PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

STRUCTURES ANATOMIQUES

De nombreuses structures anatomiques sont sollicitées dans le processus de déglutition. Parmi celles-ci, on retrouve les lèvres, les joues, les masticateurs, le plancher buccal, la langue, le voile du palais, le pharynx, le larynx. Le détail de la dynamique mise en jeu dans le fonctionnement de la déglutition est synthétisé dans un tableau en Annexe 5 (Woisard & Puech, 2011).

PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION

La déglutition se compose de trois phases, qui seront explicitées ci-dessous, et que l’on peut visualiser sur le schéma en Annexe 6, ainsi que dans cette vidéo : https://www.youtube.com/watch?v=wqMCzuIiPaM (Primal Pictures – 3D Human Anatomy, 2010). Les mécanismes de transport et de protection sont décrits en Annexe 7.

Phase orale

Cette phase, également appelée temps buccal, dépend d’un contrôle volontaire et comporte plusieurs étapes : l’ingestion du bolus, la mastication, l’insalivation. Ces étapes vont permettre la préparation du bol alimentaire, qui sera ensuite propulsé sous l’action de la base de langue vers l’arrière de la cavité buccale puis vers le pharynx. Le bol alimentaire atteint alors la zone de Wassilief (muqueuse), qui va enclencher la phase pharyngée de la déglutition.
La phase orale varie en temps et dépend de plusieurs facteurs : le goût, la consistance des aliments, l’environnement, la faim, la motivation, l’état de conscience (Maudoux et al., 2018). La phase orale implique l’action d’une multitude de muscles : orbiculaires des lèvres, muscles linguaux, muscles sushyoidiens (permettant d’abaisser la mâchoire), muscles élévateurs de la mâchoire (temporal, masseter), muscles ptérygoidiens, muscles soushyoidiens (permettant la stabilisation de l’os hyoide), muscle palatoglosse (abaisseur du voile du palais).

Phase pharyngée

Cette phase, également appelée temps pharyngien, se déroule de manière réflexe. Le réflexe de déglutition se déclenche lorsque le bolus atteint l’espace pharyngé. Le bol alimentaire est alors transporté vers l’œsophage, suite à différentes étapes, et en parallèle aux mécanismes de protection des voies aériennes supérieures, de manière synchronisée.
L’exécution des mouvements est sous le contrôle du tronc cérébral. Cette phase se déroule en plusieurs étapes très rapides :
– Protection du nasopharynx et du larynx : pour éviter le reflux nasal des aliments.
– Protection des voies aériennes : par l’occlusion du sphincter laryngé. Cette étape comprend l’ascension du larynx, la fermeture des cordes vocales, la bascule des aryténoïdes vers l’avant, l’abaissement de l’épiglotte.
– Propulsion du bol alimentaire dans le pharynx : assuré par le mouvement postérieur de la base de langue et associé à une onde péristaltique réalisée par les muscles constricteurs du pharynx, poussant le bol alimentaire du haut vers le bas.
– Ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage (SS0) : favorisé par le mouvement d’ascension laryngée. Relâchement du muscle cricopharyngien, avancement du sphincter par la contraction des muscles sushyoidiens, qui permettent l’ouverture de la bouche oesophagienne. Fin de la phase pharyngée et fermeture du SSO.

Phase oesophagienne

Cette phase, également appelée temps oesophagien, se déroule de manière réflexe et permet d’assurer le transfert du bolus du SSO jusqu’à l’estomac, à l’aide d’une onde péristaltique qui se propage du haut vers le bas et qui permet ainsi de faire descendre le bol alimentaire.
Le système nerveux central assure la coordination et la gestion du carrefour aéro-digestif. Pour comprendre ce qui se passe pendant la déglutition, il est important de préciser que les voies respiratoires et digestives se croisent au niveau du carrefour aéro-digestif (bouche, oropharynx, pharynx, cavum). Ce carrefour est décisif car, si la coordination des structures se fait mal à cet endroit, cela peut entrainer le passage d’une partie ou de la totalité du bol alimentaire dans les voies aériennes, ce qu’on appelle plus communément fausse route directe.

