Soutenance mémoire
Vascularisation artérielle
Une lign e horizontale imaginaire, passant par le clitoris (figure 3), divise larégion vulvaire en deux territoires artériels, antérieur et postérieur :
Le territoire antérieur est vascularisé par les artères pudendales (honteuses) externes supérieure et inférieure, branches de l’artère fémorale, et accessoirement par une branche terminale des artères obturatrices et funiculaires.
Le territoire postérieur est sous la dépendance de l’artère pudendale (honteuse) interne.
L’artère pudendale pénètre dans la fosse ischio-rectale au niveau de la petite échancrure sciatique puis elle se dirige vers l’avant accompagnée du nerf et de la veine pudendale. Ensuite elle chemine à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne au-dessus du muscle transverse profond. L’artère pudendale fournit plusieurs collatérale: l’artère rectale inférieure, l’artère périnéale supérieure, l’artère du bulbe vestibulaire, l’artère urétrale. L’artère pudendale se termine par : l’artère profonde du clitoris, et l’artère dorsale du clitoris, qui elle-même donne des rameaux : vésical antérieur, rétrosymphysaire, pré-symphysaire, cutanés.
Histologie
Les grandes lèvres sont constituées de tissu conjonctif, de tissu adipeux et de fibres musculaires lisses. Elles sont recouvertes par de la peau (épithélium malpighien ou pavimenteux, kératinisé). Dans le tissu sous-cutané, il y a de nombreux follicules pileux, des glandes sébacées et des glandes sudoripares [5]. Les petites lèvres sont constituées d’un tissu conjonctif dense. Elles ne contiennent ni tissu adipeux, ni follicules pileux ni glandes sudoripares. Les glandes sébacées sont par contre nombreuses dans la partie externe des petites lèvres. Ce sont les grains de Fordyce. La limite entre cette zone externe contenant les grains de Fordyce et la zone interne des petites lèvres s’appelle la ligne de Hart. En surface, les petites lèvres sont revêtues par un épithélium malpighien qui contient en surface beaucoup moins de kératine que celui des grandes lèvres [5]. Le clitoris correspond embryologiquement à la partie dorsale du pénis. C’est un organe érectile constitué de deux corps caverneux contenant de nombreux vaisseaux. En surface, il y a de nombreuses terminaisons nerveuses appelées corpuscules de Meissner. Au niveau du vestibule, de chaque côté du méat urinaire, se trouve l’abouchement des canaux excréteurs des glandes de Skene et plus en arrière, à hauteur de la fossette naviculaire (zone déprimée entre la fourchette et l’orifice vaginal), celui des glandes de Bartholin.
CLASSIFICATION DES TUMEURS DE LA VULVE
Classification TNM (Cf Annexes) [17]
T : qui tient compte de la délimitation topographique de la tumeur,
N : qui tient compte des localisations des ganglions
M : qui tient compte de l’éventuel siège de métastase
Classification de FIGO des tumeurs malignes [18, 19]
Elle est côtée de Stade 0 à Stade 4, par rapport à la taille, l’envahissement ganglionnaire, et la présence de métastase. (Cf Annexes)
Indications selon le type de description
La chirurgie prend toujours une grande place dans la prise en charge des tumeurs de la vulve. La stratégie du traitement des tumeurs de la vulve doit tenir compte du caractère plurifocal de la tumeur, du risque élevé d’envahissement ganglionnaire mais également du terrain du patient. Elles reposent sur le bilan diagnostique et sur la classification et d’autres donnée :
topographiques : tumeur médiane ou latérale ; les tumeurs médianes sont celles situées sur la ligne médiane, mais aussi latérales situées à moins de 1cm de la ligne médiane, ou touchant la glande de Bartholin ou les petites lèvres. [21]
histologiques : qualité de l’exérèse chirurgicale, présence d’emboles lymphatiques, profondeur de l’infiltration pour les tumeurs débutantes, envahissement ganglionnaire
a. Stade I
o Stade IA : l’exérèse de la lésion vulvaire répond aux mêmes principes que pour la maladie de Bowen (VIN III), avec réalisation d’une vulvectomie partielle superficielle passant au moins 5mm en dehors de la lésion. Dans l’éventualité, très rare dans ces formes précoces, de la présence d’emboles vasculaires dans les biopsies préopératoires, la vulvectomie partielle doit être radicale en profondeur. Le risque de métastases ganglionnaires étant nul, il n’y a pas d’indication à réaliser un curage ganglionnaire ou un prélèvement du ganglion sentinelle.
o Stade IB : c’est le seul stade où un traitement conservateur peut être envisagé ; certains auteurs étendent l’indication aux tumeurs de moins de 3cm. Les modalités thérapeutiques peuvent être différentes selon que la lésion soit latérale ou médiane :
– Lésion latérale : le traitement comporte une hémivulvectomie latérale passant à au moins 1 à 2cm en dehors des lésions et radicale allant jusqu’au contact de l’aponévrose périnéale superficielle en profondeur. Un curage inguinocrural superficiel unilatéral, complété, seulement en cas d’envahissement ganglionnaire, par un curage inguinocrural profond homolatéral et superficiel controlatéral.
