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Les urgences urologiques traumatiques
Traumatismes fermés du rein
Epidémiologie
Les traumatismes rénaux représentent dans 10 % des traumatismes abdominaux. Les traumatismes fermés sont largement majoritaires á 90 %. Les sujets atteints sont le plus souvent jeunes avec un âge médian compris entre 20 à 30 ans [3].
Etiologie et mécanisme
L’étiologie et le mécanisme résultent, par ordre de fréquence décroissante, d’accident de la voie publique, du sport, de chutes, d’accidents professionnels ou encore de rixes [3].
Deux mécanismes expliquent les lésions observées au cours des traumatismes rénaux fermés :
– la transmission au rein de forces générées par un impact lombaire ou abdominal.
– Les mouvements antéropostérieurs ou céphalo-caudaux du rein au cours de brusques décélérations [3].
Clinique
L’un des signes cliniques majeurs est l’hématurie. Elle peut être soit macroscopique, soit microscopique. Elle est présente dans plus 95 % des cas. [3] Son importance n’est pas corrélée à la gravité de l’atteinte rénale. L’hématurie peut manquer dans 40 % des cas [3]. Donc il faut suspecter une atteinte rénale en cas de décélération brutale, même devant une symptomatologie pauvre. L’autre signe clinique majeur est la lombalgie [3].
D’autres éléments doivent faire suspecter une atteinte rénale notamment les ecchymoses, les dermabrasions des fosses lombaires ou de l’hypochondre, fracture des onzième ou douzième côtes (flottantes) [3]
Devant tout traumatisme du rein, il est primordial de rechercher :
– des lésions associées (abdominales, orthopédiques ou neurologiques)
– et des signes de retentissement hémodynamique (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, tachycardie, marbrures, oligurie …) [3]
Paraclinique
✓ Biologie
Elle permettra d’apprécier la gravité du traumatisme.
Groupage sanguin rhésus (GS/Rh), Numération Formule Sanguine (NFS), glycémie capillaire, créatininémie.
✓ Imagerie
• Echographie abdominale
L’échographie abdominale recherche une atteinte rénale avec ou sans hématome rétro-péritonéal, la présence d’un épanchement intra-péritonéal et aussi l’état des organes de voisinage [3].
• Uro-scanner
L’Uro-scanner avec des clichés d’Urographie Intra-Veineuse (UIV) est l’examen de référence pour l’évaluation des traumatismes du rein [3]. Elle Permet de préciser la localisation des lésions rénales, la détection des contusions, des segments dévitalisés et de faire la classification. Elle permet ausi d’explorer l’ensemble de l’abdomen et du pelvis à la recherche de lésions associées. [3]. La Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) est la plus utilisée [1]
Prise en charge thérapeutique
Le traitement conservateur est utilisé pour la grande majorité des traumatismes du rein de grade I et II mais également pour les grades III ou IV sans signes de gravité. Ainsi, pour les grades I et II l’abstention thérapeutique et la surveillance sont seulement requis alors qu’en ce qui concerne les grades majeurs, il faut une surveillance (clinique et paraclinique) et/ou une mesure de réanimation et un traitement instrumental (sonde JJ, embolisation, angiographie, stent etc.) [2].
Les indications chirurgicales d’emblée
Une néphrectomie d’hémostase doit être faite en cas d’état de choc hémorragique non résolu par le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine devant :
– Un traumatisme de grade III avec des fractures multiples responsables d’un saignement foudroyant.
– Un traumatisme de grade V avec lésion pédiculaire et multiples fractures [2]
Les indications chirurgicales relatives
Une néphrectomie totale peut être faite devant :
– un traumatisme grade II sur une jonction pyélo-urétérale avec rein détruit ;
– un traumatisme grade II sur méga-uretère avec un volumineux hématome péri-rénal (après échec de la néphrostomie).
