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Les cellules souches (CS)
Définition Les CS sont des cellules indifférenciées présentant deux caractéristiques indispensables: l’autorenouvèlement et la différenciation.
-L’auto-renouvèlement : Cela signifie que la division d’une CS initiale donne naissance à 2 cellules filles qui sont des copies de la cellule mère. Cette propriété est indispensable lors du développement embryonnaire mais également à l’âge adulte puisque ces cellules vont servir de réservoir aux différents organes.
-La différenciation : Une CS peut s’engager dans une transformation qui va progressivement l’amener à devenir une cellule différenciée comme un hépatocyte par exemple. Elle ne se nomme, par conséquent, plus CS et perd sa capacité d’autorenouvèlement. La CS s’engage ainsi dans une lignée cellulaire spécifique et devient une cellule différenciée particulière. L’entrée en différenciation d’une CS dépend du programme d’expression de ses gènes mais aussi de son environnement avec notamment les stimuli qu’elle va recevoir.
Les potentiels des CS Toutes les CS n’ont pas le même potentiel de différenciation. On distingue plusieurs types de potentiels :
-Les cellules souches totipotentes : Elles peuvent donner tous les types cellulaires de l’organisme y compris les annexes embryonnaires (toutes structures issues de la fécondation mais qui ne sont pas l’individu). Elles sont à l’origine des plaquettes, hématies, neurones, ostéocytes, chondrocytes … Elles sont présentes qu’au niveau du zygote et dans les toutes premières divisions de ce zygote. Ces dernières ne sont pas présentes chez l’adulte. Elles possèdent des marqueurs antigéniques de surface : immunophénotype CD 34 + CD 33 – HLA-DR faible
-Les cellules souches pluripotentes : Elles peuvent donner par différenciation tous les types cellulaires à l’exception des annexes embryonnaires. Elles se différencient en plus de 200 types cellulaires. On les observe non pas chez l’adulte mais au cours du développement embryonnaire après la phase cellule totipotente entre le 4eme et le 8eme jour après la fécondation.
Les cellules souches multipotentes : Elles ont un potentiel de différenciation plus restreint que les CS pluripotentes et vont être limitées à une lignée cellulaire. Par exemple les cellules souches hématopoïétiques (CSH) ne vont pouvoir se différencier qu’uniquement en cellules sanguines. Ce potentiel de différenciation est en accord avec le tissu dans lequel elle réside. Les CSH se situent donc dans la moelle osseuse. Elles se retrouvent chez l’organisme adulte et sont peu nombreuses.
Les cellules souches unipotentes : En mesure de ne fournir qu’un seul type cellulaire (foie, peau, cerveau etc..) mais bien capables d’auto régénération et de différenciation. Ainsi, les CS sont présentent dans la moelle osseuse et se différencient en progéniteurs puis en précurseurs aboutissant à la thrombopoïèse, la granulopoïèse, l’érythropoïèse et à la lymphopoïèse.
Les progéniteurs hématopoïétiques : Ils perdent la capacité d’autorenouvèlement mais détiennent une capacité de prolifération importante. Elles s’engagement de manière progressive et irréversible dans une lignée. Il s’agit uniquement de 0,1 % des cellules médullaires avec comme marqueurs antigéniques de surface : immun phénotype CD 34 + CD 33 + HLA-DR +. Ces dernières ne sont pas identifiables en cytologie.
Les précurseurs hématopoïétiques : A l’inverse des progéniteurs, les précurseurs sont identifiables en cytologie. Ils s’engagent de manière irréversible également dans une lignée. On note alors deux étapes importantes :
– Prolifération : 3 à 5 mitoses sont nécessaires pour devenir des cellules matures
– Maturation : dernière étape de l’hématopoïèse
C’est par la suite dans le sang qu’on retrouve respectivement les plaquettes ; les monocytes et les granulocytes neutrophiles basophiles et éosinophiles ; les hématies puis les lymphocytes qui sont toutes des cellules matures. En effet, les cellules sanguines sont des cellules très différenciées, sans capacité de division cellulaire et avec peu de capacité de synthèse protéique. Ces cellules sont matures et fonctionnelles lors de leur passage sanguin à l’exception des monocytes qui acquièrent leurs propriétés de macrophages lors de leur passage tissulaire.
