Prise en charge des fractures ouvertes des deux os de la jambe par le double enclouage de Ender

L’extenseur propre de l’hallux

   Il est mince, aplati transversalement, situé en dehors du tibial antérieur. Il va de la fibula à la deuxième phalange de l’hallux. Ses insertions se font en haut : sur la partie moyenne de la face médiale de la fibula en avant de la membrane interosseuse ; sur la partie attenante de la membrane interosseuse. De là, les fibres charnues se dirigent en bas et un peu en avant, et s’implantent obliquement, à la manière des barbes d’une plume, sur un tendon qui occupe le bord antérieur du muscle. Le tendon terminal se dégage des fibres musculaires à l’extrémité distale de la jambe, passe en dehors du tibial antérieur, dans une gaine fibreuse formée par le ligament annulaire antérieur. Il se réfléchit sur ce ligament et se porte un peu obliquement en avant et en dedans, sur la face dorsale du pied. Le tendon glisse ensuite sur la première articulation cunéo-métatarsienne à l’aide d’une bourse séreuse, puis sur la face dorsale de la première articulation métatarsophalangienne à l’aide d’une autre bourse séreuse ; celle-ci est inconstante. Le tendon arrive ainsi au gros orteil, émet deux expansions latérales qui se fixent sur les bords latéraux de la première phalange, et se termine enfin, en s’élargissant, sur l’extrémité postérieure de la deuxième phalange. Dans sa partie verticale ou jambière, l’extenseur propre est compris entre le jambier antérieur qui est en dedans et l’extenseur commun qui est en dehors. Ces deux muscles le recouvrent jusqu’au tiers inférieur de la jambe ; plus bas, son bord antérieur émerge entre ces deux muscles et se met en contact avec l’aponévrose. L’extenseur propre étend la deuxième phalange de l’hallux sur la première et celle-ci sur le premier métatarsien. Il agit ensuite sur le pied qu’il fléchit sur la jambe ; il lui imprime en même temps un mouvement de rotation en dedans.

Extenseur commun des orteils

  L’extenseur commun des orteils est allongé, aplati transversalement, simple et charnu en haut, se divise en bas en quatre tendons. Il est placé en dehors du jambier antérieur et de l’extenseur propre du gros orteil et s’étend des deux os de la jambe aux quatre derniers orteils. Ce muscle nait directement, par des fibres charnues :
o De la tubérosité latérale du tibia, en dehors des insertions du jambier antérieur ;
o Des deux tiers proximaux de la face médiale de la fibula, le long du bord antérieur de l’os et en dehors de l’insertion de l’extenseur propre ;
o De la partie latérale de la membrane interosseuse, au-dessus de l’extenseur propre et en dehors du jambier antérieur ;
o De la face profonde, de l’aponévrose jambière à la partie proximale de la jambe ;
o Des cloisons fibreuses qui, en haut, le séparent du long fibulaire latéral en dehors et du jambier antérieur en dedans. De ces différentes origines, des fibres charnues descendent vers un tendon terminal qui apparaît sur le bord antérieur du muscle, à la partie moyenne de la jambe. Le tendon s‘isole du corps musculaire au cou-de-pied, s’engage aussitôt dans une gaine fibreuse formée par le ligament annulaire antérieur et se divise en quatre tendons secondaires ; ceux-ci se portent en avant sur la face dorsale du pied et divergent vers les quatre derniers orteils. Chacun de ces tendons se subdivise sur la face dorsale de la première phalange en trois faisceaux : un faisceau moyen qui s’attache à la partie postérieure de la deuxième phalange, et deux faisceaux latéraux qui se réunissent sur la face dorsale de la deuxième phalange et s’insèrent sur l’extrémité postérieure de la troisième. A la jambe, l’extenseur commun est situé en dehors du jambier antérieur en haut et de l’extenseur propre du gros orteil en bas. En dehors l’extenseur commun est séparé des fibulaires latéraux par la cloison intermusculaire antérieure. Au pied, les tendons de l’extenseur commun recouvrent le pédieux. Ce muscle est extenseur des orteils, fléchit le pied et lui imprime un mouvement d’abduction et de rotation en dehors.

Le muscle plantaire grêle 

   Très allongé et tendineux presque sur toute son étendue, le plantaire grêle est situé entre les jumeaux et le soléaire et s’étend du condyle latéral du fémur au calcanéum. Il naît par de courtes fibres tendineuses, du condyle latéral du fémur et de la coque condylienne correspondante, au-dessus et en dedans du jumeau latéral. Le corps charnu, très court, fusiforme, se dirige obliquement en bas et en dedans. Il se continue après un court trajet par un long tendon grêle, aplati, qui descend entre les jumeaux et le soléaire. A la partie distale de la jambe, il s’accole au bord médial du tendon d’Achille et se fixe en dedans de ce tendon, sur la face postérieure du calcanéum. Le plantaire grêle est le vestige d’un muscle qui, chez certains animaux, se continue, en passant au-dessus du calcanéum, avec l’aponévrose plantaire. Chez l’homme, il ne peut être qu’un simple auxiliaire du triceps.

