M8 : « Personnellement c’est difficile pour moi d’y répondre parce que ce n’est pas en médecine de ville que j’en ai beaucoup vu voire même jamais, c’est surtout des patients en EHPAD »
M17 : « Je pense pareil que c’est compliqué car comme il ne faut pas la corriger trop vite il faut pouvoir la recontrôler 4 à 5 heures plus tard ; c’est compliqué en ville »

Particularités de la personne âgée

Plusieurs MG évoquent le fait que la prise en charge thérapeutique de l’hyponatrémie chez la personne âgée a quelques spécificités :
-Pour un des MG, le triangle relationnel patient-médecin-famille est primordial dans cette prise en charge
M10 : « Ensuite ça dépend aussi du patient et de la famille parce qu’en médecine générale on ne travaille pas seule il n’y a pas une dualité patient-médecin c’est plutôt un triangle patient-médecin-famille et ça s’est très compliqué »
-Un MG reconnait avoir recours systématiquement à l’hospitalisation quand il diagnostique une hyponatrémie du sujet âgé car pour lui, ils sont plus fragiles et à risque de décompensation
M1 : « Chez le sujet âgé j’ai toujours peur de la décompensation d’où l’idée dès que possible si on voit que c’est quelque chose qui peut être assez important c’est d’avoir un avis spécialisé aux urgences »
-Pour quelques MG la mise en place de la restriction hydrique (RH) en médecine de ville chez la personne âgée pose certaines difficultés comme :
La surveillance.
M5 : « Le problème avec la restriction hydrique c’est que j’ai du mal si c’est une personne âgée, c’est compliqué alors qu’avec une surveillance à l’hôpital c’est plus intéressant et c’est plus facile »
M16 : « Pas mal de patients âgés ont des infirmiers à domicile à qui je demande aussi qu’ils prennent la tension tout ça en cas de RH pour améliorer la surveillance du patient »
La présence de troubles cognitifs nécessitant la mise en place d’un passage IDE pour contrôler et stimuler le patient à boire et manger
M8 : « ça me semble possible d’expliquer à un patient qui n’a pas de troubles cognitifs ou alors s’il en a il faut mettre en place une infirmière libérale pour contrôler ça avec un bilan régulier »
M14 : « S’il n’y a pas d’infirmière c’est compliqué il faudra en mettre une en place pour surveiller les prises médicamenteuses, les prises orales et les boissons »
M15 : « on surveille les sorties avec si c’est possible un infirmier à domicile qu’on peut mettre en place »
M16 : « Organiser un passage infirmier pour la surveillance de l’alimentation »
-En cas de patient grabataire, après accord de la famille quelques MG disent ne pas avoir recours à une hospitalisation mais plutôt à la mise en place d’une perfusion sous-cutanée à domicile.
M2 : « s’il y a une déshydratation, faire une perfusion sous cutanée »
M10 : « Après ça va dépendre de l’âge du patient mais aussi du projet thérapeutique, si vous avez un patient de 95 ans grabataire et une famille qui ne souhaite pas une hospitalisation je pense qu’on va essayer de le réhydrater s’il est déshydraté en mettant en place une SC à domicile donc voilà on s’adapte au contexte et au patient »
M14 : « si elle est déshydratée je mets une SC s’il y a une infirmière en place »
M16 : « Disons que je n’enverrai pas directement à l’hôpital une hyponatrémie j’essaie de faire autre chose avant quand même : on peut toujours faire des perfusions SC »

Le recours aux spécialistes

Nous avons demandé aux MG quels sont les facteurs qui les poussent à avoir recours à l’avis d’un spécialiste.
-Ils ont recours à l’avis d’un néphrologue de ville en cas de :
M4 : « (Éclaircissement de voix) Parce qu’on ne s’en sortait pas avec les petits moyens du bord, en donnant un peu de sel et en modifiant les traitements je ne m’en sortais pas donc j’ai demandé l’avis à un spécialiste »
M5 : « Pour ma pauvre patiente de 85 ans que je n’arrive pas gérer… mais bon c’est léger comme hyponatrémie, pour l’instant je gère comme ça mais effectivement si j’ai besoin je le ferai et je m’orienterai vers un néphro »
M8 : « si on voit au bilan qu’il n’y a pas d’amélioration dans ce cas-là faut déléguer ou s’il y a une aggravation… et s’il y a des complications ou un échec thérapeutique il faudra avoir recours à l’avis d’un spécialiste »
M9 : « Si je n’arrive pas à régler cette affaire sous 15jours -3 semaines et qu’il y a des troubles de la créat etc… je demande l’avis d’un néphrologue »
Suspicion d’un SIADH ou autres cas complexes.
M6 : « Quand je ne m’en sors pas et oui oui, là tout récemment j’ai eu recours à un spécialiste pour une hyponatrémie vraiment bizarre sur une situation clinique complexe d’un jeune adulte autiste non verbal sous neuroleptique… l’évaluation de l’état d’hydratation n’était pas évident chez ce patient donc j’ai fait appel au néphro »
M12 : « Quand il y a des troubles endocriniens, des tumeurs…quand il y a des problèmes qui sont un peu plus complexes »
M14 : « Si malgré ce que j’ai fait ça ne va pas mieux ou si je suspecte un SIADH »
-Si le patient présente des signes de gravités cliniques et biologiques certains ont plutôt recours à une hospitalisation en urgence en service de médecine afin qu’il bénéficie d’un avis spécialisé.
M7 : « ce n’est pas forcément une cause néphrologique donc en général l’avis spécialisé se fait dans le cadre d’une hospitalisation, en essayant de trouver une place en médecine »
M8 : « En cas de signes de gravités si l’hyponatrémie est vraiment très importante, c’est-à-dire en dessous de 130 ou si trouble de la conscience qui nécessiterait une hospitalisation »
M10 : « si c’est une hypoNa profonde c’est à dire au moins à 121 avec des troubles neurologiques je vais faire hospitaliser le patient »
M15 : « j’oriente vers une hospitalisation si l’hyponatrémie s’accompagne de trouble de conscience soit via les urgences soit via les services avec lesquels on travaille dans le quartier »
-Un des MG déclare ne contacter un néphrologue ou autre spécialiste qu’afin de l’informer de sa prise en charge comme la modification, l’ajout ou la suppression d’un traitement.
M13 : «Si ça m’arrive je dirai que c’est par principe de l’informer de ce que je vais faire mais pas forcément lui demander un avis, si par exemple un psychiatre ou un cardiologue introduit chez un patient un nouveau médicament je vais l’avertir que je constate dans les suites une hyponatrémie et que je vais changer le traitement et souvent ils ont ok »

