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Intérêts du diagnostic
Le diagnostic de VP est fondamental non seulement pour la prévention du risque périnéal mais aussi lorsqu’une extraction instrumentale est nécessaire. La concordance entre le toucher vaginal (TV) et l’échographie pour le diagnostic de présentation varie entre 20 et 85% en fonction des études et du degré d’erreur accepté1. On peut en retenir que l’échographie est recommandée en cas de doute afin d’affirmer le caractère postérieur en visualisant l’un des globes oculaires voire les deux [1-3, 11-13].
Prise en charge des variétés postérieures, rotation manuelle exclue
L’expectative
Il ne faut pas oublier que dans la plupart des cas, les fœtus en VP tourneront d’eux-mêmes en avant pour se dégager en OP. Ceci explique que dans de nombreux centres, il n’existe pas de protocole spécifique concernant la prise en charge des VP pendant le travail.
Cependant, dans certains cas, il se peut que la VP soit expliquée par une hypocinésie de fréquence ou d’intensité. Dans ce cas, redynamiser le moteur utérin grâce aux ocytociques pourrait faciliter l’accommodation fœto-pelvienne [14].
L’acupuncture
Certains professionnels utilisent l’acupuncture, dans le but de faire tourner les VP. Cependant, l’efficacité de l’acupuncture pour obtenir une rotation antérieure n’a jamais été étudiée. Cette prise en charge ne sera donc volontairement pas détaillée.
Les postures maternelles
L’Organisation Mondiale de la Santé15 encourage la déambulation et le changement de position maternelle pendant le travail pour favoriser la rotation spontanée lors d’un travail eutocique. Bernadette de Gasquet16 décrit notamment une position nommée « quatre pattes aménagé ». La femme est à genoux, le buste penché en avant et le dos en étirement. Il existe plusieurs variantes de cette position, permettant à la femme de choisir celle qui lui convient. Adopter cette position pendant dix minutes au moins pendant la phase de dilatation permettrait en théorie de faciliter la rotation vers l’avant d’un fœtus en VP16.
Cependant, aucune étude à ce jour n’a pu démontrer l’efficacité des postures maternelles pour la rotation des VP pendant le travail [14, 17-19. En effet, l’étude randomisée de Stemler et al.17 sur la posture à quatre pattes a montré une réduction des douleurs lombaires, mais n’a pas montré d’effet significatif sur la variété de présentation fœtale. En revanche, cette étude a confirmé que la position à quatre pattes pendant 30 minutes versus toute autre position maternelle confortable permet de réduire les douleurs lombaires, est acceptable pour les femmes, et n’augmente pas la morbidité fœtale. De même, plusieurs études sur la posture à quatre pattes ont été regroupées dans une méta-analyse de la Cochrane Database18. Il n’a pas été démontré d’effet à long terme sur l’issue de l’accouchement, mais dix minutes quotidiennes à quatre permettent de modifier la position fœtale à court terme et de réduire les douleurs lombaires des femmes.
Enfin, Desbrière et al.19 ont étudié les postures maternelles de manière randomisée, avec un groupe expectative et un groupe intervention. Trois postures ont été étudiées, en fonction de la hauteur de la présentation par rapport aux parallèles de Hodge : posture A entre -5 et -3, posture B entre – 2 et 0, posture C après le parallèle 0 (ANNEXE IV). Pour la première position l’objectif était de déplacer le fœtus afin qu’il s’éloigne du rachis maternel. Pour la seconde position, le but était d’induire la flexion de la tête fœtale en confrontant l’occiput à l’articulation sacro-iliaque maternelle et en diminuant le contact entre son front et l’arcade pubienne controlatérale. Enfin pour la troisième position, l’objectif était de confronter le front fœtal avec le releveur de l’anus pour induire une flexion de la tête fœtale en supposant que cette flexion conduirait à une rotation antérieure. Dans le groupe expectative, les patientes étaient en décubitus dorsal. 78.2% de rotation vers l’avant ont eu lieu dans le groupe intervention versus 76.4% dans le groupe expectative (p=0.748). Cette étude ne montre donc pas non plus de différence significative entre le groupe expectative et le groupe intervention
Les rotations instrumentales
Il est possible de réaliser une rotation instrumentale par forceps, ventouse ou spatules. La rotation instrumentale par forceps induit une augmentation de la morbidité fœtale et ne devrait plus être utilisée. La rotation instrumentale par spatules induit moins de morbidité fœtale mais plus de morbidité maternelle [1]. La littérature tend à montrer que la ventouse est un excellent moyen de flexion et de rotation des VP persistantes. Le taux d’échec est semblable à celui des forceps et des spatules, mais la morbidité materno-fœtale est moindre1. Une seule étude s’est penchée sur la morbidité de la RM comparée à celle des rotations instrumentales : il s’agit de l’étude de Shaffer et al.20. La RM serait moins efficace mais significativement moins traumatisante. Elle entrainerait moins d’hémorragies du post- partum (HPP), moins de lésions périnéales du troisième ou du quatrième degré et moins de traumatismes néonataux. De plus, la RM a pour but de favoriser un accouchement normal par voie basse, tandis que les rotations instrumentales sont généralement suivies par une extraction instrumentale1.
