PRISE EN CHARGE DES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES

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Kératinocytes

Les kératinocytes constituent la partie majoritaire de l’épiderme et se répartissent en 4 couches (figure 3) :
 La couche basale (stratum basale) : c’est la couche la plus profonde, composée d’une seule rangée de kératinocytes cubiques ou cylindriques directement en contact avec la jonction dermo-épidermique. Ces cellules sont attachées à la membrane basale par des hémi-desmosomes. Les cellules souches se multiplient par mitose. Ainsi, chaque kératinocyte donne naissance à deux cellules filles, l’une reste dans la couche basale pour se diviser et l’autre monte progressivement dans la couche supérieure, poussant les autres cellules vers la surface.
 La couche épineuse (Stratum spinosum) : cette couche contient de 8 à 10 strates de gros kératinocytes polyédriques. Celles-ci renferment un réseau de filaments intermédiaires principalement des faisceaux de pré-kératines résistant à la tension, qui traversent le cytosol pour se rattacher aux desmosomes. C’est cette organisation qui procure résistance et flexibilité à la peau. Les cellules les plus superficielles s’aplatissent progressivement en migrant vers la couche granuleuse supérieure. On trouve disséminés parmi les kératinocytes, des granules de mélanine et des macrophagocytes intra-épidermiques. Ces derniers sont particulièrement abondants dans cette couche de l’épiderme.
 La couche granuleuse (Stratum granulosum) : cette couche est constituée de 3 à 5 couches de kératinocytes aplatis en cours d’apoptose (mort cellulaire), leur noyau et leurs organites se désintègrent partiellement entrainant l’accumulation de granules de kératohyaline et d’autres granules lamellés. La formation de kératine est favorisée par les granules de kératohyaline dans la couche supérieure tandis que les granules lamellés contiennent un glycolipide imperméabilisant, qui contribue fortement à limiter la déperdition de l’eau dans les couches épidermiques et retarde l’entrée de substances étrangères.
 La couche cornée (Stratum corneum) : la couche cornée est la couche la plus superficielle de l’épiderme. Elle se compose de 20 à 30 rangées de cellules mortes, entièrement remplies de fibrilles de kératine et empilées les unes sur les autres. Au sein de cette couche, les cellules sont continuellement desquamées et remplacées par les cellules des couches plus profondes. Les cellules terminales ne se fragmentent donc pas ; et finissent par tomber de la surface de la peau. Ces couches multiples de cellules mortes permettent à la couche cornée de protéger les couches les plus profondes contre les blessures et l’invasion microbienne.
En résumé, nous pouvons donc dire que les cellules naissent à la lame basale, se différencient progressivement jusqu’à mourir au niveau de la couche cornée, où elles sont alors éliminées. Le renouvellement épidermique d’une peau saine se fait en 3 semaines ; ce temps est raccourci dans certains processus pathologiques.
Les kératinocytes assurent trois grandes fonctions, en rapport avec des structures morphologiquement individualisables :
 la cohésion de l’épiderme en rapport avec le cytosquelette et les systèmes de jonction des kératinocytes entre eux,
 une fonction de barrière entre les milieux intérieur et extérieur en rapport avec la différenciation terminale des kératinocytes en cornéocytes,
 la protection contre les radiations lumineuses en rapport avec les mélanosomes (CRICKX ,2005; Marieb et Hoehn, 2014; Tortora et Derrickson ,2017).

Mélanocytes

Les mélanocytes constituent la deuxième grande population cellulaire de l’épiderme. Ils proviennent des crêtes neurales et ne colonisent que secondairement l’épiderme où, à terme, ils sont exclusivement situés dans la couche basale de ce dernier. Les mélanocytes émettent des prolongements dendritiques entre les kératinocytes de la couche supérieure épineuse en créant une unité de pigmentation. Chaque mélanocyte est en relation avec environ 36 kératinocytes (figure 4).
Leur fonction est la synthèse des mélanines : phéo-mélanines et eu-mélanines, dans des organites spécialisés, les mélanomes qui sont ensuite phagocytées par les kératinocytes, qui vont les amener dans les couches superficielles de l’épiderme. Ce qui va permettre de pigmenter la peau (CRICKX ,2005).

