Soutenance mémoire
Morphologie externe
Description : C’est un cordon de tissu nerveux situé dans le canal vertébral et s’étendant de la première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire. Il mesure 43cm de long chez l‘adulte, pèse une trentaine de gramme. Il présente deux renflements : cervical et lombaire qui correspondent à la naissance des plexus (plexus brachial, et plexus lombosacré). La partie la plus inférieure s’appelle le cône terminal, prolongé par le filum terminal. La surface de la moelle épinière est parcourue par des sillons verticaux. Le plus large placé sur la face ventrale est appelé la fissure médiane ventrale. Sur la face dorsale, il existe un sillon médian dorsal. Enfin, latéralement il existe des sillons collatéraux ventraux et dorsaux qui correspondent à l’émergence des fibres nerveux qui forment les racines d’un nerf spinal.
Les nerfs spinaux Il existe 31 paires de nerfs spinaux ou rachidiens qui se détachent de la moelle épinière :
8 nerfs spinaux cervicaux,
12 nerfs spinaux thoraciques,
5 nerfs spinaux lombaires,
5 nerfs spinaux sacrés et un nerf spinal coccygien.
Ces nerfs constituent les premiers segments des nerfs périphériques. Ils possèdent 2 racines : la racine dorsale, sensitive et la racine ventrale motrice. Ils ont pour rôles:
L’innervation des muscles de la nuque, du tronc (dos, cage thoracique, abdomen, fesse) et des membres.
L’innervation sensitive de la peau (dermatomes).
Le réseau artériel
Trois vaisseaux longitudinaux courent le long de la moelle épinière. Il s’agit de : l’artère spinale antérieure les deux artères spinales postérieures.
L’artère spinale antérieure : est issue des deux artères vertébrales au niveau du bulbe et descend le long de la face ventrale de la moelle épinière, dans l’axe médian.
Les artères spinales postérieures : sont issues des artères vertébrales ou des artères cérébelleuses inférieures et postérieures et courent en position caudale sur la face postéro-externe de la moelle épinière.
Les artères spinales postérieures et antérieures sont insuffisantes pour irriguer la moelle au dessous des vertèbres cervicales et par conséquent, reçoivent un renfort par des anastomoses avec les artères radiculaires dérivées des vaisseaux segmentaires, comprenant les artères cervicales ascendantes, intercostales, et lombaire. A noter, que le segment thoracique est le segment le moins vascularisé et qu’une artère radiculaire particulièrement grosse, la grande artère radiculaire ou artère d’ADAMKIEWICZ nait à tout niveau de T8 à L3.
Tableau clinique de compression médullaire
Les compressions médullaires sont caractérisées par quatre éléments :
1) Le syndrome rachidien : raideur et douleur du rachis au niveau lésionnel à la percussion de l’épineuse ou des muscles para-vertébraux.
2) Le syndrome lésionnel : indique le niveau de la compression et se caractérise par une douleur radiculaire uni ou bilatérale avec anesthésie et paralysie en rapport avec la racine lésée.
3) Le syndrome sous-lésionnel : traduit l’interruption des faisceaux médullaires ascendants (sensitifs) et descendants (moteurs). Il est composé de :
Troubles sensitifs : hypoesthésie ou anesthésie sous- lésionnelle, paresthésies, douleurs, contro-latérale à la lésion.
