Soutenance mémoire
Structure du génome viral
Le génome rétroviral est constitué de deux molécules identiques d’ARN monocaténaires de 9181 nucléotides et possède neuf cadres de lecture ouverts (Open Reading Frames, ORFs). Trois de ces cadres de lecture codent pour les polyprotéines Gag, Gag-Pol et Env, qui sont par la suite clivées en protéines individuelles. D’abord, le précurseur Env (ou gp160) génère les deux protéines qui forment l’enveloppe virale: la protéine de surface SU (ou la gp120) et la protéine transmembranaire TM (ou la gp41). Ensuite, outre la protéine p6, le précurseur de 55 Kda, le Gag (Pr55Gag), donne les protéines structurales de la matrice (MA ou p17), de la capside (CA ou p24) et de la nucléocapside (NC ou p7). Enfin, l’autocatalyse de la polyprotéine GagPol (Pr160 Gag-pol) génère la protéase (PR), l’intégrase (IN) et la transcriptase inverse (Reverse transcriptase, RT), protéines qui assurent les fonctions enzymatiques du virus. D’autre part, les six autres cadres de lecture produisent les protéines suivantes: Tat (Transactivator of transcription ) et Rev ( Regulator of viral expression ) qui assurent des fonctions de régulation génique, Vpu ( Viral protein U ), responsable de l’assemblage viral, Vif ( Viral infectivity factor ), Vpr ( Viral protein R ) et Nef ( Negative factor ) qui possèdent diverses fonctions. Les gènes tat et rev codent pour des protéines virales régulatrices qui sont essentielles à la réplication virale. Par contre, les gènes nef, vif, vpr et vpu codent pour des protéines accessoires puisque leur expression n’est généralement pas essentielle à la réplication du VIH-1 in vitro. Mais ces protéines auxiliaires demeurent requises pour la réplication virale et la pathogenèse in vivo. Notons que le VIH-2 ne possède pas le gène vpu mais le gène vpx. [25, 64].
Cellules cibles du virus
Les cellules sensibles à l’infection VIH sont la sous population de lymphocytes T CD4+ (LTCD4+) auxiliaires, en particulier les lymphocytes mémoires. D’autres cellules sont également sensibles. Il s’agit des macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans ainsi que les cellules microgliales du cerveau. Ces cellules, souvent présentatrices d’antigènes, ainsi que les LTCD+ au repos, jouent un rôle important de réservoirs viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions. Si la molécule du LTCD4 fonctionne comme un récepteur de haute affinité pour la gp120, des récepteurs accessoires sont nécessaires à la pénétration du virus dans la cellule hôte : les corécepteurs « Cystéine Chemokine Receptor » de type 5 (CCR5) et la fusine encore appelée CX « Chemokine Receptor » de type 4 (CXCR4).
CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH
Des classifications clinico-biologiques permettent d’apprécier le niveau d’évolution de l’infection à VIH chez le sujet atteint. Les deux classifications les plus fréquemment utilisées sont (voir annexe) : Celle de l’OMS révisée en 2006 [21, 41] dont le tableau est en annexe décrit quatre stades d’évolution de l’infection à VIH. Elle reste la plus utilisée en pratique clinique au Sénégal.
Test de dépistage du VIH
Au Sénégal, le test de dépistage est volontaire et gratuit, il doit faire l’objet d’un consentement préalable libre et éclairé. Ainsi, tous les centres de dépistage, les cliniques et les laboratoires qui pratiquent des tests VIH sont tenus d’offrir gratuitement des services de counseling avant et après chaque test VIH. Pour les enfants âgés de moins de 15 ans, l’avis des parents ou du représentant légal est requis avant tout dépistage VIH [57].
Selon les infections opportunistes à l’inclusion
Sur les 212 patients inclus dans notre étude, 77% présentaient au moins une infection opportuniste à l’inclusion. La candidose était une des infections opportunistes la plus fréquente dans notre série. Cette pathologie dont le diagnostic est principalement clinique, nous permettait d’affirmer qu’un peu plus du quart des patients (47 patients soit 29%) de notre série étaient au stade d’immunodépression. La tuberculose occupe le deuxième rang avec 21% d’infectés (34 patients). Cette prévalence reflétait celles de plusieurs études sénégalaises et africaines [26, 61]. Ces infections opportunistes constituent souvent les premières manifestations de l’infection à VIH en Afrique subsaharienne et de ce fait, elles restent l’une des principales circonstances de découverte. Elles posent un réel problème de prise en charge dans les pays en voie de développement.