CONTROLE NEUROLOGIQUE DE LA DEGLUTITION

La déglutition est une séquence sensorimotrice élaborée, contrôlée par le centre de la déglutition, situé au niveau du tronc cérébral. Le tronc cérébral sert de relai entre le cerveau et la moelle épinière, et centralise la majorité des noyaux nerveux. En résumé, le tronc cérébral reçoit les afférences de la périphérie et les transmet au cortex, puis exécute et coordonne les ordres donnés en retour par le cerveau.
Le centre de la déglutition intègre les afférences sensorielles de la périphérie, afin d’adapter la réponse motrice en conséquence. Des aires corticales et sous-corticales sont également impliquées dans le processus. Le système nerveux central se charge de recevoir, initier, réguler et coordonner l’action des multiples structures mises en jeu. Vingt-six paires de muscles sont mises en action dans la déglutition (muscles de la face, de la langue, du pharynx, du larynx, de l’œsophage), ainsi que le muscle lingual supérieur. Ces muscles nécessitent d’être en coordination parfaite afin que toutes les étapes se déroulent correctement. Cinq paires de nerfs crâniens sont sollicitées, dont les innervations motrices, sensorielles et sécrétoires sont détaillées au sein de tableaux en Annexes 8 et 9. Le contrôle neurologique peut se décomposer en trois niveaux :

Le système afférent

Les nerfs crâniens (vague (X), nerf glossopharyngien (IX), nerf trijumeau (V) font remonter les informations sensorielles au niveau du cortex. Les afférences sensitives sont issues de la base de langue, des piliers, du larynx, du voile du palais, du palais dur, de l’épiglotte et des vallécules (Desport et al., 2011). Woisard et Marque soulignent que la stimulation de certains nerfs crâniens permettrait de déclencher une activité de déglutition, avec une efficacité variable en fonction du nerf stimulé (Woisard & Puech, 2011) :
– Nerf laryngé supérieur : permettrait d’obtenir la déglutition la plus efficace
– Nerf glossopharyngien : permettrait d’obtenir une déglutition efficace (innervation responsable du réflexe de déglutition)
– Nerf trigéminal : permettrait d’obtenir une déglutition relativement inefficace
– Nerf lingual : inhiberait le réflexe de déglutition

Le centre de la déglutition

Située dans le tronc cérébral, cette structure centrale traite et stocke les informations reçues (Schéma en Annexe 10). Ce centre reçoit les afférences sensorielles périphériques issues de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, transmises par les nerfs glossopharyngien, laryngé supérieur ainsi que des afférences corticales. Le nerf trijumeau envoie lui aussi des informations sensitives provenant des mécanorecepteurs de la cavité buccale et de l’articulation temporo-mandibulaire.
Le tronc cérébral contient des noyaux d’où partent et où aboutissent les nerfs crâniens, qui véhiculent des efférences motrices et/ou des afférences sensorielles.
Ces régions bulbaires ont un rôle très important dans la déglutition. Elles se composent de deux groupes : un groupe dorsal composé du noyau du tractus solitaire, et un groupe ventral composé du noyau ambigu. « Le noyau du tractus solitaire reçoit les projections afférentes des récepteurs sensoriels du pharynx, par l’intermédiaire du nerf laryngé supérieur » et également les projections efférentes issues des régions cérébrales qui sont capables de déclencher la déglutition (Woisard & Puech, 2011).
Le noyau ambigu reçoit des projections afférentes périphériques, notamment du nerf laryngé supérieur. Il reçoit un grand nombre de projections corticales.
C’est à cet endroit que les neurones génèrent des séquences d’excitation nerveuse permettant de déclencher des déglutitions. Ce sont également ces centres bulbaires qui coordonnent respiration, phonation et déglutition (Robert, 2004).