Les organes primaires
Ils produisent et développent les cellules. Ce sont :
La moelle osseuse: Ce tissu est situé au centre des os, il peut être rencontré sous plusieurs formes :
– La moelle jaune, nommée ainsi en raison du tissu adipeux. Elle prend, par la suite, le nom de moelle grise. En vieillissant, la moelle change de couleur et devient alors riche en fibre. Elle se retrouve chez les sujets âgés. La moelle jaune a une activité moyenne alors que la grise est peu active.
– La moelle rouge assure l’hématopoïèse et la lymphopoïèse B. Elle reste rouge tout au long de la vie, et, est très active. Elle regroupe deux types de cellules spécifiques : Les cellules souches hématopoïétiques (CSH) et les cellules du stroma médullaire.
Tout d’abord les CSH se transforment afin de devenir des cellules sanguines, alors que les cellules du stroma baignent dans la matrice extra cellulaire (ex : ostéoclastes) et régulent les CSH. La moelle rouge produit les différents types de cellules sanguines. En effet, chaque jour 1.000 milliards de cellules sanguines sont produites et viennent prendre la place des cellules sanguines détruites dans le corps comme par la rate. Chez l’homme, tous les os ont une activité hématopoïétique qui s’initie du 4eme au 6eme mois de la vie fœtale jusqu’à l’âge de 5 ans, par la suite, cette activité s’effectue essentiellement dans la moelle osseuse rouge des os courts et plats : sternum, cotes, vertèbres, cranes et os coxaux (iliaques).
Propriétés, structures et caractéristiques des hématies
Les hématies sont des cellules sans noyaux biconcaves, de 2µm d’épaisseur et 7µm de diamètre apte à se déformer pour assurer sa circulation.
Ces cellules sont formées par :
Membrane: Elle est souple et a un rôle primordial dans la forme, la déformabilité et porte les antigènes des groupes sanguins. Elle est composée de lipides à 42 %, Glucides à 8% et de protéines à 50 %. Les protéines sont extrinsèques transmembranaires pour assurer le passage des informations de l’extérieur vers l’intérieur et de protéines du cytosquelette, notamment la spectrine qui assure le maintien du GR sous forme tétramérique et la protéine 4.1 qui facilite sa liaison avec l’actine.
Contenu intra cellulaire : 63 % d’eau, 33 % d’hémoglobine (Hb), des électrolytes, des enzymes (pyruvate kinase, Glucose- 6- phosphate déshydrogénase)
Les hématies ont des propriétés physiques communes:
– La charge négative à la surface membranaire permet d’éviter l’agglutination des hématies.
– La membrane permet l’entrée du glucose intracellulaire via un mécanisme de diffusion passive.
– Une pompe Na+K+ ATP ase dépendante assure le transport actif des cations et maintient la composition des hématies en cation.
Lors d’un hémogramme on peut analyser plusieurs données :
Certaines données sont qualitatives alors que d’autres quantitatives
L’analyse qualitative des GR porte principalement sur :
– taille: anisocytose, microcytose ou encore macrocytose.
– coloration: hypochromie, polychromatophilie.
– forme: sphérocytes, drépanocytes etc…
Lors de l’analyse quantitative on peut tout d’abord compter le nombre de GR par mm3 dans le sang. Le nombre total s’établit en moyenne entre 4 millions et 5 millions par mm3 de sang.
Erythropoïétine (EPO)
L’érythropoïétine (EPO) est un facteur de croissance principalement sécrété par le cortex rénal, dont la synthèse est oxygéno dépendante. Cette hormone est indispensable pour un bon équilibre car la formation d’EPO est stimulée en réponse à une diminution du taux d’oxygène circulant dans les artères rénales ou lors d’une baisse significative du nombre des GR arrivant au niveau du rein (hémorragie, hémolyse, etc.). Cette glycoprotéine agit alors comme un facteur de croissance hématopoïétique et stimule la synthèse des GR au niveau de la moelle osseuse, afin de permettre au corps de s’adapter à différentes situations physiologiques en agissant sur la régulation du stock des GR et de l’Hb.