Le rôle de prévention du MG

La population âgée étant plus à risque d’hyponatrémie du fait de ces nombreux FDR, le MG a à la fois un rôle curatif et préventif.
Il était donc intéressant pour nous de connaitre les différents moyens de prévention mis en oeuvre par ces MG :
-En cas d’étiologie iatrogène :
Éviter et réduire la polymédication.
M6 : « Mais quand un patient a 2 diurétiques comme le Lasilix et le co-Triatec je passe au Triatec donc j’enlève le diurétique en association ou quand ils ont un diurétique associé à de l’Aldactone , j’enlève le diurétique… »
M11 : « Bah éviter la poly-iatrogénie et les effets secondaires des différents médicaments… »
M13 : « pour les causes médicamenteuses de manière générale chez la personne âgée mettre le moins possible de médicaments comme ça je m’épargne tous les effets secondaires possible et si j’en mets c’est à la plus petite dose et toujours essayer un traitement non médicamenteux. »
M15 : « C’est le ménage d’ordonnance car souvent les patients âgés accumulent les traitements des différents spécialistes sans le dire au médecin traitant et souvent on se rend compte qu’il y a des médicaments incompatibles ou en double ou qui sont pourvoyeurs d’hyponatrémie alors qu’ils n’en ont pas vraiment besoin »
Informer les patients et leur entourage des effets secondaires des traitements.
M1 : « leur expliquer que c’est quelque chose d’important et que c’est un effet secondaire qui peut apparaitre relativement facilement »
Surveillance biologique régulière.
M1 : « pour moi la prévention c’est essentiellement chez les gens qui sont sous antidépresseur de type IRS, on leur dit de faire régulièrement un ionogramme »
M7 : « de surveiller la natrémie quand on met des patients sous antidépresseurs type IRS »
M8 :« on peut faire des bilans si jamais il y a des antécédents avec des traitement potentiellement aggravant donc peut être des bilans réguliers pour détecter précocement »
M9 : « surveillance régulière du ionogramme en fonction du traitement médical que prend le patient ».
M10 : « j’ai aussi des patients insuffisants cardiaques sous diurétiques comme le Lasilix que je contrôle régulièrement chaque mois. Je sais aussi que l’été il faut que je fasse hyper gaffe parce qu’ils risquent encore plus de se déshydrater sous diurétiques donc je le préviens »
M11 : « et de faire des ionogrammes réguliers chez les patients qui ont des médicaments hyponatrémiants »

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Table des matières

I. Définition de l’hyponatrémie selon les MG
I.1. La valeur absolue
I.2. Identification des populations à risque selon les MG
I.3. Identification des facteurs de risque (FDR) par les MG
I.4. Mécanismes et physiopathologie de l’hyponatrémie selon les MG
II. Prise en charge diagnostique de l’hyponatrémie de la personne âgée selon les MG
II.1. Le bilan biologique
II.2. L’interrogatoire et l’examen clinique
II.3. Le bilan étiologique
II.4. Le recours au milieu hospitalier
III. Prise en charge thérapeutique de l’hyponatrémie chez la personne âgée selon les MG 18
III.1. Les traitements de premières intentions
III.2. Particularités de la personne âgée
III.3. Le recours aux spécialistes
III.4. Le rôle de prévention du MG
IV. Les recommandations de 2014
IV.1. Application dans la pratique quotidienne
IV.2. Accessibilité
V. Sensibilisation des MG à l’hyponatrémie du sujet âgé
V.1. Par la pratique
V.2. Par l’autoformation
DISCUSSION
I. Des résultats
II. Limites générales de l’étude
III. Points forts de l’étude
IV. Perspectives et pistes d’améliorations
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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