Le système efférent

Ce système envoie un signal pour modifier les réponses motrices selon l’information perçue. Pour déclencher la déglutition, ce sont les afférences en provenance du nerf laryngé supérieur qui sont les plus puissantes. Selon Auzou, les nerfs olfactif (I) et accessoire ou spinal (XI) sont également impliqués (Auzou, 2007).

LES STRUCTURES CORTICALES ET SOUS-CORTICALES

Les centres bulbaires de la déglutition et leurs afférences seraient les structures essentielles impliquées dans les réflexes de déglutition. Le cortex exercerait quant à lui un effet facilitateur sur l’initiation de la déglutition. Plusieurs structures cérébrales sont impliquées, à différent niveau, dans le mécanisme de déglutition. Nous en avons synthétisé les principales dans le tableau suivant.

PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES DES ALIMENTS

Le réflexe de déglutition se déclenche à partir de stimuli intra-pharyngés et parfois laryngés. Les propriétés physiques des aliments peuvent agir sur l’excitabilité de ce réflexe. Ces propriétés peuvent être la texture, la température, le volume et le gaz. Les propriétés chimiques, autrement dit les odeurs et les saveurs (sucré, acide, amer, salé) influent aussi (Salle et al., 2006).

LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

DEFINITION DE LA DYSPHAGIE

La dysphagie est une déglutition pathologique ou trouble de la déglutition. Pour Folia et Woisard-Bassols, les troubles de la déglutition correspondent « aux difficultés de transport des aliments de la bouche jusqu’à l’estomac et aux difficultés de protection des voies aériennes pendant cette période » (Woisard & Puech, 2011). La dysphagie peut concerner les aliments solides, les liquides, la salive. Elle peut survenir aux différents temps de la déglutition.
La fausse route primaire en est le symptôme principal, mais l’éventualité de fausses routes secondaires (stases…) ou silencieuses (qui passent inaperçues) n’est pas à négliger. La perturbation de la déglutition met en jeu le pronostic vital : l’état nutritionnel est altéré et les fausses routes peuvent avoir des conséquences respiratoires graves en provoquant des pneumopathies (infections du système respiratoire et des poumons).

ETIOLOGIES, SEVERITE, FACTEURS DE RISQUE

Les étiologies des troubles de déglutition sont diverses et peuvent être imputables à un ou plusieurs dysfonctionnements, touchant les structures anatomiques ou neurologiques impliquées dans la déglutition.
La localisation et l’étendue des lésions, selon que celles-ci soient vasculaires ou traumatiques, sont des facteurs déterminants dans le degré de gravité des troubles observés (Gatignol et al., 2013). De manière générale, les troubles de la déglutition peuvent être liés à différentes causes : séquelles de cancers ORL, séquelles de traumatismes de la face et du cou, lésions neurologiques (AVC, TC, maladies neurodégénératives, maladies neuromusculaires, tumeurs…), pathologies musculaires, pathologies générales (hyperthyroïdie, infections…).

Troubles de la déglutition chez les patients cérébrolésés

D’après Mackay et al., les troubles de la déglutition concerneraient plus de la moitié des cérébrolésés graves, et entre 25 et 61% des patients présentant des lésions d’origine traumatique ou anoxique (Mackay et al., 1999).
Nous détaillons, dans un tableau en Annexe 11, quelques données retrouvées dans la littérature concernant les lésions plus fréquemment retrouvées chez les patients cérébrolésés et leurs conséquences sur la déglutition.
Certaines atteintes lésionnelles peuvent provoquer des troubles de la déglutition entrant dans un cadre syndromique. On peut retrouver des troubles de déglutition dans les syndromes frontaux (absence d’initiation du temps oral), dans les syndromes cérébrelleux (déficit de synchronisation, défauts de déclenchement du temps pharyngé), dans les syndromes extrapyramidaux, dans les syndromes bulbaires (Woisard & Puech, 2011).
Les patients cérébrolésés graves présenteront souvent un retard de déclenchement de la phase pharyngée et/ou des troubles de l’initiation du temps oral, ainsi qu’un défaut de contrôle oral de la déglutition (Woisard & Puech, 2011).