La rotation manuelle des variétés postérieures ou transverses
Pourquoi utilise-t-on de plus en plus la rotation manuelle ?
Comme dit précédemment, le pronostic des VP et de l’accouchement en OS, ainsi que les publications du Dr Le Ray ont certainement encouragé les équipes à pratiquer la RM. Cependant, les techniques de RM sont décrites depuis 1888 par Tarnier et Chantreuil21. Une des explications possible à l’augmentation de la prise en charge active des VP, et donc de la pratique de la RM, serait que l’utilisation de l’anesthésie locorégionale (ALR) s’est répandue ces dernières années. Or, les effets de l’ALR sur l’issue du travail ont souvent été étudiés. Une méta-analyse de la Cochrane Database rapporte que si l’ALR n’augmente pas le taux de césariennes, elle augmente le taux d’extractions instrumentales de 40% (OR= 1.4, IC 95%1.2-1.5)22. En revanche, le risque d’extraction instrumentale ne semble pas modifié par le moment du travail auquel est débutée l’ALR, même si elle est débutée avant trois centimètres de dilatation23. L’augmentation des extractions instrumentales pourrait en partie être en rapport avec l’augmentation du nombre de VP en cas d’ALR. En effet, pour Sizer et al.8, l’analgésie péridurale doublerait le taux de VP (OR=2.2, IC 95% 1.9-2.6). Cependant, cette association n’est pas retrouvée par Yancey et al.9, dans une étude rétrospective comparant la fréquence des VP avant et après l’introduction de l’analgésie péridurale dans leur maternité (6.0% versus 5.7%, RR = 0.9, IC 95%0.6-1.6).
Technique
Une technique relativement simple et facilement reproductible de RM a été décrite par Tarnier (1828-1897) et Chantreuil (1841-1881), qui sont deux pionniers de l’obstétrique moderne, et publiée dès 188821. Elle est pratiquée à partir de 7 centimètres de dilatation. La patiente est en décubitus dorsal, au mieux sur les étriers, vessie vide. La main utilisée par l’opérateur varie en en fonction de la variété de présentation. La main droite prend appui derrière l’oreille fœtale droite pour les variétés de présentation gauches (OIGT, OIGP). La main gauche prend appui derrière l’oreille fœtale gauche pour les variétés de présentation droites (OIDT, OIDP). Lors d’une contraction et d’un effort de poussée, la main ou les doigts de l’opérateur imprime(nt) un mouvement de rotation vers l’avant. En cas d’échec ou d’anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF) nécessitant d’interrompre la manœuvre, la RM peut être répétée, mais il semble qu’un maximum de trois RM puisse être tenté. En effet, au-delà de trois tentatives, les chances de réussite seraient nulles [24].
D’autres techniques de RM ont été décrites, en particulier par la Société des Gynécologues Obstétriciens du Canada en 20041. La main entière de l’opérateur est introduite dans le vagin, paume vers le haut. La tête fœtale est fléchie, légèrement dégagée et une rotation antérieure est imprimée à l’occiput par pronation ou supination en fonction de la variété de présentation. Cette technique étant plus difficile à réaliser, elle est moins utilisée. Il n’existe aucune étude randomisée comparant les différentes techniques de RM.
Indications
Selon Tarnier et Chantreuil21, la RM peut être tentée à partir de sept centimètres de dilatation en cas de stagnation de la dilatation, de non-engagement, d’ARCF ou de façon systématique afin d’accélérer le travail.