L’artère tibiale postérieure

   Elle prolonge la direction de l’artère poplitée et sous l’arcade tendineuse du muscle soléaire, elle passe sous le groupe superficiel des fléchisseurs. Distalement, elle passe derrière la malléole médiale pour rejoindre la plante du pied. Elle donne les collatérales suivantes :
 Un rameau circonflexe fibulaire
 L’artère fibulaire : elle donne essentiellement
– Une artère nourricière de la fibula
– Un rameau perforant
– Un rameau communiquant
– Des rameaux malléolaires latéraux
– Des rameaux malléolaires médiaux
– Des rameaux calcanéens : l’artère plantaire médiale qui est la branche terminale médiale de l’artère tibiale postérieure et l’artère plantaire latérale qui est la plus forte branche terminale de l’artère tibiale postérieure.

Nerf fibulaire commun

   Après la division du nerf sciatique, le nerf fibulaire commun longe le muscle biceps fémoral au bord latéral de la fosse poplitée jusqu’à la tête de la fibula. Il contourne ensuite le col de la fibula et arrive à la face antérieure de la jambe où il perfore le muscle long fibulaire. Au bord latéral de la fosse poplitée, le nerf fibulaire commun donne deux branches principales :
– Le nerf cutané sural latéral : innerve les téguments de la face latérale de la jambe
– Le rameau communiquant du nerf fibulaire : s’unit au nerf cutané sural médial pour former le nerf sural.
– Dans le muscle long fibulaire, le nerf fibulaire commun se divise en ses deux branches terminales :
– Le nerf fibulaire superficiel : donne des rameaux musculaires aux muscles long et court fibulaires.
– Le nerf fibulaire profond : donne plusieurs rameaux musculaires aux muscles extenseurs de la jambe et du pied, muscles tibial antérieur, longs et courts extenseurs des orteils et longs et courts extenseurs de l’hallux.

En cas de fracture ouverte type II, IIIA, IIIB de Gustilo et Anderson 

   On la traite médicalement par du sérum et le vaccin antitétanique et par les antibiotiques. (Délai 6h SAT, VAT tous les malades). Ensuite, on réalise le parage chirurgical de la plaie traumatique, et on fixe la fracture en fonction du délai passé entre le traumatisme et le parage chirurgical de la plaie, si ce délai dépasse six heures, la fixation osseuse aura lieu par un fixateur externe. Si après trois à sept jours et même plus, il n’y a aucun stigmate d’infection post opératoire ni de nécrose, on peut remplacer le fixateur externe par une ostéosynthèse interne. Dans les type III B, il y’a lieu de réaliser un lambeau.

Caractères sociodémographiques

 Selon le sexe : Dans notre série le sexe masculin a été majoritaire avec 90% soit une sex-ratio de 9. Ce résultat se rapproche de celui de Ghosh S et al [10] qui ont obtenu un taux de 86,66% pour le sexe masculin et différent de celui de Sunil S.H et al [11] qui ont obtenu 75% de sexe masculin. Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que les hommes sont plus exposés au traumatisme en raison de leurs activités quotidiennes.
 Selon l’âge : Dans notre étude l’âge moyen était de 34,45 ans avec des extrêmes de 10 et 50 ans. Ce résultat se rapproche de celui de Ghosh S et al [10] qui avait trouvé 31,43 ans et différent de celui de Sunil S.H et al [11] qui avait trouvé 20,40 ans. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que cette période soit considérée comme la plus active de la vie.
 Selon la profession : Toutes les couches socioprofessionnelles étaient représentées avec une prédominance des ouvriers qui ont constitué la couche socioprofessionnelle la plus touchée avec 30%. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les ouvriers ont un pouvoir d’achat faible

Table des matières

INTRODUCTION
I. OBJECTIFS
Objectif général
Objectifs spécifiques
II. GENERALITES
1. Rappel historique
2. Rappels anatomiques de la jambe
2.1 Ostéologie
2.2 Myologie
2.3 Vascularisation
2.4 Lymphatiques
2.5 Innervation
3. Etiologie et mécanisme
3.1 Etiologies
3.2 Mécanismes
4. Anatomie pathologique
4.1 Lésions osseuses de la jambe
4.2 Lésions des parties molles de la jambe
5. Etude clinique 
1) Recherche d’un état de choc
2) L’interrogatoire
3) Examen physique
4) Examen locorégional
5) Examen général
6) Bilan biologique
6. Etude radiologique
7. Evolution
7.1 Evolution favorable
7.2 Les complications
8. Formes cliniques
8.1 Selon l’os fracturé
8.2 Selon le siège de la fracture
8.3 Selon l’âge du blessé
9. Traitement
9.1 Buts
9.2 Moyens
9.3 Indications
9.4 Rééducation fonctionnelle et la réadaptation socioprofessionnelle
9.5 Appareillage (amputés)
III. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Population d’étude
5. Echantillonnage
6. Méthode
7. Saisie et l’analyse des données
IV. RESULTATS
1. Prévalence
2. Caractères sociodémographiques
3. Aspects cliniques
4. Aspects thérapeutiques
5. Aspects évolutifs
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1. Prévalence
2. Caractères sociodémographiques
3. Aspects cliniques
4. Aspects thérapeutiques
5. Aspects évolutifs
VI. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Conclusion
Recommandations
VII. ICONOGRAPHIE
ANNEXES
Fiche d’enquête
Fiche signalétique

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