– un traumatisme grade IV avec rein multi-fracturé détruit
– un traumatisme grade V avec des lésions pédiculaires [2]
Résultats et surveillance
Les grades I, II et III de l’AAST ont presque toujours une évolution favorable et ne nécessitent pas le plus souvent une imagerie de contrôle, pour le suivi des patients. [2]
Les lésions de grade IV de l’ASST nécessitent un suivi radiologique avec une tomodensitométrie (TDM) à réaliser dans les 36 et 72 heures. La TDM peut être réalisé à une phase tardive à la recherche d’une complication des voies excrétrices [2].
Le suivi tomodensitométrique des lésions rénales graves doit se faire dans les 24 heures à 7 jours puis au moins à 6 mois après. Tout nouveau signe clinique comme une fièvre inexpliquée, une hématurie, une douleur du flanc, une insuffisance rénale une hypertension artérielle, nécessite la réalisation d’une nouvelle imagerie [2].
Traumatisme fermé de l’uretère (en dehors des traumatismes iatrogènes)
Epidémiologie et mécanismes
Du fait de son caractère mobile, de son faible diamètre et de sa position anatomique, l’uretère est rarement atteint lors des traumatismes soit 2,5 % des traumatismes du tractus urinaire [3]. Ils résultent le plus souvent de plaies pénétrantes ou de traumatismes fermés violents [4, 6]. Les plaies pénétrantes atteignent, dans des proportions égales, l’uretère lombaire, iliaque ou pelvien. Les traumatismes fermés concernent la jonction pyélo-urétérale dans plus de 90 % des cas.
Les mécanismes en cause dans les traumatismes fermés sont, soit une atteinte directe par un fragment osseux comme la fracture du rachis ou du bassin, soit une décélération brutale, qui entraîne facilement une avulsion de la jonction pyélo-urétérale. [3]
Clinique
L’hématurie n’est présente que dans 45 à 50% des cas [3, 5]. Les signes cliniques qui doivent faire suspecter un traumatisme urétral sont la lombalgie, l’oligo-anurie, l’écoulement d’urine par le vagin due à une fistule urétéro-vaginale ou par un drain, mis en place lors de la prise en charge d’un organe lésé associé [3].
Paraclinique
Le diagnostic est au mieux confirmé par une urétérographie intraveineuse. [3]
C’est la classification de l’American Association for the Surgery of Traumatology (AAST) qui est la classification de référence.
Prise en charge des traumatismes fermés de l’uretère
Les traumatismes mineurs de grade I et II sont traités par un simple drainage par une endoprothèse urétérale.
Les traumatismes majeurs de garde III, IV et V, nécessitent une reconstruction chirurgicale précoce ou différée. Le geste dépend du site et de l’étendue de la lésion
– Tiers supérieur : anastomose calico-urétérale, anastomose pyélo-urétérale en cas de plaie pyélique associée à un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ;
– Deux tiers supérieurs : anastomose urétéro-urétérale termino-terminale, anastomose urétéro-urétérale termino-latérale sur l’uretère controlatéral, lambeau de Boari ;
– Tiers inférieur : réimplantation directe ou dans une vessie psoïque [3].
En cas de lésion multi-étagée ou étendue, on peut avoir recours à l’interposition d’une anse iléale ou à une auto-transplantation [5].
II.3.Traumatisme du bassin
II.3.1.Traumatisme de la vessie
Les lésions de la vessie constituent l’une des lésions urologiques les plus fréquentes [7]. La rupture intra-péritonéale et la rupture sous péritonéale sont les étiologies les plus fréquentes.
➢ Rupture intra-péritonéale
• Mécanisme
Très souvent, elle est due à une contusion hypogastrique sur vessie pleine, par choc direct. Le dôme vésical au niveau de la face supérieure est le plus touché car c’est une zone de faiblesse.
• Clinique
Le patient est anurique ; il n’y a pas de globe vésical et on objective rarement des signes de choc. Il y a une contracture abdominale liée à la péritonite urineuse ; et une matité des flancs [8, 10].