Mécanisme commun et ses manifestations cliniques générales
Il faut souligner que la gravité des manifestations cliniques est intimement corrélée avec la sévérité de la maladie. Les formes les plus sévères présentent bien évidemment des signes plus nombreux et marqués que les formes mineures, qui elles n’ont quasi aucune manifestation clinique générale. De plus, Les patients thalassémiques ont pour principale cause de mortalité et de morbidité une toxicité liée à une surcharge en fer. La surcharge en fer se caractérise par une concentration hépatique en fer ≥ 5 mg/g de foie sec ou ferritinémie > 800 μg/l.
Chez le patient PNDT, La combinaison d’une EPO inefficace et l’hémolyse périphérique conduit à l’anémie, l’hypoxie et à l’augmentation de la production d’EPO.(22) On peut, du fait, de cette hémolyse constater également dans certains cas des hypertensions pulmonaires et des complications thrombotiques. De plus, une surcharge en fer survient lorsque l’EPO est inefficace et conduit à taux d’hepcidine anormalement bas et un taux augmenté d’absorption intestinale du fer. (22) Dans ce cas, même si les transfusions sont absentes ou très occasionnelles, on constate une hyper absorption digestive chronique du fer. Celle-ci ̀est la conséquence de la dysérythropoïèse. La dysérythropoïèse étant une anomalie qualitative de l’érythropoïèse médullaire responsable d’un déficit de production des hématies et par la suite d’une anémie. Cela peut justifier une chélation dès la deuxième ou troisième décennie, chélation de durée parfois limitée.
Les TDT ont des surcharges en fer du fait des transfusions sanguines répétées. On observe alors des dépôts de Fer sur le cœur et le foie. Les cellules du corps ont une capacité importante à traiter l’accumulation du fer, mais des lors que cette capacité d’action devient saturée, cela donne lieu à des hémochromatoses.(23)
L’ostéoporose concerne à la fois les patients TDT comme les PNTD, et peut se manifester dès l’enfance. Cette pathologie diffuse du squelette se définit par une baisse de la densité osseuse et des altérations de la microarchitecture des os le rendant par conséquent plus fragile et augmentant le risque de fracture. Les causes sont multiples et peuvent se conjuguer avec l’âge, l’hypogonadisme etc… On constate une hyperplasie médullaire (augmentation du nombre de cellules dans la moelle) responsable d’un amincissement de la corticale et d’une diminution de la densité osseuse au niveau trabéculaire. De plus, principalement chez le patient thalassémique majeur on observe une dysérythropoïèse qui serait responsable de l’augmentation de l’érythropoïèse combinée à une augmentation de la prolifération et activation des ostéoclastes. Les traitements de fonds mettent en jeu des inhibiteurs de la résorption osseuse avec notamment le denosumab et les biphosphonates.
La rate a de nombreuses fonctions :
– Un rôle de défense via la production de lymphocytes qui eux, par la suite, engendrent des anticorps.
– Un deuxième rôle de contrôle des GR en éliminant les anormaux, les sénescents…Le foie joue également un rôle dans cette élimination.
– Réservoir des leucocytes, plaquettes…
La splénectomie peut être indiquée chez les patients TDT principalement pour diminuer l’anémie. Cependant, en raison d’un risque accru de nombreuses complications (infectieuses, accidents thromboemboliques veineux, infarctus cérébraux, ulcères de jambes), ses indications se sont restreintes en particulier aux hypersplénismes aggravant l’anémie et associés à une leucopénie et une thrombopénie ainsi qu’aux splénomégalies massives entraînant des troubles digestifs ou des symptômes douloureux.(16) La question d’une splénectomie se pose dans les cas de TDT en cas d’hypersplénisme pour diminuer les besoins transfusionnels. Les risques à la fois infectieux et thromboemboliques, nécessitent une prise en charge spécifique et adaptée.