Etude de la pratique des professionnels
Description de la population
Profession, sexe et âge
Sur les 409 professionnels interrogés, 217 ont répondu et ont été inclus (vois critères d’exclusion) soit 53.1%. Sur les 217 répondeurs, il y avait 171 sages-femmes (78.8%), 34 obstétriciens (15.7%) et 12 internes (5.5%).
Sur les 217 répondeurs, il y avait 183 femmes (84.3%) et 34 hommes (15.7%). C’est à Argentan qu’il y avait proportionnellement le plus d’hommes (40%). Parmi les 217 répondeurs, 15 avaient moins de 25 ans (6.9%), 96 avaient entre 25 et 35 ans (44.2%), 56 entre 35 et 45 ans (25.8%) et 50 plus de 45 ans (23.0%). C’est à Avranches qu’il y avait proportionnellement le plus de professionnels de moins de 25 ans (30% des réponses), et c’est à Cricqueboeuf qu’il y avait proportionnellement le plus de professionnels de plus de 45 ans (41.7%).
Expérience des professionnels en obstétrique
Sur les 217 personnes ayant répondu, 49 avaient moins de 5 ans d’expérience (22.6%), 55 entre 5 et 10 ans (25.3%), 43 entre 10 et 15 ans (19.8%), 17 entre 15 et 20 ans (7.8%) et 53 plus de 20 ans (24.4%). C’est à Avranches que l’on a retrouvé le plus de professionnels ayant moins de 5 ans d’expérience (50%). A l’inverse, c’est à Coutances et Bayeux que l’on a retrouvé le plus de professionnels ayant plus de 20 ans d’expérience avec respectivement 100% et 50%.
La formation à la rotation manuelle
Les professionnels qui n’ont pas reçu de formation sur la rotation manuelle
Sur les 217 professionnels, 12.9 % n’avaient jamais entendu parler de la RM, soit 28 personnes. Donc 87.1% des professionnels connaissaient la RM. Parmi les 28 personnes qui n’avaient jamais entendu parler de la RM, il y a deux obstétriciens, deux internes, et 24 sages-femmes.
117 personnes sur 217 en ont entendu parler via leurs collègues de travail, soit 54.8%. Parmi ces 117 personnes, il y a huit obstétriciens (23.5% des obstétriciens), neuf internes (75.0% des internes), et 101 sages-femmes (59.1% des sages-femmes). Parmi ces 117 personnes, trois personnes en ont aussi entendu parler lors d’un congrès, une avait aussi lu un article sur le sujet et une en avait aussi entendu parler ailleurs mais ne savait plus où.
Sur les 217 professionnels, quatre avaient lu un article sur le sujet, soit 1.8%. Il s’agit de trois obstétriciens et une sage-femme. Parmi ces quatre personnes, trois en avaient aussi entendu parler via une formation initiale, un congrès, ou un article.
Parmi les 217 professionnels, 17 en avaient entendu parler à un congrès, soit 7.8%. Parmi ces 17 personnes, on compte six obstétriciens et 11 sages-femmes. Trois personnes parmi ces 17 professionnels en avaient aussi entendu parler via leurs collègues, et une personne avait aussi lu un article sur le sujet.
Parmi les 217 professionnels, 19 avaient entendu parler de la RM, sans se souvenir de la source. Parmi ces 19 personnes, on compte 17 sages-femmes, un obstétricien et un interne.
Les professionnels qui ont reçu une formation sur la rotation manuelle
Sur les 217 professionnels ayant répondu, 38 ont déclaré avoir été formés à la RM soit 17.5%. Parmi ces 38 personnes, 34 ont reçu une formation initiale, et six ont reçu une formation continue (dont deux qui ont aussi reçu une formation initiale).
Parmi les 34 personnes ayant reçu une formation initiale, il y a 15 obstétriciens (44.1% des obstétriciens). Ces 15 obstétriciens formés sont répartis de la façon suivante : quatre au CHU de Caen ; deux à la Polyclinique du Parc, à Saint Lô et à Lisieux ; et un à Cherbourg, Coutances, Argentan, Flers, et Cricqueboeuf. Il y a aussi 19 sages-femmes qui ont été formées à la RM (soit 11.1% des sages-femmes). Elles sont réparties de la manière suivante : quatre à Lisieux ; trois à Cherbourg ; deux à la Polyclinique du Parc, Alençon, et Cricqueboeuf ; et une au CHU de Caen, à L’Aigle, Bayeux, Argentan, Saint Lô, et Avranches.