Iatrogénie

Les procédés permettant de protéger les voies aériennes supérieures (canules de trachéotomie, sondes naso-gastriques, sondes d’intubation) peuvent induire des troubles de déglutition tels qu’un retard de déclenchement du réflexe de déglutition, un défaut d’élévation laryngée, une perte d’efficacité de la toux (Robert, 2004). Pour Mackay et al, « la sévérite des troubles de déglutition peut être reliée à un faible score à la GCS, à un faible score à la RLA, à la présence d’une trachéotomie, à une ventilation artificielle supérieure à deux semaines » (Mackay et al., 1999).

EVALUATION DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

L’évaluation de ces troubles dans notre population permet de prévenir les complications médicales, respiratoires (pneumopathies d’inhalation) et nutritionnelles (dénutrition). Il s’agit également de juguler la durée d’hospitalisation, qui augmente lorsque les patients présentent ces troubles, et de dépister les risques de comorbidité et de mortalité. La question de la réalimentation revêt également une importance psychologique et sociale (Chomat & Le Blay, 2016).

Evaluation subjective

Il existe différentes échelles cliniques permettent d’évaluer la déglutition (Bicego et al., 2014). Un tableau synthétique peut être trouvé en Annexe 13. Ces échelles ne sont pas toujours adaptées aux patients que l’on peut rencontrer en unité d’éveil, car certains items nécessitent la participation active du patient. Les échelles privilégiant une participation passive seront à privilégier. En 2011, Brown et al ont montré qu’une évaluation au lit du patient peut éliminer de façon fiable les patients ne présentant pas de troubles, évitant ainsi la conduite d’examens objectifs couteux et chronophages (Brown et al., 2011).

Evaluation objective

L’évaluation objective de la déglutition permet d’avoir plus d’éléments afin de diagnostiquer des troubles de déglutition, ainsi que des éléments concrets sur les postures et textures à privilégier (Desport et al., 2011). Un tableau récapitulatif des différents examens possibles est présenté en Annexe 14.
Concernant les patients cérébrolésés, plusieurs auteurs mettent en avant la nécessité que les patients aient un niveau de conscience minimale pour pouvoir administrer une évaluation de la déglutition à base de tests alimentaires (Bremare, 2014) (Chomat & Le Blay, 2016).

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Plusieurs professionnels interviennent dans la prise en charge des troubles de la déglutition : médecins, infirmiers, aides-soignants, nutritionnistes, diététiciens, kinésithérapeutes, orthophoniste.

Principes rééducatifs généraux

Les objectifs de cette prise en charge sont de prévenir la survenue de complications respiratoires, de prévenir la dénutrition et ses conséquences, en participant à la mise en place d’une alimentation et hydratation les plus sécuritaires possibles.

Moyens de prise en charge

Les moyens de prise en charge privilégiés pour la réhabilitation de la déglutition sont les stratégies d’adaptation (de l’environnement, éducation de l’entourage, modifications comportementales) et la rééducation spécifique (exercices analytiques, exercices fonctionnels). En Annexe 15, un tableau recensant des exemples d’exercices pouvant être proposés en orthophonie. Pour plus de précision, se référer au chapitre « Rééducation de la déglutition dans les atteintes neurologiques » du Précis d’Audiophonologie et de Déglutition (Dulguerov & Remacle, 2009).

Evolution de la prise en charge

Les stratégies rééducatives s’appuient de plus en plus sur les données issues des recherches menées sur la plasticité cérébrale (cf 4.4). Les techniques récentes ayant été investiguées quant à leur éventuel impact sur les troubles de déglutition sont les techniques de mobilisation myo-fasciales douce, les techniques neurosensorielles (thérapies manuelles), l’électrostimulation neuromusculaire (ESNM, qui stimule les nerfs/terminaisons nerveuses sensitives ou motrices), la stimulation électrique transcutanée, les stimulations magnétiques transcrâniennes.

