Prise en charge des hemorragies du post-partum immediat au centre de sante de reference de la commune v du district de bamako

La grossesse et l’accouchement ont depuis l’origine des temps fait courir à la femme un risque mortel. Cette assertion soutenue par RIVIERE [8] reste encore valable de nos jours. L’Hémorragie du post-partum était définie comme une perte sanguine de plus de 500 ml dans le cas d’un accouchement vaginal, et de plus de 1000 ml dans le cas d’un accouchement par césarienne.

Aujourd’hui pour des raisons cliniques, on considère comme hémorragie du post partum toute perte de sang susceptible de causer une instabilité hémodynamique. [2] L’hémorragie du post-partum primaire (immédiate) se définit comme étant une perte sanguine excessive qui se produit dans les 24 heures suivant l’accouchement [4]. La quantité de sang requise pour causer une instabilité hémodynamique dépend de l’état préexistant de la femme. Il est plus probable que l’instabilité hémodynamique survienne dans les cas d’anémie (carence en fer, drépanocytose, thalassémie) ou d’état de volume contracté (déshydratation, HTA gravidique). [3] Environ 70% des cas d’Hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) découlent d’une atonie utérine. L’atonie utérine est l’incapacité de l’utérus de se contracter adéquatement après l’accouchement [5]. L’hémorragie du post-partum immédiat constitue une urgence obstétricale au niveau des services de gynécologie et d’obstétrique. L’hémorragie est la 1ère cause de mortalité maternelle à l’échelle mondiale avec environ 25% de l’ensemble des décès maternels. La majorité de ces décès surviennent dans les 4 heures suivant l’accouchement d’où l’intérêt de la surveillance rigoureuse dans le postpartum immédiat [6].

GENERALITES :

Définitions :

L’hémorragie du post-partum immédiat est une perte sanguine excessive qui se produit dans les 24 heures qui suivant l’accouchement, et dont les pertes estimées dépassent 500 ml pour un accouchement par voie basse, et 1000 ml lors d’une césarienne. Elle est qualifiée de sévère lorsque les pertes excèdent 1000 ml pour l’accouchement par voie basse et 1500 ml après une césarienne. [5] Environ 70% des cas d’hémorragies du post-partum immédiat découlent d’une atonie utérine. L’atonie utérine est l’incapacité de l’utérus de se contracter adéquatement après l’accouchement [2]. L’hémorragie du post-partum secondaire (tardif) se définie comme étant une perte sanguine excessive qui se produit plus de 24h après l’accouchement et jusqu’à la 6ème semaine de la période du post-partum. La plupart des cas d’hémorragies du post-partum tardif sont attribuables à la rétention de produits de conception, à une infection utérine, ou à une combinaison des deux.
➤ Selon l’American College of Obstetricians and Gynecologist :
Les hémorragies du post-partum se définissent comme tout saignement responsable d’une chute de plus de 10% de l’hématocrite ou nécessitant une transfusion en post partum, souvent associée à des troubles de la coagulation.

Physiologie de la délivrance normale :

La délivrance évolue en 3 phases :
– le décollement du placenta
– la migration du placenta
– l’hémostase
Ces trois phénomènes sont régis par la rétraction utérine et la contraction utérine.

DECOLLEMENT DU PLACENTA : 

Le temps préparatoire :

La rétraction utérine qui est un phénomène passif et permanent prépare le décollement placentaire. Elle est caractérisée par un épaississement de toutes les parois utérines sauf la zone d’insertion placentaire qui reste mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta. Ainsi, au fond de cette cuvette circonscrite, le placenta est tassé, plissé, étirant les villosités crampons qui l’amarrent à la caduque. Cette phase de rétraction utérine correspond à la rémission clinique précédant le clivage proprement dit.

Le clivage proprement dit :

Le clivage est principalement assuré par les contractions utérines, se produisant sur un utérus déjà rétracté. Le placenta enchatonné physiologiquement dans sa cuvette entourée d’un anneau musculaire plus épais, subit des pressions qui s’exercent concentriquement sur les bords de sa surface d’insertion de telle sorte que le placenta tend à tomber vers la cavité utérine en se séparant de la paroi utérine qui bombe vers l’extérieur. Lorsque se rompent les connexions entre la paroi utérine et le placenta, de nombreux vaisseaux utéro placentaires s’ouvrent, et l’hémorragie qui en résulte constitue un hématome rétro placentaire physiologique qui contribue à parachever le décollement. Le clivage ne s’effectue pas entre les éléments d’origine ovulaire et les éléments d’origine maternelle. Il se produit en pleine épaisseur de la muqueuse utérine entre :
– la caduque utérine (couche compacte) superficielle qui va tomber avec la délivrance.
– et la couche spongieuse ou muqueuse profonde de la caduque utérine qui reste en place et assurera la régénération de la muqueuse utérine dans les suites de couches.

En résumé : le clivage de la délivrance :
• est préparé par la rétraction passive de l’utérus réalisant l’enchatonnement physiologique du placenta,
• est accompli par :
– la contraction utérine, phénomène actif
– et par l’hématome rétro placentaire (H.R.P.) physiologique.

