Soutenance mémoire
L’hématome sous-dural chronique est une collection hématique constituée sur plusieurs semaines qui siège entre la dure-mère et l’arachnoïde à la suite d’un traumatisme minime parfois passé inaperçu [23]. Il agit comme une lésion expansive occasionnant une augmentation de la pression intracrânienne et une compression cérébrale [16]. Sa prédominance masculine est retrouvée dans plusieurs études [5, 10, 14, 17, 79, 88, 89]. Les HSDC sont plus fréquents chez le sujet âgé (13 cas/100000 habitants) [4]. Chez les sujets âgés, l’HSDC est souvent secondaire à un traumatisme minime passé souvent inaperçu [24, 25] surtout lorsque le patient est sous traitement anticoagulant. Cependant chez le sujet jeune, en dehors des traumatismes violents, il peut être lié à un trouble acquis ou congénital de la coagulation [14]. L’HSDC est caractérisé essentiellement par son polymorphisme clinique, qui est à l’origine des errances diagnostiques rencontrées d’où l’intérêt du scanner ou de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale qui fait le diagnostic de certitude. Le traitement est avant tout chirurgical et l’évolution souvent bénigne peut être grévée d’une morbi-mortalité en l’absence d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces .
RAPPELS
HISTORIQUE
La première trace d’hématome sous-dural chronique remonte au XVIIe siècle, lorsque J.J Wepfer, en 1658, décrit deux (02) cas nécropsiques très compatibles avec cette pathologie. Morgagni fait de même en 1761. On attribue volontiers à l’écrivain Honoré de Balzac la première description d’un tableau clinique compatible avec un hématome sous Ŕ dural chronique, ainsi que de son mode de traitement, la trépanation. Cet écrit de 1840, extrait de « La Comédie Humaine », peut être cependant sujet à plusieurs interprétations sur le plan médical. Il a surtout eu le mérite de rattacher clairement ce probable hématome à une étiologie traumatique. Virchow, en 1857, dénomme cette pathologie «pachymeningitis hemorragica interna», niant l’étiologie traumatique au profit d’une étiologie inflammatoire des méninges. Il faudra attendre le début du XXe pour que l’étiologie traumatique soit reconnue comme prépondérante, en particulier avec les travaux de Trotter en 1914. Puis se posera le problème de la physiopathologie de cet hématome, qui nous fait rentrer dans l’époque contemporaine .
ANATOMIE
Le crâne est une boîte osseuse contenant l’encéphale (cerveau, cervelet, tronc cérébral), les méninges crâniennes (enveloppes de l’encéphale), la partie proximale des nerfs crâniens, et des vaisseaux sanguins.
La boîte crânienne
Le crâne est constitué de huit (08) os constants (le frontal, l’occipital, le sphénoïde, l’ethmoïde, les deux pariétaux et les deux temporaux) et des pièces inconstantes appelées os wormerniens.
La plupart des os sont plats, convexes extérieurement et articulés entre eux par des dentelures profondes qui forment à la surface du crâne des lignes irrégulières nommées sutures.
On distingue :
➤ une partie supérieure, la voûte, qui représente le couvercle de la boîte crânienne, et formée par :
●la partie verticale de l’os frontal en avant
●les os pariétaux et l’écaille des temporaux sur les côtés
●la partie supérieure de l’os occipital en arrière.
➤ une partie inférieure aplatie (le fond de la boîte), la base, qui est adaptée à la forme du cerveau. Elle présente des trous et des canaux formant un passage pour tous les nerfs et les vaisseaux destinés à l’encéphale. Elle s’échelonne sur 3 étages :
●L’étage antérieur : Limité par les petites ailes du sphénoïde et le bord antérieur de la selle turcique. Il comprend l’os frontal, l’ethmoïde et le sphénoïde et contient des foramens : foramen de la lame criblée, de l’ethmoïde antérieur et le canal optique.
●L’étage moyen : Limité en arrière par les crêtes des rochers et le bord postérieur de la selle turcique. Il comprend le sphénoïde et l’os temporal et présente plusieurs foramens : la fente sphénoïde, Foramen rotondum (grand rond), le foramen ovale, le foramen spinosum (épineux) et le foramen lacérum (déchiré).
●L’étage postérieur : comprend le rocher, l’os occipital et le sphénoïde (seulement le dos de la selle turcique).
Contenu de la boite crânienne
Les méninges
Les méninges sont les membranes qui enveloppent le système nerveux central (SNC) : l’encéphale, la moelle épinière, la portion intracrânienne des nerfs crâniens et les racines des nerfs spinaux. De dehors en dedans on retrouve la dure-mère ou pachyméninge et la leptoméninge qui est composée de deux feuillets (l’arachnoïde et la pie-mère).
➤ La dure-mère crânienne :
C’est une toile fibreuse très épaisse qui tapisse la face interne du crâne par sa couche externe ou périostée. Cette dernière est richement vascularisée et innervée. Par sa couche interne ou méningée, la dure-mère forme un repli sous le cerveau appelé tente du cervelet. Elle forme également un repli vertico-sagittal entre les deux hémisphères du cerveau constituant une cloison médiane appelée : faux du cerveau. À la face inférieure de la tente du cervelet et le long de la crête occipitale s’incère la faux du cervelet dans la fosse crânienne postérieure. Cette dure-mère donne aussi la tente de l’hypophyse et celle du bulbe olfactif.
➤ La pie-mère crânienne
C’est la méninge la plus interne, elle est formée par une fine membrane transparente richement vascularisée constituée de tissu conjonctif lâche .La pie-mère recouvre entièrement l’encéphale, mais n’y adhère pas, ce qui permet sa décortication sans difficulté. Elle épouse tous les replis, scissures et sillons jusqu’au fond.