• Paraclinique
Sur le plan biologique, on peut noter une augmentation de l’urée, de la créatininémie et une acidose métabolique. [9]
L’échographie abdominale montre un épanchement intra-abdominal. [9]
Le scanner avec injection du produit de contraste, est plus performant que l’urographie intraveineuse qui objective le passage intra-péritonéal de ce produit. [9]
• Prise en charge thérapeutique
Le traitement est médico-chirurgical. Il consiste en une réanimation, une toilette péritonéale, une suture de la brèche vésicale et une antibiothérapie. En présence d’une lésion extra vésicale associée (abcès appendiculaire, tubo-ovarien…), celle-ci sera traitée dans le même temps opératoire. [9]
➢ Rupture sous-péritonéale
• Mécanisme
Le mécanisme survient habituellement dans un contexte de fracture du bassin et d’un embrochage vésical par esquille osseuse [11, 12].
• Clinique
On note une douleur hypogastrique. En théorie et dans la majorité des cas il n y a pas de miction ni de globe vésical. Mais parfois, des mictions avec des urines hématiques [11, 12].
• Paraclinique
L’uroscanner avec ou sans injection de produit de contraste, objective le passage du produit dans l’espace paravésical.
L’UIV montre :
– la fracture du bassin,
– le haut appareil urinaire d’aspect normal,
– l’extravasation latéro-vésicale du produit de contraste, au fur et à mesure du remplissage de la vessie et sur le cliché post mictionnel.
• Traitement
Un drainage vésical pendant 10 jours est généralement suffisant pour assurer une bonne cicatrisation de la plaie vésicale. Une cystographie mictionnelle de contrôle à l’ablation de la sonde doit être faite [11].
Une réparation chirurgicale doit être faite en cas de lésion du col vésical.
Traumatisme des bourses
➢ Etiopathogénie
Le mécanisme des lésions permet de distinguer deux types de lésions :
✓ Traumatismes fermés
Ils surviennent en général au cours d’accident de sport (coup de bat au base-ball, coup de pied ou de genou lors d’un match de football, rugby ou lors des arts martiaux), d’accident de la voie publique et d’accident de travail.
✓ Les traumatismes ouverts
– Les traumatismes par arme blanche (automutilation, plaie de guerre).
– Les traumatismes par arme à feu.
– Les traumatismes par accident de la voie publique.
– Les traumatismes par arrachement péno-scrotal pouvant survenir par deux mécanismes : direct par morsure d’animal et encornement ; indirect par un mécanisme rotatif par traumatisme tangentiel).
➢ Clinique
Les données cliniques sont en fonction de la violence du traumatisme, de l’importance des lésions, du temps qui s’est écoulé entre le choc et le moment où le patient a été vu.
Nous distinguerons : les traumatismes récents, les traumatismes négligés.
✓ Traumatismes récents
Il s’agit en général d’un patient qui au décours d’un traumatisme périnéal se présente avec une douleur scrotale :
– aiguë, vive et parfois syncopale.
– unilatérale ou bilatérale.
– irradiant le long du cordon vers la fosse lombaire, homolatérale. [32, 33]
Parfois, un état de choc ou un état nauséeux ou même des vomissements sont observés.
L’examen reste difficile du fait de la douleur. Il permet de mettre en évidence : une grosse bourse inflammatoire, ecchymotique en cas d’hématome scrotal ou bleuté (sur peau à carnation claire) en cas d’hématocèle ; une bourse opaque à la translumination. [32]
L’examen physique recherchera également des lésions associées en particulier une lésion urétrale.
✓ Traumatismes négligés
Le patient est vu tardivement dans ce cas, la douleur a régressé et le patient se plaint d’un testicule sensible. Ailleurs, se sont des algies scrotales, une atrophie testiculaire, une grosse bourse ou une infertilité qui amènent le patient en consultation.
Il existe souvent une fébricule à 38 °-38,5 °.
L’examen physique met en évidence une bourse augmentée de volume, inflammatoire avec une peau ecchymotique, témoin d’un traumatisme.
Mais la palpation ne permet pas d’apprécier l’état du contenu scrotal du fait soit de l’œdème scrotal, soit de l’hématocèle.