Parmi les six personnes qui ont déclaré avoir reçu une formation continue, il y a trois sages-femmes (Cherbourg, Saint Lô, CHU de Caen) et trois obstétriciens (Falaise, Lisieux, et CHU de Caen). Deux d’entre eux ont aussi reçu une formation initiale (une sage-femme de Cherbourg et un obstétricien du CHU de Caen).
Prise en charge des variétés postérieures, hormis la rotation manuelle
L’expectative
Parmi les 217 professionnels, 13 utilisaient l’expectative, soit 6.0%. Parmi eux neuf obstétriciens (26.5% des obstétriciens), deux internes (16.7% des internes) et deux sages-femmes (1.2% des sages-femmes). Parmi les 13 professionnels qui utilisaient l’expectative, une personne a aussi répondu qu’elle pouvait être amenée à faire une césarienne en urgence.
Les postures maternelles
202 professionnels sur les 217 (93.1%) ont répondu qu’ils utilisent les postures maternelles dans le but de faire tourner les VP. Parmi ces 202 personnes, il y a 169 sages-femmes (98.8% des sages-femmes), et 33 obstétriciens ou internes (soit 71.7%) (p<0.001). Donc les sages-femmes utilisaient plus les postures maternelles que les obstétriciens et internes. Parmi les 33 obstétriciens ou internes, on trouve 23 obstétriciens (67.6% des obstétriciens), et 10 internes (83.3% des internes).
Parmi les 15 personnes qui n’utilisaient pas les postures maternelles, il y a 11 obstétriciens (deux à Argentan et Coutances, et un au CHU de Caen, à la Polyclinique du Parc, Cherbourg, Flers, Falaise, Lisieux et Cricqueboeuf), deux internes (Alençon et Lisieux) et deux sages-femmes (Bayeux). 13 d’entre eux utilisaient l’expectative, une personne utilisait les spatules dans le but de faire tourner la présentation, et on retrouve la personne qui a répondu qu’elle pouvait être amenée à faire une césarienne en urgence.
L’acupuncture
Parmi les 217 professionnels, 35 utilisaient l’acupuncture pour faire tourner la présentation, soit 16.1%. Parmi ces 35 personnes, on trouve 30 sages-femmes (17.5% dessages-femmes), et cinq obstétriciens (14.7% des obstétriciens) (p=0.27). Il n’y a donc pas de différence significative en fonction de la profession.
Autres prises en charge
Parmi les 217 professionnels, deux sages-femmes utilisaient aussi les ocytociques dans le but de «renforcer les contractions» pour favoriser la rotation antérieure de la présentation. Un obstétricien se servait aussi la ventouse pour faire tourner les VP, et ce geste était toujours suivi d’une extraction instrumentale.
La pratique de la rotation manuelle
Dans la population générale
Parmi les 217 professionnels, 131 pratiquaient la RM, soit 60.4%. Parmi ces 131 personnes, on compte 95 sages-femmes (55.6% des sages-femmes), et 36 médecins séniors ou internes (soit 78.3%) (p=0.005). Donc les sages-femmes pratiquent significativement moins la RM que les médecins séniors ou internes. Parmi les médecins, on trouve 26 obstétriciens (76.5% des obstétriciens) et 10 internes (83.3% des internes).
Technique(s) utilisée(s) pour la rotation manuelle
Dans la population des 131 personnes qui pratiquent la rotation manuelle
Parmi les 131 professionnels, 74 utilisaient leur propre manière pour réaliser les RM, soit 56.5%. Parmi ces 74 personnes, on trouve 57 sages-femmes (soit 60.0%, n=95), 13 obstétriciens (soit 50.0%, n=26), et quatre internes (soit 40.0%, n=10). Cinq personnes parmi ces 74 pratiquaient aussi la technique de Tarnier et Chantreuil, et quatre autres personnes la technique dite de la main entière.
47 des 131 personnes qui utilisaient la RM se servaient de la technique de Tarnier et Chantreuil, soit 35.9%. Parmi ces 47 personnes, on retrouve 35 sages-femmes (soit 36.8%, n=95), huit obstétriciens (soit 30.8%, n=26), et quatre internes (soit 40.0%, n=10). Parmi ces 47 personnes, quatre pratiquaient aussi la technique dite de la main entière, et cinq leur propre technique.