Cellules de Langerhans

Les cellules de Langerhans, troisième population cellulaire de l’épiderme, représentent 3 à 8 % des cellules épidermiques. Elles appartiennent au groupe des cellules dendritiques présentatrices d’antigènes aux lymphocytes T, transépithéliales. En effet, les cellules de Langerhans sont d’abord produites au niveau des organes hématopoïétiques. Elles vont ensuite migrer vers l’épiderme ou elles capturent les exo-antigènes par la voie des endosomes, de les apprêter et de les réexprimer en surface avec les molécules de classe II du complément majeur d’histocompatibilité (CMH). Les cellules de Langerhans migrent ensuite à travers l’épiderme et le derme vers les ganglions lymphatiques où elles présentent l’antigène aux lymphocytes T CD4+ qui jouent un rôle essentiel dans l’initiation et l’amplification d’une réponse immune et adaptative (CRICKX, 2005).

Cellules de Merkel

Les cellules de Merkel constituent la quatrième population cellulaire de l’épiderme. Ce sont des cellules neuro-épithéliales, dérivant des cellules souches de l’épiderme fœtal, qui ont des fonctions de mécano-récepteurs et des fonctions inductives et trophiques sur les terminaisons nerveuses périphériques et les 10
annexes cutanées. Elles se localisent dans la couche basale de l’épiderme où elles se trouvent dispersées ou regroupées en amas appelés corpuscules de Merkel (CRICKX, 2005; Tortora et Derrickson, 2017).

Jonction dermo-épidermique

La jonction dermo-épidermique comme son nom l’indique sépare l’épiderme du derme. La complexité de sa structure et son importance fonctionnelle en font une zone à part entière. Quatre zones sont classiquement distinguées, de l’épiderme vers le derme :
 La membrane plasmique
 La Lamina lucida
 La Lamina densa
 La zone fibrillaire
La jonction dermo-épidermique assure dans la peau plusieurs fonctions fondamentales :
 support mécanique pour l’adhésion de l’épiderme au derme ;
 déterminer la polarité des kératinocytes basaux, l’organisation spatiale des kératinocytes et donc la structure de l’épiderme ;
 barrière sélective permettant le contrôle des échanges moléculaires et cellulaires entre les deux compartiments.
Cette zone dermo-épidermique joue également un rôle fondamental au cours de la ré-épidermisation, lors de la cicatrisation cutanée. Elle sert, au travers des glycoprotéines qui la constituent (principalement les laminines), de support pour l’adhésion et la migration des kératinocytes (Démarchez, 2020).

Derme

Le derme est un tissu conjonctif fibro-élastique composé de cellules et d’une matrice intercellulaire. Cette dernière est formée de protéines fibreuses (collagène, élastine, réticuline) et d’un gel interfibrillaire composé de protéoglycanes, de glycoprotéines, de sels et d’eau. Le derme comprend aussi d’importantes ramifications vasculaires, un vaste réseau nerveux et des annexes cutanées. Il est arbitrairement divisé en deux régions anatomiques : la zone papillaire et la zone réticulaire (CRICKX, 2005; Prost-Squarcioni, 2006).

Hypoderme

L’hypoderme, appelé encore tissu sous-cutané, est situé sous le derme. Il est composé d’un tissu conjonctif lâche contenant des adipocytes et des fibres de collagène. Il comprend deux parties : une partie superficielle, le pannicule adipeux formé de lobules d’adipocytes, et une partie profonde ou couche fibreuse qui est reliée au derme par du tissu conjonctif dense, les ligaments cutanés. L’hypoderme est richement vascularisé. Cette propriété permet la capture rapide de médicaments injectés à son niveau. Il contient également des récepteurs sensitifs encapsulés, les corpuscules de Vater-Pacini. L’hypoderme permet grâce à ses cellules, les adipocytes, le stockage et le relargage des graisses en fonction des besoins de l’organisme. Elle permet d’amortir les chocs, et constitue un tissu isolant (Marieb et Hoehn, 2014; Gérard Tachdjian, 2016).