➢ Paraclinique
La place de l’échographie reste controversée dans la prise en charge en urgence des traumatismes fermés des bourses. Cet examen doit être réalisé par un opérateur entraîné et à l’aide de sonde de haute fréquence (7,5 à 10 MHz) de bonne qualité [32]. L’échographie permet de faire un bilan lésionnel à la recherche notamment d’une rupture de l’albuginée testiculaire qui confortera l’indication opératoire. [33]
En cas d’hématocèle importante, la rupture de l’albuginée est difficile à mettre en évidence à cause de la présence de nombreux échos parasites et de la douleur du patient. Dans ce cas, la sensibilité diagnostique varie de 56 à 100%. [34] Les hématomes intra-testiculaires et les hématocèles sont bien visibles en échographie. C’est donc paradoxalement, dans les traumatismes minimes sans hématocèle que l’échographie apporte le plus de renseignements. [34]
Il faut souligner l’intérêt du doppler du cordon, qui peut montrer une atteinte de la vascularisation du testicule, et donc justifier une indication opératoire urgente, même en l’absence d’hématocèle. L’échographie a un intérêt pour la surveillance à distance des lésions testiculaires. [34]
➢ Prise en charge
✓ Traitement médical
En l’absence de grosse bourse et d’hématocèle clinique, si l’échographie atteste de l’intégrité du testicule, une surveillance peut être instituée. Les douleurs sont soulagées par des antalgiques, des anti-inflammatoires, de la glace et un maintien des bourses (suspensoir). [37]
✓ Traitement chirurgical
L’exploration des bourses s’impose lorsqu’il existe une grosse bourse, une hématocèle ou des lésions testiculaires à l’échographie (hématome testiculaire, rupture de l’albuginée). L’exploration est réalisée par voie scrotale directe, sauf si une tumeur du testicule est suspectée, où la voie inguinale est préférée. L’intérêt du traitement chirurgical précoce inférieur à 72 h a été clairement établi. [36]Dans les séries anciennes, avant l’ère de l’échographie, où est comparée la surveillance à l’exploration précoce inférieure à 72 h, le taux d’orchidectomie passe de 45 % à 9 %. [36] Cela est particulièrement vrai pour les ruptures de l’albuginée, pour lesquelles un traitement précoce permet de conserver le testicule dans 80 % des cas contre 32 % lorsque le traitement a été différé de plus de 3 jours. Les durées d’hospitalisation sont plus courtes pour les patients opérés précocement par rapport à ceux surveillés. [33]
➢ Evolution
Les volumineux hématomes testiculaires ou hématocèles peuvent se compliquer d’abcès scrotaux ou testiculaires. [37]
Des cas de cellulite périnéale et de gangrène de Fournier ont été décrits, en particulier lors d’hématome étendu ou de traumatisme de l’urètre associé. Une antibiothérapie prophylactique péri opératoire est recommandée par certaines équipes. Mais, en dehors des traumatismes ouverts, il n’y a pas de consensus établi sur l’usage systématique d’une antibioprophylaxie. [37]
A long-terme, il y a un risque d’atrophie testiculaire et de troubles de la fertilité allant de simple perturbation du spermogramme jusqu’à l’infertilité surtout en cas d’orchidectomie. Les patients ayant eu un traumatisme des bourses doivent être surveillés régulièrement par échographie à 3 mois et à 6 mois puis tous les ans pendant 3 ans pour surveiller la bonne cicatrisation des lésions. [33]
Paraphimosis
Il correspond à une striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial. Le gland est donc décalotté et le recalottage est impossible. Il se forme rapidement un œdème du prépuce et du gland par gêne au retour veineux. Il existe un risque d’ischémie artérielle avec risque de nécrose du gland [38].
Les facteurs de risque sont
– chez le petit enfant, par décalottage forcé sur phimosis ;
– chez le jeune adulte, après un premier rapport sexuel et oubli de recalottage ;
– chez le sujet âgé, non recalotté après pose de sonde vésicale à demeure [38].
La prise en charge consiste à mettre en œuvre le traitement dès que le diagnostic est posé. Il consiste en une réduction manuelle qui est possible dans la majorité des cas [38].
En cas d’échec, il faut envisager une circoncision ou une posthectomie en urgence [38].
Urgences urologiques infectieuses
Pyélonéphrite aiguë
➢ Définition
La pyélonéphrite est une inflammation aigue de l’épithélium urinaire pyélocaliciel (bassinet et calices) et du parenchyme rénal adjacent d’origine bactérienne.