Au plan thérapeutique
Selon l’instauration de la chimio prophylaxie au Cotrimoxazole Dans notre série d’étude 70% de nos patients étaient sous chimio prophylaxie au cotrimoxazole contre les infections opportunistes telles que la toxoplasmose, la pneumocystose et l’isosporose. Le bon respect des recommandations de cette chimioprophylaxie a un impact certain sur la morbidité des infections opportunistes. En effet ces résultats sont comparables à ceux de Bocoum [6] à Saint Louis qui avaient retrouvés 77,71% de patients sous chimioprophylaxie au cotrimoxazole.
Selon le traitement antirétroviral Dans notre population d’étude, l’association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) à un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) était largement plus utilisée (89%). Cette situation est conforme à celle retrouvée dans d’autres études à travers le pays [26]. Cette large utilisation de ce schéma reflète, la prédominance du VIH-1 et est conforme aux recommandations de l’OMS [54] dans le traitement de première intention du VIH-1. En effet, ces schémas à base d’INNTI ont largement fait la preuve de leur efficacité qui est au moins égale à celle des associations à base d’anti protéase. L’avantage de ces traitements à base d’INNTI repose sur l’existence de combinaisons à dose fixe de certaines molécules, limitant le nombre de médicaments et facilitant ainsi l’observance thérapeutique. De plus, ces classes thérapeutiques peu couteûses, présentent une faible proportion de complication à long terme, surtout d’ordre métabolique. Cependant, ces molécules ont une barrière génétique faible, d’où une plus grande précocité d’émergence de mutants résistants. Dans notre population d’étude, 21 soit 11,4% des patients sous trithérapie avaient au moins un effet indésirable dû au traitement ARV. Cette fréquence est largement inférieure à celle obtenue par Inoussa [26] qui avait rapporté 60,48% d’effets indésirables et similaires à celle rapportée par Niang [46] qui avait retrouvé une fréquence des effets secondaires de 9,4%. Ces effets indésirables légers à modérés, souvent spontanément résolutifs ou sous traitement symptomatique sont connus pour être particulièrement fréquents surtout dans les premiers mois de traitement. Dans notre série, la toxicité digestive dominait avec 24%. Elle était souvent imputée à la Zidovudine utilisée par 28% de nos patients sous trithérapie ARV. Ces troubles digestifs par leur nature pourraient compromettre l’état nutritionnel des patients et l’observance du traitement. Ils méritent donc une attention particulière lors du suivi de ces patients. Une recherche systématique de ces effets plaçait les vertiges en première position de la liste dans notre cohorte. Les troubles dermatologiques (21,2%) dominaient par l’éruption cutanée (84,6%).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
2.1. Aperçu mondial sur l’infection à VIH/SIDA
2.2. Situation en Afrique de l’Ouest et du Centre
2.3. Situation au Sénégal
3. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
3.1. Agent pathogène
3.2. Structure du VIH
3.3. Structure du génome viral
3.4. Propriétés physico-chimiques du VIH
3.4.1. Réplication virale
3.4.2. Cellules cibles du virus
3.4.3. Les étapes de la réplication virale
3.4.3.1. Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
3.4.3.2. Phase de transcription et d’intégration génomique
3.4.3.3. Phase de transcription du provirus
3.4.3.4. Phase d’assemblage et de libération du virus
4. Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’homme
4.1. Primo-infection
4.2. Phase de séropositivité asymptomatique
4.3. Phase symptomatique d’immunodépression mineure
4.4. Phase symptomatique d’immunodépression sévère ou de SIDA
5. CLASSIFICATION DE L’INFECTION A VIH
6. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
6.1. Diagnostic indirect « sérologique » de l’infection à VIH
6.1.1. Tests de dépistage
6.1.1.1. Tests immuno-enzymatiques (EIA) de l’infection à VIH
6.1.1.2. Tests simples/rapides de l’infection à VIH
6.1.2. Tests de confirmation
6.2. Diagnostic direct de l’infection à VIH
6.2.1. Test de détection de l’antigène p24
6.2.2. Techniques de biologie moléculaire