Film hydrolipidique

La fonction de barrière de la peau réside principalement dans la couche cornée de l’épiderme. Elle repose sur la présence de kératinocytes (ou cornéocytes) intégrés dans une matrice riche en lipides. Une autre classe de lipides est également sécrétée à la surface de l’épiderme. Au contact de l’environnement, ces lipides interagissent avec l’eau, formant le film hydrolipidique. Le film hydrolipidique, une émulsion d’eau et de graisse, a un pH acide qui diffère selon les parties du corps : il est de 4 pour le cuir chevelu, 5 pour le visage, et de 6,5 au niveau des plis. Il est composé à partir du mélange de sébum, produit par les glandes sébacées, de sueur, produite par les glandes sudoripares, de produits issus de la kératinisation épidermique, de substances bactériennes et de substances exogènes (cosmétiques, saletés) (Thibodeau, 2015).
La quantité et la composition du film hydrolipidique varient selon les parties du corps, mais également en fonction de facteurs exogènes (humidité de l’air, saison) et endogènes (stress, maladie) (Ségard C. 2015; Serra et Veggetti, s. d.). Ce film permet de former une première barrière protectrice avant l’épiderme. Il crée un environnement parfait pour permettre l’action des enzymes intervenant dans la desquamation de l’épiderme, ou encore la réparation de la couche cornée de l’épiderme lorsqu’elle est abîmée. Il participe également à la souplesse de la peau (Ségard C, 2015; Serra et Veggetti, s. d.)..2. Glandes sudoripares
Le corps humain possède trois à quatre millions de glandes sudoripares. Les cellules de ces glandes sécrètent la sueur, dans les follicules pileux ou directement sur la surface de la peau via des pores. Les glandes sudoripares sont divisées en deux types principaux en fonction de leur structure et de leur type de sécrétions, les glandes sudoripares eccrines et apocrines (Tortora et Derrickson 2017; Martini 2009).

Glandes eccrines

Les glandes sudoripares eccrines sont des glandes simples, tubulaires et torsadées. Elles sont distribuées dans la plupart des régions du corps, et spécialement au niveau du front, des paumes et des plantes des pieds. La partie sécrétrice de ces glandes est principalement localisée au niveau du derme profond. Le canal excréteur traverse le derme et l’épiderme et se termine par un pore à la surface de la peau. Elles sont actives dès la naissance et sécrètent en permanence une sueur claire inodore, incolore, plus ou moins acide (pH 4 à 6,8 (approximativement 600 ml par jour) constituée principalement d’eau avec quelques ions (principalement Na + Cl-), d’urée, d’ammoniaque, d’acides aminés, de glucose et d’acide lactique. La principale fonction de ces glandes est de réguler la température corporelle via l’évaporation. La sueur produite fait partie du film hydrolipidique, elle régule le pH cutané, contrôle le développement de la flore saprophyte et contribue à l’hydratation cutanée par apport d’acide lactique (Tortora et Derrickson, 2017; Martini, 2009).

Glandes apocrines

Les glandes sudoripares apocrines sont également des glandes simples, tubulaires et torsadées mais elles possèdent des canaux et une lumière plus large que les glandes eccrines. Elles sont présentes essentiellement au niveau des creux axillaires, de l’aine, des aréoles des seins et au niveau de la barbe des hommes mais ne commencent à fonctionner qu’à la puberté. La portion sécrétrice de ces glandes sudoripares est située au niveau du derme profond ou de la couche supérieure du tissu sous-cutané, et leur canal de sécrétion s’ouvre dans un follicule pileux. Les glandes sudoripares apocrines apparaissent laiteuses ou blanches, contiennent les mêmes composants que les glandes eccrines en plus de lipides et de protéines. La transpiration sécrétée par les glandes apocrines n’est par odorante. Cependant, quand elle interagit avec les bactéries de la peau, ces dernières en métabolisent les composants. Ce qui donne à la transpiration cette odeur musquée qui est souvent considérée comme l’odeur corporelle. Elles sécrètent également de la sueur lors des activités sexuelles (Revuz, 2009).

Ongles

La face cutanée dorsale de chaque doigt et de chaque orteil, forme une annexe très spécialisée, l’ongle qui a des fonctions multiples : protection, plan fixe de contre-pression dans la sensibilité́ pulpaire tactile, prise fine, rôle agressif ou esthétique. Les différentes parties de l’ongle sont : la racine cachée, qui est recouverte par le repli unguéal proximal, et la tablette unguéale visible, reposant sur le lit de l’ongle qui est une zone épidermique ne comportant que les couches germinative et épineuse (Serra et Veggetti, s. d.; CRICKX, 2005).