➤ Arachnoïde
L’arachnoïde est une membrane conjonctive mince comprise entre la duremère et la pie-mère. Elle est avasculaire, émet des travées jusqu’à la piemère. Elle est accolée dans toute son étendue à la face interne de la duremère dont elle n’est séparée que par une fente capillaire, l’espace sus arachnoïdien ou sous-dural. Elle fournit des systèmes de résorption du liquide cérébrospinal : les granulations de Pacchioni.
➤ Les espaces
– L’espace sus arachnoïdien ou sous-dural très étroit est presque virtuel. C’est une cavité lymphatique limitée par un endothélium qui tapisse la face interne de la dure-mère et la surface externe de l’arachnoïde (siège des HSD). Il est traversé par les veines cérébrales en ponts allant se drainer dans les sinus veineux, par les nerfs qui viennent du névraxe et par les artères qui se rendent aux centres nerveux.
– L’espace sous arachnoïdien de l’encéphale est compris entre la pie-mère et l’arachnoïde. Il est cloisonné par les trabéculations arachnoïdiennes, et est rempli de liquide cérébro-spinal (LCS). Cet espace est traversé par les artères cérébrales, les veines corticales ainsi que les nerfs crâniens.
L’encéphale
L’encéphale est composé de trois (03) structures : le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral. Il est recouvert par les méninges, qui sont des membranes protectrices retenant également le liquide céphalo-rachidien servant lui-même de matelas protecteur.
➤ Le cerveau
Le cerveau est logé dans la boîte crânienne. Il est de forme générale ovoïde à grand axe antéropostérieur et de couleur blanc grisâtre. Son poids moyen est de 1400 à 1800 grammes et sa consistance est molle et friable [18]. Le cerveau est constitué par deux (02) hémisphères cérébraux (télencéphale) et par le cerveau intermédiaire (diencéphale) comprenant les noyaux gris centraux et reliés entre eux par des ponts de tissu nerveux (les commissures inter-hémisphériques) dont la plus importante est le corps calleux. Chaque hémisphère est subdivisé par des scissures formant plusieurs lobes :
✦ le lobe frontal en avant.
✦ Le lobe pariétal au-dessus.
✦ Le lobe temporal sur les côtés.
✦ Le lobe occipital en arrière.
✦ Le lobe de l’insula
✦ Le lobe du corps calleux.
À leur tour ces différents lobes sont creusés par des sillons qui forment des plis appelés également circonvolutions.
|
Table des matières
Introduction
Première partie: Généralités
Chapitre I : Rappels
1. Historique
2. Anatomie
2.1 La boîte crânienne
2.2 Contenues de la boite crânienne
2.2.1 Les méninges
La dure-mère crânienne
La pie-mère crânienne
L’arachnoïde
Les espaces
2.2.2 L’encéphale
Le cerveau
Le cervelet
Le tronc cérébral
2.2.3 Liquide cérébrospinal et système ventriculaire
Liquide cérébrospinal
Système ventriculaire
2.2.4 Vascularisation des méninges et de L’encéphale
Vascularisation des méninges
Vascularisation de l’encéphale
3. Physiopathologie
3.1 Facteurs étiologiques
3.1.1 Le traumatisme
3.1.2 L’Ethylisme
3.1.3 Les troubles de la crase sanguine
3.2 La constitution de l’Hématome sous dural chronique
CHAPITRE II : Diagnostic
1. Clinique
2. Imagerie
2.1 Scanner cérébral
2.2 IRM cérébrale
CHAPITRE III : Traitement
1. Buts
2. Moyens
2.1. Chirurgicaux
2.2. Médicaux
3. Indications
CHAPITRE IV : Evolution Ŕ pronostic
1. Evolution
2. Pronostics
DEUXIEME PARTIE· Notre Etude
CHAPITRE I : Cadre d’étude
CHAPITRE II: Patients et Méthodes
1. Type et période d’études
2. Population d’étude
2.1. Critères d inclusion
2.2. Critères de non inclusion
3. Recueil des données
4. Méthodes
5. Analyse statistique
CHAPITRE III : Résultats
1. Etude épidémiologique
1.1 Age
1.2 Le Sexe
1.3 Les antécédents
2. Etude Clinique et Para clinique
2.1CLINIQUE
2.1.1 La notion d’intervalle libre
2.1.2 Les céphalées
2.1.3 Les troubles du langage
2.1.4 Les troubles du comportement
2.1.5 Comitialité
2.1.6 Les troubles de la conscience
2.1.7 Les troubles moteurs
2.1.8 Troubles sensitifs
2.1.9 Les autres signes
2 .2. PARACLINIQUE
2.2.1 Biologie
2.2.2 Scanner ou tomodensitométrie cérébrale
2.2.3 IRM cérébrale
3. Traitement
3.1 Traitement médical
3.2 Traitement chirurgical
4. Evolution
4.1 Mortalité
4.2 Les complications
4.3 Suivi évolutif
4.3.1 Bons -résultats
4.3.2 Résultats moyens
4.3.3 Mauvais résultats
4.4 Les récidives et leur traitement
CHAPITRE IV : Discussion
1. Aspects épidémiologiques
1.1 L’âge
1.2 Le sexe
1.3 Les antécédents
2. Clinique et Para clinique
2.1 Clinique
2.1.1 La notion d’intervalle libre
2.1. 2 Les céphalées
2.1.3 Les troubles de la conscience
2.1.4 Les troubles moteurs
2.1.5 Les troubles du langage
2.1.6 Les troubles du comportement
2.1.7 La comitialité
2.1.8 Les troubles de l’équilibre
2.2 Para clinique
2.2.1 Tomodensitométrie cérébrale
2.2.2 Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
3. Traitement
3.1 Traitement médical
3.2 Traitement chirurgical
4. Evolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
