Soutenance mémoire
Une varice se définit comme l’association d’une dilatation et d’une élongation d’une veine dont le trajet devient tortueux, entraînant une circulation pathologique [1]. Elles sont encore considérées aujourd’hui comme des maladies sans gravité, négligeables et peu importantes surtout dans le pays comme le nôtre. Or, elles deviennent de plus en plus fréquentes et graves du fait de sa négligence. C’est pour cette même raison que nous avons choisi d’étudier la fréquence et le type de prise en charge des patients présentant des varices au niveau des membres inférieurs et qui ont été vus à l’USFR de Chirurgie Cardiovasculaire à l’HU-JRA durant 5 ans allant de Janvier 2008 jusqu’en Décembre 2012.
L’USFR chirurgie Cardiovasculaire de l’HU-JRA constitue un centre de référence en matière de chirurgie cardiovasculaire, y compris le traitement des varices des membres inférieurs.
EPIDEMIOLOGIQUE
La fréquence de la maladie veineuse dans la population générale est estimée à 30%. La prévalence des varices dans les différentes études varie selon le pays. On retrouve une grande fréquence de la maladie veineuse dans les pays de culture occidentale : Danemark, Suède, Angleterre, États-Unis, Canada, Nouvelle Zélande, Allemagne, Autriche, Hollande, Suisse, Italie et France. A l’inverse, une fréquence minime est plutôt observée dans les régions en voie de développement: Extrême-Orient, Chine, Asie du Sud-Est, Indonésie et Polynésie. Toutefois, il faut noter que dans ces parties du monde, les varices ne représentant pas un problème majeur de santé publique, leur présence dans la population est vraisemblablement sous-estimée .
ANATOMIE DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS
La circulation veineuse des membres inférieurs est assurée par deux réseaux : un réseau veineux profond et un réseau veineux superficiel unis par des veines communicantes ou perforantes [2]. Le réseau veineux profond draine 90% du sang de retour, et le réseau superficiel extra aponévrotique qui en draine 10% .
Le réseau veineux profond
Les veines du réseau profond des membres inférieurs accompagnent les artères toujours le long de leur chemin. Elles sont toujours au nombre de deux par artère, exceptionnellement la veine fémorale ; la veine poplitée et le tronc de la veine tibio péronière .
Au niveau du pied, les veines dorsales profondes et les veines plantaires profondes sont anastomosées par l’intermédiaire des perforantes interosseuses qui traversent les espaces métatarsiens. Ces deux systèmes communiquent avec les veines superficielles de la plante par des anastomoses qui contournent les bords du pied et se jettent dans les veines marginales superficielles .
Au niveau de la jambe, il y a les veines tibiales antérieures dans la partie antéro externe du mollet ; les veines tibiales postérieures dans la partie postérieure du mollet ; les veines péronières dans la partie postérieure ; les veines musculaires comprenant les veines jumelles et soléaires, situées respectivement au sein des muscles jumeaux et soléaire. La réunion des veines tibiales postérieures et péronières forme le tronc tibiopéronier qui s’unit aux veines tibiales antérieures pour donner naissance à la veine poplitée qui peut être dédoublée dans un tiers des cas. Les veines jumelles se jettent dans la veine poplitée au niveau du creux poplité .
Au niveau de la cuisse, il y a les veines fémorales profonde et superficielle qui est unique et faisant suite à la veine poplitée. La veine fémorale superficielle s’étend ensuite de l’anneau du troisième adducteur à l’arcade crurale où elle devient la veine iliaque externe. Cette dernière s’anastomose avec la veine iliaque interne constituant la veine iliaque primitive. L’union des deux veines iliaques primitives donne la veine cave inférieure .
Le réseau veineux superficiel
Le réseau veineux superficiel est constitué par deux axes principaux qui sont : la grande veine saphène et la petite veine saphène.
La grande veine saphène (GVS)
C’est la veine la plus longue de l’organisme. Elle prend son origine au niveau de la veine marginale interne du pied puis passe devant la malléole interne à 15 mm en avant du bord antérieur de l’apophyse de l’os. Elle monte ensuite le long du bord interne du tibia, passe en avant de la tubérosité interne du tibia et du condyle interne du fémur qu’elle contourne et continue son trajet de cuisse parallèlement au bord interne du couturier. La veine croise ensuite le moyen adducteur et entre dans le triangle de Scarpa. Elle traverse le fascia cribriformis. Sur tout son trajet, la grande veine saphène est située dans le compartiment saphénien constitué par un dédoublement du fascia : le fascia musculaire en dehors et le fascia saphénien en dedans. Dans ce compartiment, elle est fixée par des ligaments et est accompagnée par un nerf satellite : le nerf de la grande veine saphène. Elle reçoit à la jambe et à la cuisse des branches collatérales antérieures et postérieures toujours de localisation sus-fasciale. La crosse ou jonction saphénofémorale est de localisation constante, située à 4cm au-dessous de l’arcade crurale. Les collatérales de la jonction sont: la veine circonflexe iliaque superficielle, la veine sous-cutanée abdominale ou épigastrique ainsi que les veines honteuses externes supérieures et inférieures. Toutes s’abouchent dans le segment terminal de la grande veine saphène entre la valve ostiale et la valve préostiale .