➢ Clinique
Les signes cliniques sont souvent typiques et d’emblée évocateurs, de début brutal, et reposent sur la triade :
– douleur lombaire unilatérale, spontanée ou objectivée à la palpation/percussion de l’angle costo-lombaire ;
– fièvre et/ou frissons ;
– signes fonctionnels urinaires : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles (lorsque la PNA a été précédée d’un épisode de cystite). [39, 40]
Il s’y associe fréquemment des troubles digestifs à type de nausées/vomissements, ainsi que des douleurs abdominales. Dans d’autres situations plus frustres, le tableau pourra se limiter à un syndrome fébrile isolé voire se révéler sur le mode d’un état septique sévère (sepsis grave et/ou choc septique) dont la recherche de la porte d’entrée conduira à poser le diagnostic de PNA. Devant ces signes évocateurs il faut faire la bandelette urinaires (BU) á la recherche de leucocyte estérase et/ou de nitrites, témoin indirect de la présence de bactéries dans les voies urinaires.
➢ Paraclinique
✓ Biologie
Il faut faire l’examen cytobactériologique des urines á la recherche du germe responsable, ainsi que la Créatinémie et la CRP.
Imagerie
– ASP: recherche un calcul radio-opaque.
– échographie rénale
recherche surtout une dilatation des cavités excrétrices
peut montrer aussi des lésions du parenchyme rénal (zone hypo- ou hyperéchogene, image d’abcès)
✓ échographie-Doppler des reins, peut montrer une hypoechogénicité et un défaut de vascularisation lobaire
✓ Tomodensitométrie, montre une image triangulaire hypodense á sommet hiliaire et à base corticale.
➢ Prise en charge thérapeutique • Médicaux
✓ Antibiotiques :
o Fluoroquinolones
o Céphalosporine de troisième génération
o Aminosides o Aztréonam o Amoxicilline
o Amoxicilline acide clavulanique
o TMP-SMX (Bactrim) : fréquence des résistances
✓ Antalgique, anti-inflammatoire non stéroïdien.
• PNA à risque de complication
La prise en charge comporte une hospitalisation, qui n’est pas systématique sauf en cas de comorbidités. On peut utiliser une antibiothérapie de 10 à 14 jours.
• Pyélonéphrites graves
La prise en charge nécessite une hospitalisation et des mesures de réanimations ; et de débuter le traitement probabiliste qui comporte :
➢ bi-Antibiothérapie parentérale puis relais per os après 48-72 heures du traitement
➢ mésures associées
antalgique/antispasmodique et anti-inflammatoires non stéroïdiens
diurèse abondante en l’absence d’obstacle.
➢ Surveillance :
symptômes cliniques pendant 48 à 72 heures.
faire un ECBU 15 jours après la fin du traitement en cas de PNA à risque de complications et PNA graves.
• Chirurgicaux : drainage chirurgical ou instrumental
Prostatite aiguë
➢ Définition
La prostatite est définie comme une inflammation de la prostate. Selon les recommandations pour le diagnostic de la prostatite, la prostatite peut être classée en tant que prostatite bactérienne aiguë, prostatite bactérienne chronique, prostatite inflammatoire, prostatite non inflammatoire et prostatite asymptomatique. [41] Nous nous intéresseront ici à la prostatite bactérienne aiguë.