Physiologie de la peau

Fonctions de la peau

Fonction protectrice

 Barrière chimique
La barrière chimique est formée par les sécrétions de la peau et la mélanine. Bien que la surface de la peau (sa couche cornée) foisonne de bactéries (plus de 200 genres différents), le faible pH des sécrétions cutanées retarde leur multiplication. De plus, le dermicide contenu dans la sueur et les substances bactéricides du sébum éliminent bon nombre de bactéries. Les cellules de l’épiderme sécrètent aussi un antibiotique naturel appelé défensine humaine (ou peptide hBD-2), qui perfore la paroi bactérienne et la transforme en passoire. Lorsque la peau est blessée, les kératinocytes libèrent de grandes quantités de peptides protecteurs appelés cathélicidines, qui empêchent l’infection de la plaie par les streptocoques du groupe A avec une remarquable efficacité (Doutre, 2009; Schröder et Harder, 2006; CRICKX, 2005; Marieb et Hoehn, 2014).
 Protection mécanique
La peau oppose une résistance souple aux traumatismes directes ou par tractions. Ces fonctions mécaniques dépendent principalement du derme dont l’armature collagène est extensible jusqu’à un certain point tandis que les fibres élastiques permettent le retour à la position antérieure. Les cellules adipeuses de l’hypoderme constituent une protection qui absorbe les chocs, protégeant les tissus musculaires et les fascias (les tissus fibreux qui entourent les muscles) situés en dessous (CRICKX, 2005; Schröder et Harder, 2006).
 Protection microbiologique
La couche cornée de l’épiderme et son manteau acide protecteur forment une barrière contre les bactéries et les champignons. Deux types de cellules ont des fonctions protectives du point de vue immunologique :
 les macrophages intra-épithéliaux alertent le système immunitaire de la présence des microbes dangereux et potentiellement envahissant en les reconnaissants et en les modifiants ;
 les macrophages du derme phagocytent les bactéries et les virus qui arrivent à traverser l’épiderme (Doutre, 2009; Schröder et Harder 2006; CRICKX, 2005; Marieb et Hoehn, 2014).

Maintien de la température corporelle

L’organisme doit maintenir une température interne constante à 37°C. C’est à cette température que les réactions enzymatiques au sein des cellules s’effectuent de façon optimale. De façon physiologique, la température interne est un peu plus élevée le soir que le matin ; elle varie autour de 37°C ±0,5°C. Des mécanismes régulateurs interviennent pour maintenir cette homéostasie (CRICKX, 2005).
 Thermolyse
Lorsque la température du corps s’élève en réponse à un milieu où la température est élevée ou à la chaleur dégagée par l’exercice, les glandes sudoripares eccrines produisent plus de sueur. En s’évaporant à la surface de la peau, la sueur contribue à abaisser la température corporelle, car étant principalement composée d’eau, elle permet d’évacuer de grandes quantités de chaleur. De plus, les vaisseaux sanguins du derme se dilatent. Par conséquent, une plus grande quantité de sang circule dans le derme, et comme le sang transporte la chaleur produite par les cellules, il s’ensuit une plus grande déperdition de chaleur par l’organisme (CRICKX 2005; Tortora et Derrickson 2017).
 Thermogénèse
Lorsque la température du milieu environnant est basse, on observe les phénomènes contraires. En effet, la production de sueur par les glandes sudoripares eccrines diminue et le corps conserve ainsi sa chaleur. De plus, les vaisseaux sanguins du derme de la peau se contractent (leur diamètre devient plus petit), ce qui diminue l’irrigation sanguine dans la peau et réduit la déperdition de chaleur par l’organisme (CRICKX, 2005; Tortora et Derrickson, 2017).

Fonction sensorielle

La peau est un organe sensoriel majeur. Les trois compartiments de la peau, l’hypoderme, le derme et l’épiderme (sauf la couche cornée), sont innervés. Des fibres motrices innervent les vaisseaux, le muscle arrecteur du poil et les glandes sudoripares dans le derme. De plus, du fait de sa position, la peau se comporte comme un récepteur majeur de l’organisme qui répond à des stimuli mécaniques ou thermiques. Cette propriété est due à la présence d’un grand nombre de récepteurs sensitifs. Ils se présentent sous forme de terminaisons nerveuses libres (récepteurs non encapsulés) ou de structures plus complexes incluant des capsules conjonctives (récepteurs encapsulés) (Serra et Veggetti, s. d.; Leroy-Malherbe, 2018).

