PRISE EN CHARGE DES TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE

Le canal principal de Wirsung

         Parcourant toute l’étendue de la glande, son trajet est d’abord quasi-rectiligne au niveau du corps et de la queue avant d’amorcer une inflexion vers le bas au voisinage du col, se dirigeant en arrière et à droite avant de redevenir sensiblement transversal à sa terminaison. Sa profondeur est variable : central au niveau de la queue, le canal de Wirsung est plus proche de la face antérieure au milieu de la tête du pancréas, situé au tiers moyen en hauteur. Son diamètre croit de gauche à droite, atteignant 2,5 à 3 mm à la tête; diminué de moitié au rétrécissement terminal. Ses affluents, nombreux, s’implantent perpendiculairement. Il s’abouche avec la portion terminale du cholédoque, à la partie interne du deuxième duodénum. Sa terminaison est entourée du sphincter d’Oddi qui comprend un sphincter commun, un sphincter propre au cholédoque et un troisième propre au Wirsung.

ARTERES

Classiquement, on distingue deux arcades artérielles :
– la supérieure, entièrement rétro pancréatique, est formée par la pancréaticoduodenale supérieure droite, née de la gastroduodénale qui croise la face antérieure du cholédoque derrière le premier duodénum, descend en arrière de la tête du pancréas, croise la face postérieure du cholédoque dans son segment terminal et s’anastomose avec la branche supérieure de la pancréaticoduodenale gauche, née de la mésentérique supérieure;
– l’arcade inférieure, pré puis rétro pancréatique, formée par la pancréaticoduodenale inférieure droite, née de la gastroduodénale. D’abord pré pancréatique, elle s’insinue ensuite entre le bord circonférentiel du pancréas et le deuxième duodénum, immédiatement au dessous de l’ampoule de Vater, pour devenir rétro pancréatique et s’anastomoser, à la face antérieure de la tête, avec la branche inférieure de la pancréaticoduodenale gauche, née de la mésentérique. La première voire la deuxième artère jéjunale peut naître d’un tronc commun formé par les artères pancréaticoduodenale inférieures gauches; d’où le danger de dévasculariser la première anse jéjunale, lors de la section des artères pancréatiques.
– une troisième arcade est formée par l’artère pancréatique dorsale, née de la splénique, prés de son origine, parfois du tronc cœliaque ou de l’hépatique. Verticale, elle descend, en arrière du col du pancréas; elle abandonne, en règle, deux branches droites pour la tête du pancréas dont certains rameaux, passant en arrière du tronc mésentéricoportal, saignant lors du dégagement rétro veineux du pancréas (Couinaud). L’artère dorsale s’incurve vers la gauche, derrière le bord inférieur de l’isthme, le long du bord inférieur du corps de la glande. Ou encore, elle se bifurque en :
 une branche gauche (artère pancréatique inférieure ou transverse), satellite du bord inférieur du corps;
 une branche droite, pré-croisant la tête pour s’anastomoser à la pancréaticoduodenale inférieure droite, formant l’anse de Kirk.
La vascularisation corporéocaudale peut se faire suivant 3 types (D. Melliere):
1. le corps n’est vascularisé que par l’artère splénique;
2. il existe plusieurs arcades parallèles, formées par une ou plusieurs artères pancréatiques transverses, anastomosées à gauche;
3. l’irrigation corporéocaudale peut être assurée par une ou plusieurs artères transverses qui ne s’anastomosent pas avec la splénique. La vascularisation est alors totalement ou partiellement terminale et indépendante de la splénique. La naissance, très à droite voire de la gastroduodénale des artères transverses explique le risque d’ischémie d’un territoire important lors de la section isthmique du pancréas.
N.B: la naissance de l’artère hépatique droite de la mésentérique supérieure avec un trajet parfois intra parenchymateux expliquerait certaines nécroses hépatiques constatées après duodénopancréatectomie. De même, la naissance des vaisseaux coliques supérieurs (surtout gauches) de la pancréatique dorsale expliquerait le risque de nécrose colique après duodénopancréatectomie.

EVALUATION PRONOSTIQUE

        L’anatomie pathologique permet une évaluation pronostique basée sur la graduation histologique d’agressivité tumorale et sur le stade d’extension de la tumeur. La graduation histologique repose sur l’évaluation du degré de différenciation. Des tumeurs de même histologie, aux mêmes localisations et à stade d’extension égal n’auront pas nécessairement la même évolution. D’où l’apport de l’étude immunohistologique. L’antigène Ki-67 permet d’évaluer la fraction de croissance d’une tumeur. La mutation du gène p53 aboutit à une protéine p53 mutée qui ne permet plus l’homéostasie cellulaire. La protéine Her2/neu, produite par le pancréas exocrine normal, trouve sa synthèse accrue dans les adénocarcinomes bien différenciés.