– Lésion médiane : l`hémivulvectomie est ici antérieure ou postérieure selon la localisation du cancer, avec curage superficiel bilatéral complété, seulement en cas d’envahissement ganglionnaire, par un curage profond. Pour les tumeurs de la ligne médiane (du clitoris en particulier) avec suspicion d’atteinte iliaque au scanner, il est justifié de pratiquer une adénectomie iliaque des adénopathies suspectes par cœlioscopie. Lorsque l’exérèse est complète, le traitement adjuvant comporte une irradiation uniquement ganglionnaire dans les cas suivants :
un seul ganglion atteint mais avec rupture capsulaire,
ou plus d’un ganglion atteint. L’irradiation est inguino-crurale et iliaque, uni- ou bilatérale selon que l’envahissement ganglionnaire est uni- ou bilatéral.
b. Stades II et III : Deux situations doivent être envisagées concernant le traitement de la vulve [20, 21] :
o l’exérèse est possible : Le traitement doit alors comporter :
– une vulvectomie totale radicale ;
– en cas de berges atteintes, soit une reprise chirurgicale soit une irradiation complémentaire, principalement en fonction du caractère focal ou non de l’atteinte des berges.
o l’exérèse est impossible d‘emblée : C’est l’indication d’un traitement néoadjuvant associant chimiothérapie, à base de Cysplatyl, et radiothérapie (jusqu’à la dose de 45 Gy) concomitantes [22].
c. Stade IV : Le pronostic de ces formes avancées est très réservé et l’objectif principal doit être la préservation au mieux de la qualité de vie. Les indications doivent être posées au cas par cas. L’extension importante de la maladie impose un traitement chirurgical très lourd et très mutilant : la radiothérapie peut s’avérer ici une bonne alternative thérapeutique, surtout lorsque l’état général de la malade ne permet pas un traitement chirurgical optimal [22]. Les modalités thérapeutiques sont discutées sur les bases d’un examen sousanesthésie générale réalisé par le chirurgien et le radiothérapeute :
Stade IV A : le traitement peut comporter une irradiation locorégionale en rapport de l’état général de la malade. En cas d’exérèse incomplète une irradiation per- ou post-opératoire peut se discuter ;
Stade IV B : en raison du très mauvais pronostic, c’est la qualité de fin de vie de la malade qui doit être prise en compte en premier lieu. En fonction des symptômes, on peut discuter localement un geste chirurgical de propreté ou une irradiation à visée palliative, et sur le plan général une chimiothérapie.
Activité sexuelle
Les relations sexuelles non protégées sont connues depuis longtemps comme pourvoyeurs d’apparition des IST, et ces derniers sont pourvoyeurs de l’apparition des tumeurs de la vulve [31]. Nous avons observé dans notre étude que par rapport aux patientes en activité génitale, 66,67% ont des relations sexuelles non protégées. Il faut sensibiliser la population (Information Education Communication ou IEC) pour faciliter le diagnostic et la thérapeutique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE DE LA VULVE
1.1. Configuration externe
1.2. Configuration interne
1.3. Vascularisation de la vulve
1.4. Drainage lymphatique de la vulve
1.5. Innervation
1.6. Histologie
2. LES TUMEURS DE LA VULVE
2.1. Tumeurs bénignes de la vulve
2.2. Tumeurs malignes de la vulve
3. BILAN CLINIQUE
3.1. Type de description : carcinome épidermoïde de la vulve
3.2. Formes cliniques
3.3. Diagnostic positif
3.4. Bilan d’extension
4. CLASSIFICATON DES TUMEURS DE LA VULVE
4.1. Classification TNM
4.2. Classification de FIGO des tumeurs
5. TRAITEMENTS
5.1. Buts
5.2. Moyens
5.3. Indications
5.4. Résultats
5.5. Surveillances
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Durée et période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critère de non inclusion
I.7. Critère d’exclusion
I.8. Echantillonnage
I.9. Mode d’analyse des données
I.10. Considérations éthiques
I.11. Limite de l’étude
II. RESULTATS
II.1. Données sociodémographiques
II.2. Données cliniques, paracliniques et thérapeutiques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Données sociodémographiques
I.1. Caractéristique de la population
I.2. Age
I.3. Ethnie
I.4. Profession
II. Données cliniques, paracliniques
II.1. Motifs de consultation
II.2.Antécédents
II.3.Interrogatoire
II.4. Nature histologique de la lésion
II.5. Stade d’extension des tumeurs de la vulve
III. Traitement
IV. Evolution et complications
IV.1. Complications
IV.2. Surveillances
V. Suggestions et perspectives
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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