23 des 131 personnes qui pratiquaient la RM utilisaient la technique dite de la main entière, soit 17.6%. Parmi ces 23 personnes, on retrouve 12 sages-femmes (12.6%, n=95), huit obstétriciens (30.8%, n=26), et trois internes (30.0%, n=10). Parmi ces 23 personnes, quatre pratiquaient aussi la technique de Tarnier et Chantreuil, et quatre leur propre technique.
Enfin, seuls 45.2% des non-formés à la RM utilisaient des techniques décrites dans la littérature versus 70.4% des formés (p=0.02).
Dans chaque établissement
Les deux réponses les plus retrouvées sont la technique de Tarnier et Chantreuil, et la technique personnelle du professionnel. Cela se retrouve dans la répartition des techniques utilisées par établissement. La technique personnelle du professionnel était la plus utilisée à : Avranches (100% des professionnels l’utilisent), Coutances (100%), L’Aigle (85.7%),
Alençon (83.3%), Falaise (75.0%), Flers (61.1%), Cricqueboeuf (60%), Cherbourg (57.9%), Argentan, (57.1%), et au CHU de Caen (50%). La technique de Tarnier et Chantreuil était la plus utilisée à Bayeux (100%), et à la Polyclinique du Parc (58.3%). A Saint Lô, les techniques personnelles et de Tarnier et Chantreuil étaient autant utilisées l’une que l’autre (42.9% chacune). Enfin, à Lisieux, la technique de la main entière et la technique personnelle étaient les plus utilisées (40% chacune). Il faut souligner que la plupart des professionnels utilisaient plusieurs techniques.
À partir de quel moment du travail les professionnels pratiquent-ils la rotation manuelle ?
Dans la population des 131 personnes qui pratiquent la rotation manuelle
30.5% des 131 professionnels qui pratiquaient la RM le faisaient dès le diagnostic de VP posé et dès qu’ils en avaient la possibilité technique, soit 40 personnes. Parmi ces 40 personnes, on retrouve 29 sages-femmes sur les 95 qui pratiquent la RM soit 30.5%, de même on retrouve sept obstétriciens sur 26 soit 26.9%, et quatre internes sur 10. 48.1% des professionnels la pratiquaient à partir du moment où la présentation est fixée, soit 63 personnes. Parmi ces 63 personnes, on retrouve 43 sages-femmes sur les 95 soit 45.3%, 16 obstétriciens sur 26 soit 61.5%, et quatre internes sur 10. 14.5% des professionnels l’utilisaient à partir du moment où la présentation est engagée, soit 19 personnes. Sur ces 19 personnes, on retrouve 15 sages-femmes sur les 95 soit 15.8%, trois obstétriciens sur les 26 soit 11.5%, et un interne sur les 10. Enfin, 6.9% des professionnels la réalisaient seulement à partir de la phase d’expulsion, soit neuf personnes. Sur ces neuf personnes, on retrouve huit sages-femmes sur les 95 soit 8.4%, et un interne sur les 10. Au final, 21.4% des professionnels pratiquaient la RM seulement après l’engagement (avant ou pendant l’expulsion), et 78.6% des professionnels commençaient à la pratiquer avant l’engagement.
Dans chaque établissement (Figure 4)
Jusqu’à quel moment du travail les professionnels pratiquent-ils la rotation manuelle ?
Dans la population des 131 personnes qui pratiquent la rotation manuelle
Parmi les 131 professionnels qui utilisaient la RM, 102 (77.9%) la pratiquaient jusqu’à l’expulsion, 24 (18.3%) jusqu’à l’engagement, et cinq (3.8%) jusqu’à ce que la présentation soit fixée. Parmi les 102 personnes qui pratiquaient la RM jusqu’à l’expulsion, il y a 80 sages-femmes (84.2%, n=95), 17 obstétriciens (65.4%, n=26), et cinq internes sur les 10. Parmi les 24 personnes qui pratiquaient la RM jusqu’à l’engagement de la présentation, il y a 13 sages-femmes (13.7%, n=95), sept obstétriciens (26.9%, n=26), et quatre internes sur les 10. Parmi les cinq personnes qui réalisaient la RM jusqu’à ce que la présentation soit fixée, il y a deux sages-femmes (2.1%, n=95), deux obstétriciens (7.7%, n=26) et un interne sur les 10.