Troubles sphinctériens : incontinence ou rétention urinaire et fécale
Troubles moteurs de type pyramidal dont l’ensemble constitue le syndrome pyramidal qui se caractérise par :
Un déficit moteur : de type central, bilatéral et symétrique complet ou incomplet (para parésie ou paraplégie, tétra parésie ou tétraplégie) Des troubles du tonus musculaire : avec initialement une hypotonie puis secondairement une hypertonie de type spastique (la mobilisation passive entraine une résistance progressivement croissante et lorsqu’on relâche le membre, celui-ci revient à la position initiale : hypertonie élastique.) Des anomalies des réflexes ostéo-tendineux : avec initialement leur abolition puis apparition d’une hyperréflectivité (réponse anormalement importante en amplitude), d’une diffusion (d’autres muscles que celui stimulé se contractent) , d’un polycinétisme (réponses musculaires multiples pour une seule stimulation) ou l’existence d’un signe de HOFFMAN (flexion de tous les doigts de la main après relâchement brusque d’une flexion forcée), d’un signe de ROSSOLIMO (flexion de tous les orteils après la percussion de la base du 2ème phalange. Il peut également exister un clonus de la rotule (l’étirement continu des muscles quadriceps par l’intermédiaire de la rotule entraîne des secousses ininterrompues du muscle) ou une trépidation épileptoïde du pied (étirement du triceps sural par la flexion dorsal du pied entraîne des secousses ininterrompues.) Anomalie du réflexe cutané: signe de BABINSKI (extension lente et majestueuse du gros orteil lors de la stimulation cutanée du bord externe de la plante du pied en l’absence du déficit du releveur du gros orteil). La disparition des autres réflexes cutané qui est moins spécifique : réflexe crémastérien (stimulation cutané de la face interne de la cuisse) ; réflexe cutané-abdominal Plus ou moins rares mais spécifiques sont l’apparition des réflexes de défense (réponse en triple flexion du membre inférieur stimulé) L’apparition des syncinésies est beaucoup rarement observée. L’amyotrophie musculaire est soit absente soit d’apparition très retardée et discrète.
4) L’absence de signe neurologique au-dessus du syndrome lésionnel.
Retentissement psychique
Une souffrance psychologique survient chez le patient traumatisé médullaire et touche diverses sphères de son psychisme : perturbation de l’image de soi avec sentiment d’étrangéité par rapport au corps, difficulté à supporter la visibilité du handicap, perte d’autonomie avec difficulté à accepter la dépendance physique, rupture de la dynamique de vie avec anéantissement des projets et des priorités, sentiment d’impuissance et de perte de contrôle de vie et du corps. Au cours des premiers jours post-traumatique, le patient est en phase de sidération avec certains comportements typiques : déni, colère, vécu persécutif, régression et la symptomatologie anxiodépressive. Un tableau confuso-délirant, d’allure faussement psychotique peut apparaître à ce stade. La dépression est fréquente, précoce et importante.
CONCLUSION
Le traumatisme médullaire est relativement rare au CHU Androva. Il touche principalement les hommes jeunes entre 20 à 35 ans, le plus souvent après une chute de hauteur, responsable de compression de la moelle épinière. Son diagnostic est basé au CHU sur le contexte, la clinique et la radiographie standard. L’IRM, seul examen de certitude diagnostique n’est pas disponible. Les paraplégies, résultant de l’atteinte de la moelle dorsale ou lombaire, sont souvent définitives. Leur prise en charge doit être multidisciplinaire, avec une participation familiale. Les décharges sont fréquentes et précoces au CHU, ne permettant pas de suivre l’évolution du patient qui peut faire face à de nombreuses complications (d’ordre psychologique, cardio-vasculaires, sphinctérien, neuro-végétatif, douloureuse, neuro-orthopédiques, cutanées…) Parmi ces complications, c’est surtout l’escarre qui est très difficile à prendre en charge une fois constituée d’où la nécessité d’une prévention rigoureuse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. Rappel anatomique de la structure vertebro-médullaire
II. Vascularisation de la moelle épinière
III. Physiopathologie des lésions médullaires
IV. Considérations épidémiologiques sur les traumatismes médullaires
V. Considérations cliniques
VI. Considérations diagnostiques
VII. Considérations pronostiques et évolutives
VIII. Considérations thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
Méthodologie
Résultats
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I. Discussions épidémiologiques
II. Discussions cliniques
III. Discussions diagnostiques
IV. Discussions thérapeutiques
V. Discussions évolutives
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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