Alcool et café

        Le rôle promoteur de la consommation d’alcool, de café [80], de thé vert a été suggéré; mais les résultats de toutes les études cohortes conduites sur de larges échantillons de population ont été négatifs. L’alcool et le café ne sont pas reconnus comme carcinogènes pancréatiques. Cependant, l’alcool semble, par la pancréatite chronique, augmenter le rapport d’incidence jusqu’à 26,3; comme l’a montré l’étude de Lowensfelds. Goldstein trouve même une action protectrice des petites doses d’alcool. En 1981, une étude méthodologiquement contestable (du Harvard School of Health) a évoqué le rôle du café qui reste actuellement hypothétique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE 1 : RAPPEL ANATOMIQUE DU PANCREAS
1- ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.1- SITUATION
1.2- FORME ET MORPHOLOGIE GENERALE
1.2.1- La tête
1.2.2- Le corps
1.2.3- L’isthme
1.2.4- La queue
1.3- LES DIMENSIONS
1.4- LES CANAUX EXCRETEURS DU PANCREAS
1.4.1- Le canal principal de Wirsung
1.4.2- Le canal de Santorini
1.4.3- Le canal inférieur de la tête
1.4.4- Systématisation des canaux excréteurs du pancréas
1.5- STRUCTURE
1.6- PERITONISATION ET MOYENS DE FIXITE
2- RAPPORTS DU PANCREAS
2.1- PANCREAS DROIT
2.2- PANCREAS GAUCHE
3- VASCULARISATION DU PANCREAS
3.1- ARTERES
3.2- VEINES
3.3- LYMPHATIQUES
3.4- INNERVATION
CHAPITRE 2: ROLE DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1- EXAMEN MACROSCOPIQUE
2- EXAMEN MICROSCOPIQUE
3- EVALUATION PRONOSTIQUE
4- CLASSIFICATION DES TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE
5- EXTENSION DES TUMEURS MALIGNES
CHAPITRE 3 : EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU PANCREAS
1- EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
1.1- DONNEES GLOBALES
1.2- FACTEURS GEOGRAPHIQUES ET ETHNIQUES
2- EPIDEMIOLOGIE CAUSALE
2.1- FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
2.1.1- Facteurs protecteurs
2.1.2- Facteurs toxiques
2.1.2.1- Le tabac
2.1.2.2- Alcool et café
2.1.2.3- Facteurs alimentaires
2.1.2.4 Facteurs chimiques et exposition professionnelle
2.2- FACTEURS PERSONNELS
2.2.1- Facteurs génétiques et familiaux
2.2.2- Diabète et carcinome pancréatique
2.2.3- L’obésité et carcinome
2.2.4- Pancréatite chronique et carcinome
2.2.5- Autres associations
CHAPITRE 4 : SIGNES CLINIQUES
1- TYPE DE DESCRIPTION: ADENOCARCINOME DE LA TETE DU PANCREAS
1.1- PRODROMES ET SYMPTOMES PRECOCES
1.2- TABLEAU CLINIQUE
1.3- PARACLINIQUE
1.3.1- Biologie
1.3.2- Imagerie
1.4- EVOLUTION
2- FORMES CLINIQUES
2.1- FORMES TOPOGRAPHIQUES
2.1.1- Adénocarcinome du corps et de la queue
2.1.2- Formes anatomocliniques
2.1.2.1- Tumeurs bénignes solides du pancréas exocrine
2.1.2.2- Tumeurs kystiques du pancréas
CHAPITRE 5 : TRAITEMENT
1- BUTS
2- MOYENS ET METHODES
2.1- MEDICAUX
2.1.1- Moyens antalgiques
2.1.2- Traitements hormonaux
2.1.3- Chimiothérapie
2.2- RADIOTHERAPIE
2.3- MOYENS ENDOSCOPIQUES
2.3.1- Types de prothèses
2.3.2- Endoprothèses biliaires
2.3.3- Endoprothèses digestives