La prostatite aiguë bactérienne est une inflammation aiguë d’origine microbienne de la glande prostatique. [42]
➢ Clinique
Le diagnostic des prostatites aiguës ne pose pas de problème particulier. Parfois le tableau est moins aigu et trompeur, mais la forme typique associe :
– un syndrome infectieux, de survenue brutale, avec fièvre élevée, frissons intenses ;
– des troubles mictionnels à type de : cystite (pollakiurie, brûlures mictionnelles), dysurie pouvant aller jusqu’à la rétention aiguë d’urine ;
– des douleurs pelviennes ou périnéales à type de pesanteur, d’épreintes ou de ténesme. [42, 43]
Au toucher rectal, la prostate est globalement augmentée de volume, tendue, habituellement régulière et très douloureuse. [42, 43]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES ET GENERALITES
I. Rappels anatomiques (Figures 1, 2 et 3)
I.1. Reins
I.2. Uretères (Figure 1)
I.3. Vessie (Figure 1)
I.4. Urètre (Figure 1)
I.5. Testicules (Figure 2 et 3)
I.6. Pénis ou verge (Figures 2 et 3)
I.7. Prostate (Figures 2)
II. Les urgences urologiques traumatiques
II.1. Traumatismes fermés du rein
II.1.1. Epidémiologie
II.1.2. Etiologie et mécanisme
II.1.3. Clinique
II.1.4. Paraclinique
II.1.5. Prise en charge thérapeutique
II.1.6. Les indications chirurgicales d’emblée
II.1.7. Les indications chirurgicales relatives
II.1.8. Résultats et surveillance
II.2. Traumatisme fermé de l’uretère (en dehors des traumatismes iatrogènes)
II.2.1. Epidémiologie et mécanismes
II.2.2. Clinique
II.2.3. Paraclinique
II.2.4. Prise en charge des traumatismes fermés de l’uretère
II.3.Traumatisme du bassin
II.3.1.Traumatisme de la vessie
III.3.2. Traumatisme de l’urètre postérieur
II.4. Traumatisme des organes génitaux externes
II.4.1. Fracture de la verge
II.4.2. Traumatisme des bourses
II.5. Paraphimosis
III. Urgences urologiques infectieuses
III.1. Pyélonéphrite aiguë
III.2. Prostatite aiguë
IV. Urgences vasculaires
IV.1. Torsion du cordon spermatique
IV.2. Priapisme
V. Urgences urologiques obstructives
V.1. Anuries obstructives
V.2. Rétention aiguë d’urine
V.3. La colique néphrétique
VI. Urgences urologiques avec hématurie
DEUXIEME PARTIE
A. OBJECTIF
B. METHODOLOGIE
I. Cadre de l’étude
II. Patients et méthode
II.1. Patients
II.1.1. Population d’étude
II.1.2. Critère d’inclusion
II.1.3. Critères de non inclusion
II.2. Méthode
II.2.1. Type d’étude
II.2.2. Paramètres étudiés
II.2.3. Outils de collectes
C. RESULTATS
I. Résultats globaux
I.1. Aspects épidémiologiques
I.1.1. L’incidence globale
I.1.2. Age des patients
I.1.3. Sexe des patients
I.1.4. Origine géographique des patients
I.1.5. Les urgences urologiques
I.2. Prise en charge en urgence
I.2.1. Examens complémentaires en urgence
I.2.2. Traitement médical
I.2.3. Gestes effectués en urgence
I.2.4. Hospitalisation en urgence
II. Les différents tableaux cliniques et leur prise en charge
II.1. Hématurie
II.1.2. Clinique, étiologie et traitement
II.2. Rétention d’urine
II.2.1. Aspects épidémiologiques
II.2.2. Clinique, étiologie et traitement
II.3. Phlegmon des bourses
II.3.1. Aspects épidémiologiques
II.3.2. Prise en charge et évolution
II.4. Pyélonéphrite aiguë
II.4.1. Aspects épidémiologiques
II.4.2. Clinique et traitement
II.5. Torsion du cordon spermatique
II.5.1. Aspects épidémiologiques
II.5.2. Prise en charge de la torsion du cordon spermatique
II.5.3. Evolution de la torsion du cordon spermatique
II.6. Traumatismes uro-génitaux.
II.6.1. Prévalence
II.6.2. Clinique et traitement
Il n’ait pas noté de complication au cours de notre étude.
II.7. Priapisme
II.7.1. Aspects épidémiologiques
II.7.2. Facteurs étiologiques et prise en charge (PEC)
Discussion
I. Aspect épidémiologique
II. Les différents tableaux cliniques et leur PEC
1. L’hématurie
2. La rétention d’urine
3. Les infections urogénitales
4. La torsion du cordon spermatique
5. Les traumatismes urogénitaux
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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