La petite veine saphène (PVS)
Elle fait suite à la veine marginale externe du dos du pied et passe sous puis en avant de la malléole externe dans le sillon rétromalléolaire externe. D’abord oblique en haut et en dedans, elle gagne le milieu postérieur de la jambe vers la veine poplitée où elle se termine par une crosse. Cette disposition classique n’existe en fait que dans 50 % des cas. D’autres fois, elle poursuit son trajet pour rejoindre plus haut la fémorale profonde, la fémorale superficielle ou la veine grande saphène. A la jambe la veine petite saphène est proche de deux nerfs sensitifs : nerf saphène tibial et nerf saphène péronier .
Les veines perforantes
Les perforantes relient le système veineux superficiel au système veineux profond en perforant les aponévroses musculaires [2]. Au niveau anatomique, on distingue les perforantes directes, qui connectent directement les veines profondes aux veines superficielles, et les perforantes indirectes, qui relaient par les veines musculaires [4]. La direction du flux est normalement de la superficie vers la profondeur.
Au niveau de la jambe, les principales perforantes (Boyd, Cockett) relèvent du système de la grande veine saphène et s’unissent aux veines tibiales postérieures. Concernant la cuisse, les principales perforantes sont localisées au niveau de la face interne et font communiquer la grande veine saphène à la veine fémorale superficielle, la plus connue étant la perforante de Dodd ou perforante du canal de Hunter .
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Table des matières
INTRODUCTION
I.EPIDEMIOLOGIQUE
II ANATOMIE DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS
II-1 Le réseau veineux profond
II-2 Le réseau veineux superficiel
II-2-1 La grande veine saphène
II-2-2 La petite veine saphène
II-2-3 Les veines perforantes
II-2-4 Les veines communicantes
III STRUCTURE HISTOLOGIQUE DE LA VEINE
III-1-L’intima
III-2-La média
III-3-L’adventice
IV PHYSIOLOGIE DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS
IV-1 La pompe respiratoire
IV-2 La pompe musculaire
IV-3 La pompe plantaire
IV-4 La veinomotricité
V ETIOPATHOGENIE DES VARICES
V-1 Varices essentielles ou primitives
V-2 Varices secondaires
V-3 Varices congénitales
VI PHYSIOPATHOLOGIE DES VARICES
VII-DIAGNOSTIC
VII-1- DIAGNOSTIC POSITIF
VII-1-1 CLINIQUE
VII-1-1-1 Les circonstances de découvertes
VII-1-1-2 Interrogatoire
VII-1-1-3 Signes fonctionnels
VII-1-1-4 Examen veineux
VII-1-2 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
VII-1-2-1 Examens non invasifs
VII-1-2-2- Examens invasifs
VII-2- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VII-2-1 PATHOLOGIES NON VEINEUSES
VII-2-2 PATHOLOGIE VEINEUSE
VIII- EVOLUTION ET COMPLICATIONS
VIII- 1 Complications aiguës
VIII-1-1 Rupture variqueuse
VIII-1-2 Thrombose des varices
VIII-1-3 Thrombose veineuse profonde
VIII-2 Complications chroniques
VIII-2-1-Ulcère de jambe
VIII-2-2 La dermite atrophique ou atrophie blanche de Milian
VIII-2-3 La dermite ocre
VIII-2-4 Les hypodermites
VIII-2-5 L’eczéma
IX- CLASSIFICATION
IX-1. Clinique
IX-2. Etiologique
IX-3. Anatomique
IX-4. Physiopathologique
X-TRAITEMENT
X-1 Moyens thérapeutiques
X-1-1 Traitement conservateur
X-1-2 Traitement chirurgical
X-1-2-1 La chirurgie conservatrice
X-1-2-1-1 La cure hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire ou CHIVA
X-1-2-1-2 La stratégie ASVAL ou « Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale»
X-1-2-2 Chirurgie exérèse
X-1-2-2-1 Crossectomie-éveinage
X-1-2-2-2 L’éveinage sans crossectomie
X-1-2-2-3. La phlebectomie
X-1-2-3 Le traitement endoveineux
X-1-2-3-1. L’ablation thermique par laser endoveineux
X-1-2-3-2 Ablation thermique par radiofréquence
X-1-2-3-3. La sclérothérapie
X-1-2-4 Traitement adjuvant
X-2 Les indications thérapeutiques
X-2-1 Choix du traitement en fonction des symptômes
X-2-2 Choix du traitement en fonction du réseau veineux pathologique
X-3 Les contre-indications
XI-SURVEILLANCE
CONCLUSION