Le risque de complications thromboemboliques est majoré dans les TDT par rapport aux TDT et en cas de splénectomie. Les thromboses sont principalement veineuses est attribuée aux propriétés pro-coagulantes des GR thalassémiques circulants et à la thrombocytose (lorsque millimètre cube (mm3 ) de sang contient plus de 360 000 plaquettes).
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Table des matières
INTRODUCTION
1) HEMATOLOGIE
1.1 ) Les cellules souches (CS)
1.1.1) Définition
1.1.1.1) L’auto-renouvellement
1.1.1.2) La différenciation
1.1.2) Les potentiels des CS
1.1.2.1) Les cellules souches totipotentes
1.1.2.2) Les cellules souches pluripotentes
1.1.2.3) Les cellules souches multipotentes
1.1.2.4) Les cellules souches unipotentes
1.1.2.5) Les progéniteurs hématopoïétiques
1.1.2.6) Les précurseurs hématopoïétiques
1.2) Les voies impliquées dans la synthèse des cellules sanguines
1.2.1) L’hématopoïèse
1.2.1.1) La myélopoïèse
1.2.1.2) Lymphopoïèse
1.2.2) Le siège de l’hématopoïèse
1.2.2.1) Les organes primaires
1.2.2.2) Les organes secondaires
1.2.3) L’érythropoïèse
1.3) Les trois catégories de cellules sanguines
1.3.1) Rôles et fonctions
1.3.2) Propriétés, structures et caractéristiques des hématies
1.4) L’hémoglobine
1.4.1) Définition d’une protéine
1.4.1.1) La structure primaire
1.4.1.2) La structure secondaire
1.4.1.3) La structure tertiaire
1.4.1.4) La structure quaternaire
1.4.2) Les chaines de globines
1.4.3) L’hème
1.4.4) L’hémolyse physiologique
1.4.5) L’érythropoïétine (EPO)
2) LES THALASSEMIES: GENERALITES
2.1) Etiologies, formes, signes et symptomatologie des différentes thalassémies
2.1.1) α thalassémie
2.1.2) β thalassémie
2.2) Mode de transmission
2.2.1) α Thalassémie
2.2.2) β Thalassémie
2.3) Classification clinique
2.4) Processus physiopathologique des thalassémies et ses manifestations générales
2.4.1) Mécanisme commun et ses manifestations cliniques générales
2.4.2) Spécificité des formes graves et des β –thalassémies intermédiaires ou majeures
2.5) Incidence et prévalence des Thalassémies
2.5.1) α thalassémie
2.5.2) β thalassémie
2.5.3) Les facteurs affectant l’incidence et la prévalence dans les différentes régions géographiques
2.6) L’anémie
2.6.1) Définition
2.6.2) Les anémies centrales
2.6.3) Les anémies périphériques
2.6.4) Les anémies dans le cas des thalassémies
2.6.5) Les symptômes de l’anémie
2.7) Diagnostic
2.8) Traitements
2.8.1) Traitements des formes sévères
2.8.2) Greffe de CSH dans le cas des β-thalassémies
3) LES MANIFESTATIONS DES THALASSEMIES EN ODONTOLOGIE
3.1) Parodontie et Odontologie Conservatrice
3.2) Manifestation Oro-faciale
3.2.1) Expansion osseuse caractéristique nommée Chip Munk Facies dans les β thalassémies
3.2.2) Manifestations caractéristiques des patients atteints de β thalassémie majeure
3.2.3) Caractéristiques radiographiques des maxillaires et des dents dans les thalassémies majeures
3.2.4) Ostéonécrose et ostéoporose
3.2.5) Cas d’un patient α thalassémique homozygote présentant des manifestations mandibulaires rares
3.3) Examen clinique et para clinique
3.3.1) Examen de la face et de la cavité buccale
3.3.1.1) Interrogatoire médical
3.3.1.2) Examen exo buccal
3.3.1.3) Examen endobuccal complet
3.3.1.4) Examens complémentaires
3.3.2) Risque infectieux
3.3.2.1) Splénectomie
3.3.2.2) Les comorbidité
3.3.3) Risque médicamenteux
3.3.4) Risque hémorragique
3.3.5) Risque anesthésique
3.3.6) Complications rénales
4) CAS CLINIQUE
5) CONCLUSION
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