Protection contre les UV

La peau protège contre les effets nocifs du soleil, dus aux rayons ultra-violets (U.V.). Cette protection est assurée par la couche cornée dont le pigment mélanique, élaboré par les mélanocytes et transfèré aux kératinocytes, absorbe une partie de l’énergie photonique U.V. En effet, le nombre très élevé de liaisons présentes dans ce polymère d’indole (eu-mélanine) et dans des produits intermédiaires dérivés de l’oxydation de la tyrosine confère à la mélanine son pouvoir absorbant des rayonnements. Par ailleurs, il existe d’autres molécules épidermiques endogènes, à part la mélanine, qui assurent la photoprotection, telles que l’acide urocanique qui a une faible activité filtrante anti-UVB (CRICKX, 2005; Abdayem et Haftek, 2018; Pillon, 2016).

Fonction métabolique

La peau participe à la synthèse de la vitamine D qui est essentielle à la croissance et à la santé osseuse. La synthèse de la vitamine D requiert l’activation dans la peau d’une molécule qui est le cholesterol précurseur par les ultraviolets du soleil. Des enzymes du foie et des reins modifient ensuite la molécule activée, pour finalement produire le calcitriol, la forme la plus active de la vitamine D. Le calcitriol est une hormone qui favorise l’absorption du calcium à partir des aliments du système digestif, lequel diffuse ensuite vers le sang. En favorisant l’absorption intestinale du calcium et du phosphore et en stimulant la minéralisation osseuse, la vitamine D joue un rôle important dans le maintien de l’homéostasie phosphocalcique. Un déficit en vitamine D a pour conséquence des troubles de croissance chez l’enfant (rachitisme) et une augmentation du risque de fractures chez l’adulte (ostéomalacie) (CRICKX, 2005).

Le sébum

Le sébum procure au poil sa souplesse et sa flexibilité, et lui donne un aspect luisant. Il rend la peau, dans une certaine mesure, imperméable à l’eau, et il agit comme un agent bactéricide et antifongique, empêchant l’infection. Il prévient aussi le dessèchement et le craquellement de la peau, en particulier de celle exposée à la chaleur et au soleil. L’activité de ces glandes s’accroît à la puberté ; elle est moindre aux âges extrêmes, rendant la peau des nourrissons et des personnes âgées exposée aux conséquences d’une humidité excessive (macération) (Ross et Wilson s. d.; Rizzo, 2015).

Composition chimique du sébum

Le sébum est un milieu complexe. A l’origine, le sébum est constitué de cires (26%), de triglycérides (57%) et de squalène (12%). À ce sébum, s’ajoutent les lipides d’origine épidermique de type stérols (1,5%), céramides, esters de stérols (3 %). La proportion relative de ces divers composants est variable, notamment en fonction de la taille des glandes sébacées (Revuz, 2009).

Mécanisme de la sécrétion sébacée

Les cellules basales, qui sont au contact du tissu conjonctif, forment une assise de cellules cubiques. Ces cellules quittent la couche basale, se chargent de gouttelettes lipidiques, augmentent de volume et deviennent polyédriques. Le noyau dégénère petit à petit avant de disparaître, puis la cellule éclate ainsi que son contenu lipidique. Les débris cellulaires et le contenu lipidique forment le sébum qui est libéré dans le canal excréteur de la glande sébacée qui rejoint le canal pilo-sébacé. Il s’agit d’une sécrétion holocrine. Le sébum remonte le long du poil dans le canal pilo-sébacé jusqu’à la surface de la peau (figure 6) (CRICKX, 2005).