EXPULSION OU MIGRATION DU PLACENTA : 

Une fois décollé, le placenta prend la forme d’une coupe, retenue par les membranes encore adhérentes sur son bord circonférentiel. Cette coupe est remplie du sang de l’hématome rétro placentaire. Le placenta tombe, poussé par les contractions utérines et entraîné par son propre poids vers le segment inférieur qui se déplisse refoulant vers le haut le fond utérin. Puis il passe dans le vagin ; le décollement des membranes s’achevant alors, il se présente à la vulve le plus souvent par sa face fœtale : c’est la délivrance du type Baudelocque. Plus rarement et surtout si le placenta était inséré bas, il se présente par un bord voire par sa face utérine ; le sang ayant décollé le petit côté des membranes s’échappe lors du décollement et la délivrance paraît plus hémorragique ; c’est la délivrance selon le mode dit de Duncan. La rétention des membranes est plus fréquente car le décollement des membranes est moins régulier.

HEMOSTASE :

Trois mécanismes vont concourir à l’hémostase. En effet, dès la sortie du fœtus, l’hémostase se produit sous l’action :
– d’une rétraction musculaire suivie de contractions musculaires énergiques
– d’une constriction vasculaire intense
– et d’une coagulation sanguine précoce.

Les facteurs musculaires : 

Les vaisseaux qui s’ouvrent dans la surface d’insertion placentaire, en traversant le muscle utérin, sont enserrés par les ligatures vivantes que constituent les fibres musculaires utérines rétractées. La rétraction utérine entraîne une constriction des vaisseaux intra-myométriaux. Elle constitue un véritable garrot provisoire d’où le nom de ligature vivante donné aux fibres musculaires de l’utérus.

L’efficacité des facteurs musculaires exige : 

– la vacuité utérine
– l’apparition précoce de contractions utérines.

Le facteur vasculaire :
Il agit par vasoconstriction intense.

La thrombose :
Elle est conditionnée par les modifications de la crase sanguine au cours de la gravido-puerperalité dans le sens d‘une hypercoagulabilité ‘‘de sauvegarde’’ lors de la délivrance. En effet :
– tous les facteurs de la coagulation en fin de grossesse sont dans l’ensemble augmentés surtout le fibrinogène, facteur VII (proconvertine) VIII (globuline antihémolytiques) X (Stuart) sauf les facteurs XI et XII.
– adhésivité plus importante des plaquettes
– libération massive de thromboplastine placentaire et tissulaire au moment de la délivrance accélérant la thrombinoformation.

Etiopathogénie des hémorragies du post-partum

Les facteurs de risque des hémorragies du post-partum incluent : l’obésité, le gros fœtus, l’hémorragie anté-partum (l’hématome rétro placentaire, le placenta praevia), et la grossesse gémellaire. L’âge maternel, la césarienne augmentent de façon substantielle le risque d’hémorragie du post-partum. Ces hémorragies sont généralement séparées en deux catégories :
⇒ Les hémorragies aiguës : elles surviennent dans les 24 heures qui suivent l’accouchement et sont dues principalement à l’hémorragie de la délivrance et aux traumatismes de la filière génitale.
⇒ Les hémorragies retardées : elles surviennent entre le 1er et le 45ème jour après l’accouchement. Elles partagent les mêmes causes que les hémorragies aiguës. Elles sont liées aux infections ou à une involution anormale du site placentaire.

Hémorragie de la délivrance : 

La délivrance constitue le dernier temps de l’accouchement. Pour être physiologique elle doit réunir quatre conditions qui sont :
− une dynamique utérine correcte,
− une vacuité utérine totale,
− un placenta normalement insérer et non adhérent
− une coagulation sanguine normale.

Physiopathologie des hémorragies de la délivrance :

Deux grands processus nous enseignent la genèse des hémorragies de la délivrance.

Le décollement partiel du placenta :

Normalement après l’expulsion du fœtus, les contractions utérines commencent après un certain temps de latence. Sous l’effet de ces contractions, la face maternelle du placenta précisément la caduque basale se décolle du myomètre (suivant un plan de clivage) et sur toute sa surface. Le placenta migre ensuite vers le segment inférieur puis est expulsé dans le vagin toujours sous l’action des contractions utérines. Anormalement une portion seulement plus ou moins grande du placenta se décolle du myomètre. La partie non décollée fixe l’organe au myomètre, alors il reste entièrement dans l’utérus qui ne se contracte, ni se rétracte. Les vaisseaux sanguins de la partie non décollée restent alors béants et le sang s’en écoule.

L’atonie utérine

L’utérus doit normalement se contracter, se rétracter pour entraîner au niveau utérin une oblitération physiologique empêchant la spoliation sanguine. Quelles que soit l’étiologie, la mauvaise contraction et la mauvaise rétraction de l’utérus sont à l’origine des hémorragies de la délivrance. Le décollement partiel et l’atonie utérine peuvent s’associer.

Table des matières

I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION  
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME

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