Prise en charge des troubles de la déglutition en unité d’éveil

La prise en charge orthophonique des troubles de déglutition chez les patients en état de conscience altérée est intriquée à la favorisation de l’éveil. Concernant la déglutition à proprement parler, l’orthophoniste « repère la réapparition du déclenchement du temps pharyngé ; la déglutition salivaire éventuelle ; les causes entravant le déroulement normal de la déglutition » (Woisard & Puech, 2011).
La rééducation spécifique (cf 3.5.1a) demande souvent la participation active du patient (même si certaines fonctions peuvent être entraînées sous un mode passif) et pourra donc difficilement être appliqué tel quel aux patients en état de conscience altéré. La réhabilitation de la déglutition peut être favorisée par différentes méthodes.

Table des matières

S MATIERES
PREAMBULE
SIGLES ET ABREVIATIONS
REMERCIEMENTS
TABLE DES MATIERES
TABLE DES ILLUSTRATIONS
INTRODUCTION
PARTIE THEORIQUE
1 LESIONS CEREBRALES, COMA, EVEIL
1.1 LESIONS CEREBRALES
1.2 ETIOLOGIES ET PREVALENCE
1.3 SEQUELLES
1.4 EVEIL, COMA ET ETATS DE CONSCIENCE ALTEREE
1.4.1 Coma
1.4.2 Eveil versus conscience
1.4.3 Etat végétatif (EV) ou syndrome d’éveil non répondant
1.4.4 Etat de conscience minimale (ECM) ou pauci-relationnel (EPR)
1.4.5 Locked-In Syndrome
1.4.6 Diagnostic et prise en charge
1.5 ECHELLES D’EVALUATION COMPORTEMENTALE
1.6 PRONOSTIC
1.7 PRINCIPES D’ETHIQUE CLINIQUE
2 DEGLUTITION
2.1 STRUCTURES ANATOMIQUES
2.2 PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION
2.2.1 Phase orale
2.2.2 Phase pharyngée
2.2.3 Phase oesophagienne
2.3 CONTROLE NEUROLOGIQUE DE LA DEGLUTITION
2.3.1 Le système afférent
2.3.2 Le centre de la déglutition
2.3.3 Le système efférent
2.4 LES STRUCTURES CORTICALES ET SOUS-CORTICALES
2.5 DEGLUTITION VOLONTAIRE / REFLEXE
2.6 PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES DES ALIMENTS
3 LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION
3.1 DEFINITION DE LA DYSPHAGIE
3.2 ETIOLOGIES, SEVERITE, FACTEURS DE RISQUE
3.2.1 Troubles de la déglutition chez les patients cérébrolésés
3.2.2 Iatrogénie
3.2.3 Facteurs de risque
3.3 SEMIOLOGIE
3.4 EVALUATION DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION
3.4.1 Evaluation subjective
3.4.2 Evaluation objective
3.5 PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION
3.5.1 Principes rééducatifs généraux
a. Moyens de prise en charge
b. Evolution de la prise en charge
3.5.2 Prise en charge des troubles de la déglutition en unité d’éveil
3.6 FAISABILITE D’UNE ALIMENTATION ORALE CHEZ LES PATIENTS PRESENTANT DES TROUBLES DE LA CONSCIENCE
4 SENS
4.1 ODORAT ET GOUT
4.1.1 Le terme de « flaveur »
4.1.2 Sensibilité trigéminale
4.2 SPECIFICITES DE L’OLFACTION
4.2.1 Mécanisme de l’olfaction
4.2.2 Le système olfactif
4.2.3 Perception des molécules odorantes
a. Voie orthonasale
b. Voie rétronasale