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA PEAU ET SES ANNEXES
I.1. Histologie de la peau
I.1.1. Épiderme
I.1.1.1. Kératinocytes
I.1.1.2. Mélanocytes
I.1.1.3 Cellules de Langerhans
I.1.1.4. Cellules de Merkel
I.1.2. Jonction dermo-épidermique
I.1.3. Derme
I.1.4. Hypoderme
I.1.5. Film hydrolipidique
I.1.6. Annexes cutanées
I.1.6.1. Follicule Pilo-Sébacé
I.1.6.1.1. follicule pileux
I.1.6.1.2. Glandes sébacées
I.1.6.2. Glandes sudoripares
I.1.6.2.1. Glandes eccrines
I.1.6.2.2. Glandes apocrines
I.1.6.3. Ongles
I.2. Physiologie de la peau
I.2.1. Fonctions de la peau
I.2.1.1. Fonction protectrice
I.2.1.2. Maintien de la température corporelle
I.2.1.3. Fonction sensorielle
I.2.1.4. Protection contre les UV
I.2.1.5. Fonction métabolique
I.2.2. Le sébum
I.2.2.1. Composition chimique du sébum
I.2.2.2. Mécanisme de la sécrétion sébacée
I.2.2.4. Régulation hormonale
CHAPITRE II : LES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES
II.1. Définition des mycoses cutanées superficielles
II.2. Agents responsables
II.2.1. Dermatophytoses
II.2.2. Candidoses
II.2.3. Malassezioses
II.3. Classification
II.3.1. Dermatophytoses
II.3.1.1. Dermatophytie de la peau glabre
II.3.1.1.1. Dermatophytie circinée
II.3.1.1.2. Intertrigos dermatophytiques
II.3.1.1.3. Kératodermies palmoplantaires
II.3.1.2. Dermatophytoses unguéale
II.3.1.3. Teignes
II.3.2. Candidoses
II.3.2.1. Intertrigos candidosiques
II.3.2.2. Périonyxis et onyxis candidosique
II.3.3. Malassezioses
II.3.3.1. Pityriasis versicolor
II.3.3.2. Dermite séborrhéique
II.4. Facteurs favorisants
CHAPITRE III : DIAGNOSTIC DES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES
III.1. Diagnostic des dermatophytoses
III.1.1. Prélèvement
III.1.1.1. Squames
III.1.1.2. Poils et cheveux
III.1.1.3. Ongles
III.1.2. Examen direct
III.1.2.1. Techniques
III.1.2.2. Résultats
III.1.2.2.1. Squames et ongles
III.1.2.2.2. Cheveux et poils
III.1.2.2.2.1. Teigne endothrix
III.1.2.2.2.2. Teignes endo-ectohrix
III.1.3. Culture
III.1.3.1. Milieu d’isolement
III.1.3.2. Milieux d’identification
III.1.4. Identification
III.2. Diagnostic des candidoses
III.2.1. Prélèvement
III.2.2. Examen direct
III.2.3. Culture
III.2.4. Identification
III.2.4.1. Identification du genre
III.2.4.1.1. Test de blastèse
III.2.4.1.2. Test de chlamydosporulation
III.3. Malassezia furfur
III.3.1. Lumière de wood
III.3.2. Scotch test
III.3.3. Examen direct
III.3.4. Culture
CHAPITRE IV : PRISE EN CHARGE DES MYCOSES CUTANEES SUPERFICIELLES
IV.1. Rappels sur les molécules utilisées dans le traitement des mycoses cutanées superficielles
IV.1.1. Antifongiques systémiques
IV.1.1.1. Griséofulvine
IV.1.1.2. Dérivés imidazolés
IV.1.1.2.1. Kétoconazole
IV.1.1.2.2 Itraconazole
IV.1.1.2.3. Fluconazole
IV.1.1.3. Terbinafine
IV.1.2. Antifongiques locaux
IV.1.2.1. Dérivés imidazolés
IV.1.2.2. Terbinafine
IV.1.2.3. Ciclopirox olamine
IV.1.2.4. Amorolfine
IV.2. Traitement actuel des mycoses superficielles
IV.2.1. Dermatophytoses
IV.2.1.1. Teignes
IV.2.1.1. Epidermophytie
IV.2.1.2. Les intertrigos
IV.2.1.3. Dermatophytoses unguéales
IV.2.1.4. Dermatophyties particulières
IV.2.2. Candidoses cutanées
IV.2.2.1. Intertrigos
IV.2.2.2. Onyxis et périonyxis candidosique
IV.2.3. Malassezioses
IV.2.3.1. Pityriasis versicolor
IV.2.3.2. Dermite séborrhéique
CONCLUSION
REFERENCES

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