Dans chaque établissement
La majorité des professionnels utilisait la RM jusqu’à l’expulsion. Les proportions sont les suivantes : 100% à Coutances, Cricqueboeuf, L’Aigle, et Avranches ; 94.7% à Cherbourg ; 85.7% à Argentan, 83.3% à Alençon et à la Polyclinique du Parc ; 77.8% à Flers ; 71.4% à Saint Lô ; 71.1% au CHU de Caen ; et 60% à Lisieux. La RM jusqu’à présentation engagée était aussi répandue dans certains centres : 100% à Avranches, 40% à Lisieux, 28.9% au CHU de Caen, et 25% à Falaise. Il y a d’autres centres qui avaient cette pratique, mais de façon moins répandue : 16.7% à Alençon et Flers, 14.3% à Argentan et Saint Lô, et 5.3% à Cherbourg. Enfin, la RM jusqu’à ce que la présentation soit fixée était peu répandue, mais tout de même réalisée par 75% des professionnels de Falaise, 14.3% de ceux de Saint Lô, et 5.6% de ceux de Flers.
Combien de tentatives les professionnels tentent-ils ?
Parmi les 131 professionnels qui pratiquaient la RM, 59 (45.0%) faisaient une tentative à chaque examen. Parmi ces 59 personnes, on trouve 48 sages-femmes (50.5%, n=95), six obstétriciens (23.1%, n=26), et cinq des 10 internes. 29 des 131 professionnels (22.1%) faisaient une tentative au maximum. Parmi ces 29 personnes, on trouve 18 sages-femmes (18.8%, n=95), 10 obstétriciens (38.5%, n=26) et un des 10 internes. 19 des 131 professionnels (14.5%) faisaient au maximum deux tentatives. Parmi ces 19 personnes, on trouve 10 sages-femmes (10.5%, n=95), sept obstétriciens (26.9%, n=26) et deux des 10 internes. 20 des 131 professionnels (15.3%) faisaient au maximum trois tentatives. Parmi ces 20 personnes, on trouve 15 sages-femmes (15.8%, n=95), trois obstétriciens (11.5%, n=26) et deux des 10 internes. Une personne (0.8%) faisait au maximum quatre tentatives, il s’agit d’une sage-femme (1.1%, n=95). Enfin, trois des 131 professionnels (2.3%) faisaient au maximum cinq tentatives. Ce sont trois des 95 sages-femmes (3.2%, n=95).
En pratique, à quel moment ou pour quelle raison les professionnels choisissent-ils de pratiquer la rotation manuelle ?
Parmi les 131 professionnels qui pratiquaient la RM, 120 personnes ont répondu à cette question. Les pourcentages donnés par la suite sont donc pour l’effectif de 120 personnes. Il en est de même pour les parties 2.7 et 2.8.
Les 120 personnes ayant répondu ont donné 204 réponses au total pour cette question (plusieurs réponses par personne), dont 28 réponses différentes. Ces réponses ont été classées dans plusieurs catégories : les facteurs fœtaux, les facteurs maternels, les facteurs liés au travail, les facteurs liés aux extractions instrumentales, et les autres réponses.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Etat des lieux des connaissances sur les variétés postérieures
1.1 Epidémiologie
1.2 Rappels de mécanique obstétricale
1.3 Facteurs favorisants
1.4 Complications
1.4.1 Chez la mère
1.4.2 Chez l’enfant
1.5 Intérêts du diagnostic
2. Prise en charge des variétés postérieures, rotation manuelle exclue
2.1 L’expectative
2.2 L’acupuncture
2.2 Les postures maternelles
2.3 Les rotations instrumentales
3. La rotation manuelle des variétés postérieures ou transverses
3.1 Pourquoi utilise-t-on de plus en plus la rotation manuelle ?
3.2 Technique
3.3 Indications
MATERIEL ET METHODE
Matériel
1. Type d’étude
2. Lieu de l’étude
3. Définitions
4. Critères d’inclusion et d’exclusion
5. Recueil de données
Méthode
1. Critères de jugement
2. Traitement des données et analyses statistiques
RESULTATS
1. Organisation des différents centres
2. Etude de la pratique des professionnels
2.1 Description de la population
2.1.1 Profession, sexe et âge
2.1.2 Expérience des professionnels en obstétrique
2.1.3 Répartition par établissement Tableau II
2.2 Diagnostic des variétés postérieures
2.2.1 Diagnostic par les 171 sages-femmes (Figure 2)
2.2.2 Diagnostic par les 46 obstétriciens et internes (Figure 3)
2.3 La formation à la rotation manuelle
2.3.1 Les professionnels qui n’ont pas reçu de formation sur la rotation manuelle
2.3.2 Les professionnels qui ont reçu une formation sur la rotation manuelle
2.4 Prise en charge des variétés postérieures, hormis la rotation manuelle
2.4.1 L’expectative
2.4.2 Les postures maternelles
2.4.3 L’acupuncture
2.4.4 Autres prises en charge
2.5 La pratique de la rotation manuelle
2.5.1 Dans la population générale
2.5.2 Pratique de la rotation manuelle en fonction de la profession et de l’établissement
2.5.3 Facteurs influençant ou non la pratique de la rotation manuelle
2.5.4 Nombre approximatif de rotations manuelles effectuées en 1 an par les professionnels
2.5.5 Technique(s) utilisée(s) pour la rotation manuelle
2.5.5.1 Dans la population des 131 personnes qui pratiquent la rotation manuelle
2.5.5.2 Dans chaque établissement
2.5.6 A partir de quel moment du travail les professionnels pratiquent-ils la rotation manuelle ?
2.5.6.1 Dans la population des 131 personnes qui pratiquent la rotation manuelle
2.5.6.2 Dans chaque établissement (Fig 4)
2.5.7 Jusqu’à quel moment du travail les professionnels pratiquent-ils la rotation manuelle ?
2.5.7.1 Dans la population des 131 personnes qui pratiquent la rotation manuelle
2.5.7.2 Dans chaque établissement
2.5.8 Combien de tentatives les professionnels tentent-ils ?
2.6 En pratique, à quel moment ou pour quelle raison les professionnels choisissent-ils de pratiquer la rotation manuelle ?
2.6.1 Les facteurs fœtaux
2.6.2 Les facteurs maternels
2.6.3 Les facteurs liés aux extractions instrumentales
2.6.4 Les facteurs liés au travail
2.6.4.1 Les facteurs de la première phase du travail
2.6.4.2 Les facteurs liés à la persistance de la variété postérieure
2.6.4.3 Les facteurs liés à l’engagement
2.6.4.4 Les facteurs liés à l’expulsion
2.6.5 Les autres réponses
2.7 Quelles sont les raisons qui ont motivé la pratique de la rotation manuelle par les professionnels ?
2.7.1 Les facteurs liés au travail
2.7.2 Les facteurs liés à l’engagement et à l’expulsion
2.7.3 Les facteurs liés aux complications
2.7.4 Les facteurs liés à la formation et à l’expérience
2.7.5 Les facteurs liés à l’efficacité
2.8 Quels sont les facteurs qui peuvent influencer la réussite ou non de la rotation manuelle d’après les professionnels ?
2.8.1 Les facteurs maternels
2.8.2 Les facteurs fœtaux
2.8.3 Les facteurs obstétricaux
2.8.3.1 Les facteurs liés à la présentation fœtale
2.8.3.2 Les facteurs liés aux contractions
2.8.3.3 Les facteurs liés au liquide amniotique
2.8.3.4 Les autres facteurs obstétricaux
2.8.4 Les facteurs liés au professionnel
DISCUSSION
Limites et points forts de cette étude
1. Le diagnostic de variété postérieure
1.1 Diagnostic de variété postérieure en fonction du sexe et de l’expérience du professionnel
1.2 Concordance entre diagnostic par toucher vaginal et diagnostic échographique
1.3 Echographie et possibilité technique
2. Intérêts de la prise en charge des variétés postérieures, hormis la rotation manuelle
2.1 Intérêts de la prise en charge active des variétés postérieures
2.2 Intérêt des postures maternelles
2.3 Autres prises en charges proposées par les professionnels
3. Intérêts et effets indésirables de la rotation manuelle
4. Les disparités dans la pratique de la rotation manuelle
4.1 Le choix pratiquer ou non la rotation manuelle
4.2 Nombre de rotations manuelles réalisées en un an par les professionnels
4.3 Les différentes techniques utilisées
4.4 A quels moments du travail la rotation manuelle est-elle pratiquée ?
4.5 Le nombre de tentatives de rotation manuelle
5. Les indications de rotations manuelles
6. Les motivations des professionnels
7. Les facteurs de réussite
7.1 Les facteurs maternels
7.2 Les facteurs fœtaux
7.3 Les facteurs liés à l’installation
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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