6.2.2.1. Quantification de l’ARN viral plasmatique ou charge virale
6.2.2.2. Détection de l’ADN proviral par PCR
6.2.2.3. Isolement du virus
7. PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L’INFECTION A VIH/SIDA
7.1. Test de dépistage du VIH
7.2. Prise en charge psychosociale
7.3. Prise en charge nutritionnelle
7.4. Prise en charge vaccinale
7.5. Prise en charge clinique
7.5.1. Prise en charge paraclinique
7.6. Prise en charge thérapeutique
7.6.1. Prise en charge des infections opportunistes et co-infections
7.6.2. Traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux
7.6.2.1. Buts
7.6.2.2. Moyens
7.6.2.3. Indications
7.6.2.4. Modalités thérapeutiques
8. PREVENTION DE L’INFECTION A VIH
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ÉTUDE
1. CADRE D’ETUDE
1.1 Données géographiques et administratives
1.2. Données démographiques
1.3. Données économiques
1.4. Données Socio-sanitaires
1.5. Configuration interne du centre de santé
1.6. Organisation de la prise en charge
2. MALADES ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et exploitation des données
2.6. Contraintes
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition selon le sexe
3.1.2. Répartition selon l’âge
3.1.3. Répartition selon la profession
3.1.4. Répartition selon le lieu de résidence
3.1.5. Répartition selon le niveau d’étude
3.1.6. Répartition selon la situation matrimoniale
3.2. Aspects cliniques
3.2.1. Répartition selon les facteurs de risques
3.2.2. Répartition selon les circonstances de découverte
3.2.3. Répartition des patients selon les antécédents d’infection opportuniste
3.2.4. Répartition des patients selon l’état général à l’inclusion
3.2.5. Répartition des patients selon l’indice de masse corporelle à l’inclusion
3.2.6. Répartition des patients selon l’existence ou non de fièvre à l’inclusion
3.2.7. Répartition des patients selon l’existence ou non d’adénopathies à l’inclusion
3.2.8. Répartition selon les manifestations cliniques des patients
3.2.8.1. Répartition selon les signes respiratoires des patients
3.2.8.2. Répartition des patients selon les signes digestifs
3.2.8.3. Répartition des patients selon les signes dermatologiques
3.2.8.4. Répartition des patients selon les signes neurologiques
3.2.8.5. Répartition des patients selon les infections opportunistes
3.2.9. Répartition des patients selon le stade de l’OMS
3.2.10. Répartition des patients selon le type de co-infection
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Répartition des patients selon le profil sérologique
3.3.2. Répartition des patients selon les données biologiques à l’inclusion
3.3.3. Répartition des patients selon le taux de CD4 à l’inclusion
3.3.4. Répartition des patients selon la réalisation de la radiographie du thorax
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1 Répartition de la population d’étude selon le traitement ARV
3.4.2. Répartition des patients selon l’institution ou non d’une chimioprophylaxie au cotrimoxazole
3.4.3. Répartition des patients selon le schéma thérapeutique
3.4.4. Répartition des patients selon le régime thérapeutique
3.5. Aspects évolutifs
3.5.1. Répartition des patients selon la durée du traitement antirétroviral
3.5.2. Répartition des patients selon la nature des effets indésirables
3.5.3. Répartition des patients selon l’observance thérapeutique
4. DISCUSSION
4.1. Au plan épidémiologique
4.1.1. Selon le sexe
4.1.2. Selon l’âge
4.1.3. Selon la profession
4.1.4. Selon la provenance
4.1.5. Selon le statut matrimonial et le régime matrimonial
4.2. Au plan clinique
4.2.1. Selon le facteur de risque
4.2.2. Selon les circonstances de découvertes
4.2.3. Selon l’existence d’antécédents d’infections opportunistes
4.2.4. Selon l’Indice de Masse Corporelle
4.2.5. Selon le stade clinique à l’inclusion
4.2.6. Selon les infections opportunistes à l’inclusion
4.3. Au plan paraclinique
4.3.1. Selon le profil sérologique
4.3.2. Selon le taux de CD4 à l’inclusion
4.4. Au plan thérapeutique
4.4.1. Selon l’instauration de la chimio prophylaxie au Cotrimoxazole
4.4.2. Selon le traitement antirétroviral
4.5. Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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