2.4- TRAITEMENT CHIRURGICAL
2.4.1- Voies d’abord et exploration chirurgicale du pancréas
2.4.2- Traitement chirurgical palliatif
2.4.2.1- Dérivations biliaires
2.4.2.2- Dérivation digestive: la gastroenteroanastomose (GEA)
2.4.2.3- Splanchnicectomies
2.4.2.3.1- Les splanchnicectomies chirurgicales
2.4.2.3.2- Splanchnicectomies chimiques préopératoires
2.4.2.3.3- Splanchnicectomie sous thoracoscopie
2.4.3- Traitement chirurgical curatif
2.4.3.1- Les pancréatectomies
2.4.3.1.1- Classification
2.4.3.1.2- La duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
2.4.3.1.3- La splenopancréatectomie
2.4.3.1.4- Pancréatectomie subtotale
2.4.3.1.5- Pancréatectomie totale
3- INDICATIONS
3.1- TUMEURS RESECABLES
3.2- TUMEURS NON RESECABLES
4- RESULTATS-PRONOSTIC
4.1- TAUX DE RESECABILITE
4.2- RESULTATS DES RESECTIONS PANCREATIQUES
4.2.1- Mortalité et morbidité post-opératoire
4.2.2- Survie et facteurs pronostiques
4.2.2.1- Chirurgie curatrice
4.2.2.2- Résultats de la chirurgie palliative
4.2.2.3- Cancers avancés
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I- MATERIELS ET METHODES
1- TYPE ET CADRE D’ETUDE
2- METHODOLOGIE
3- CRITERES D’INCLUSION
4- PARAMETRES D’ETUDES
5- RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES
II- RESULTATS
CHAPITRE 1: EPIDEMIOLOGIE
1- SELON LE SEXE
2- SELON L’AGE
3- TERRAIN
3.1- TABAC ET ALCOOL
3.2- AUTRES PATHOLOGIES ASSOCIEES
CHAPITRE 2 : CLINIQUE
1- LA DUREE D’EVOLUTION
2- L’ICTERE
2.1- TAUX
2.2- CARACTERE
3- DOULEUR
3.1- TAUX
3.2- CARACTERES
4- AMAIGRISSEMENT
4.1- TAUX
4.2- CARACTERE
5- STENOSE DIGESTIVE
5.1- TAUX
5.2- CARACTERES
6- ASCITE
6.1- TAUX
6.2- CARACTERES
7- LA DIARRHEE
7.1- TAUX
7.2- CARACTERES
8- METASTASES
CHAPITRE 3 : PARACLINIQUE
1- LA BIOLOGIE
1.1- LES MARQUEURS TUMORAUX
2- RESULTATS DE L’IMAGERIE MEDICALE
2.1- RESULTATS DE L’ECHOGRAPHIE
2.2- RESULTATS TOMODENSITOMETRIQUES
3- RESULTATS COELIOSCOPIQUES
CHAPITRE 4: DONNEES OPERATOIRES
1- GESTES CHIRURGICAUX
1.1- VOIES D’ABORD
1.2- DERIVATIONS BILIAIRES
1.3- DERIVATIONS DIGESTIVES
1.4- RESECTION PANCREATIQUE
1.5- LA SPLANCHNICECTOMIE CHIRUGICALE
1.6- ALCOOLISATION
1.7- COMPARAISON DES DIFFERENTS GESTES CHIRURGICAUX
2- ABSTENTION
3- LES SUITES POST- OPERATOIRES
3.1- MORBIDITE
3.2- LA MORTALITE
3.3- ANATOMIE PATHOLOGIE
3.4- SURVIE
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
CHAPITRE 1: EPIDEMIOLOGIE
1- FREQUENCE
2- LE SEXE
3- L’AGE
4- LE TERRAIN
CHAPITRE 2: CLINIQUE
CHAPITRE 3 : PARACLINIQUE
1- BIOLOGIE
2- IMAGERIE MEDICALE
CHAPITRE 4 : PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1- BILAN DE RESECABILITE
2- CHIRUGIE CURATRICE
2.1- INDICATION
2.2- RESULTATS
2.2.1- Taux de resecabilité
2.2.2- Mortalité
2.2.3- Morbidité
2.2.4- Survie
3- CHIRURGIE PALLIATIVE
3.1- INDICATIONS
3.2- RESULTATS
3.2.1- La mortalité
3.2.2- La morbidité
3.2.3- Survie
4- LES CANCERS AVANCES
CHAPITRE 5 : ANATOMIE PATHOLOGIQUE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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