c. Eléments impliqués dans la perception chimiosensorielle
4.2.4 Codage des informations odorantes
a. Codage des odeurs monomoléculaires
b. Codage des mélanges d’odorants
4.2.5 Structures cérébrales
4.2.6 Nerf trijumeau (V) et olfaction
4.3 SPECIFICITES DE LA GUSTATION
4.3.1 Mécanisme de la gustation
4.3.2 Innervations
4.3.3 Structures cérébrales
4.3.4 Influence de l’état physiologique
4.3.5 Sensibilité chimique
4.3.6 Perception gustative
4.4 PLASTICITE CEREBRALE
4.4.1 Définition
4.4.2 Plasticité cérébrale et sens
5 EVEIL, DEGLUTITION, SENS
5.1 EVEIL ET DEGLUTITION
5.2 SENS ET EVEIL DE COMA
5.3 SENS ET DEGLUTITION
5.3.1 Stimuli gustatifs et déglutition
5.3.2 Saveurs « agréables » ou « désagréables » et déglutition
5.3.3 Perspectives cliniques
a. Stimulations nerveuses
b. Utilisation
PARTIE PRATIQUE
PROBLEMATIQUE DE L’ETUDE
HYPOTHESES
HYPOTHESE PRINCIPALE
HYPOTHESES OPERATIONNELLES
1 METHODE
1.1 CADRE DE LA RECHERCHE
1.1.1 Unité d’éveil de coma
1.1.2 Public accueilli
1.2 POPULATION
1.2.1 Critères d’inclusion
1.2.2 Critères de non-inclusion/exclusion
1.2.3 Aspects éthiques
1.3 PRESENTATION DES PATIENTS
1.3.1 Patiente A
1.3.2 Patient B
1.3.3 Patient C
1.3.4 Patient D
1.3.5 Patiente E
1.3.6 Patiente F
1.4 MATERIEL
1.4.1 Protocole d’évaluation de la déglutition
1.4.2 Choix des flaveurs
a. Flaveur « type » : choix du citron
i. Notion de codage de l’intensité
ii. Notion de codage qualitatif
b. Flaveurs « préférentielles » ou « familières »
1.4.3 Contenants
1.4.4 Formulaires aux familles
1.5 PROCEDURES
1.5.1 Variable investiguée
1.5.2 Déroulement de la passation
1.5.3 Mesures
a. Temps de présentation des stimuli
b. Mesure du nombre de déglutition
c. Recueil des résultats
2 RESULTATS
2.1 RESULTATS QUANTITATIFS
2.1.1 Eléments descriptifs des patients
2.1.2 Nombre de déglutitions
a. Synthèse des résultats
b. Profils évolutifs des patients
c. Statistiques – test des signes
d. Nombre de déglutition chez les patients évolutifs
e. Statistiques par modalité (déglutitions chez les patients évolutifs)
2.2 RESULTATS QUALITATIFS
a. Patiente A
b. Patient B
c. Patient C
d. Patient D
e. Patiente E
f. Patiente F
3 DISCUSSION
3.1 ANALYSE DES RESULTATS
3.1.1 Analyse des résultats quantitatifs
a. Liens théoriques
3.1.2 Analyse des résultats qualitatifs
3.2 LIMITES ET PERSPECTIVES
3.2.1 Limites
a. Limites liées à la population cible
b. Limites liées à la méthode
i. Passation
ii. Moment de la journée
iii. Présentation des stimuli
iv. Temps de mesure
v. Formulaires
c. Limites des résultats de l’étude
3.2.2 Perspectives
a. Pistes d’amélioration
b. Diagnostic et prise en charge des troubles de déglutition en unité d’éveil
c. Stimulations nerveuses
i. Stimulations trigéminales
d. Stimuli jugés « agréables » ou « désagréables »
e. Favorisation d’études multicentriques
3.2.3 Impact en orthophonie
4 CONCLUSION
5 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet