Soutenance mémoire
Les traumatismes pédiatriques sont très fréquents. Ils constituent le premier motif de consultation à l’unité des urgences du service de chirurgie pédiatrique de l’hôpital Aristide Le Dantec de Dakar [36] et aux Etats Unis [33]. Selon certaines études, en moyenne 25% des enfants en sont victimes chaque année [19,49]. Les fractures représentent 10 à 25% de ces traumatismes [28,48]. Les garçons présentent plus de fractures que les filles [7, 9]. Les fractures propres à l’enfant (bois vert, motte de beurre, en cheveu et plastique) se définissent comme des fractures incomplètes survenant uniquement chez des enfants [31]. Elles surviennent au décours d’accidents variés essentiellement domestiques, ludiques, sport, scolaires ou encore des accidents de trafic. La chute est le mécanisme habituel de ces fractures. L’impotence fonctionnelle, la douleur et la radiographie standard permettent de mettre en évidence la fracture et le type de fracture propre à l’enfant. Certains peuvent pratiquer une échographie qui s’avère plus sensible que la radiographie standard pour faire le diagnostic de ces fractures [30]. Le radius représente l’os le plus atteint dans les fractures des membres. Son quart distal est le plus touché par les fractures [26]. Les fractures propres à l’enfant méritent d’être individualisées des autres fractures en raison des tableaux anatomopathologiques particuliers, des orientations thérapeutiques et des aspects évolutifs emprunts habituellement d’un bon pronostic [31]. Elles sont considérées comme bénignes relevant toujours d’une thérapeutique orthopédique du fait de leur potentiel important de remodelage [31]. Jusqu’ici aucune étude consacrée exclusivement aux fractures propres à l’enfant n’a encore été faite au Sénégal. Ceci nous a motivé à mener ce travail dans le but d’étudier les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs à l’unité des urgences du service de chirurgie pédiatrique du Centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec de Dakar durant la période du 1er Janvier 2012 au 31 Décembre 2015.
RAPPELS ANATOMIQUES
Le rappel anatomique ne sera pas exhaustif. Il sera orienté exclusivement sur l’avant-bras et la jambe qui polarisent la quasi-totalité des fractures propres à l’enfant.
Squelette de l’avant-bras
L’avant-bras est la partie du membre supérieur située entre le coude et le poignet [15]. Les structures osseuses de l’avant-bras sont représentées par le radius et l’ulna [15]. Chaque os est constitué d’un corps ou diaphyse et de deux extrémités ou épiphyses, proximale et distale. Entre la diaphyse et les épiphyses se trouve la métaphyse. Elle joue le rôle d’amortisseur entre la diaphyse d’une part et l’épiphyse et l’articulation d’autre part [29].
Le radius
Le radius est un os long situé en dehors de l’ulna, entre le condyle huméral et le carpe. Il présente un corps ou diaphyse et deux épiphyses.
L’épiphyse proximale
Elle se compose de trois parties : la tête du radius, le col et la tubérosité bicipitale.
La diaphyse
Elle décrit une courbe. Elle est à la fois concave en dedans et en avant. Elle est prismatique et triangulaire et présente trois faces (antérieure, postérieure, externe) et trois bords (antérieur, postérieur, interne).
L’épiphyse distale
Elle est volumineuse, légèrement aplatie d’avant en arrière et a la forme d’un prisme quadrangulaire.
Squelette de la jambe
Le tibia
C’est un os long situé à la face antérieure de la jambe. Il constitue avec la fibula le squelette de la jambe. Il s’articule en haut avec le fémur, en bas avec le talus. On lui décrit un corps et deux extrémités supérieure et inférieure.
Le corps du tibia
Il est large et prismatique, triangulaire dans ses 2/3 supérieurs et se rétrécit au niveau du1/3 moyen pour s’élargir vers le bas. Il présente à décrire trois faces médiale, latérale et postérieure séparées par trois bords antérieur, médial et interosseux.
L’extrémité supérieure ou plateau tibial
Elle est volumineuse et déjetée en arrière de l’axe de l’os. En forme de pyramide à base supérieure, aplatie d’avant en arrière, elle présente :
❖ Une face supérieure qui comporte deux cavités glénoïdales articulaires avec les condyles fémoraux ;
❖ Deux tubérosités tibiales qui comportent les cavités glénoïdales du tibia. On leur décrit 4 faces : antérieure, postérieure, médiale et latérale.
L’extrémité inférieure
Elle est moins volumineuse que l’extrémité supérieure et de forme quadrilatère. Elle présente cinq faces (antérieure, postérieure, latérale, médiale et inférieure) et à sa partie postéro-inférieure, un processus vertical : la malléole médiale.
La fibula
C’est un os long, situé à la face latérale de la jambe. Il constitue avec le tibia le squelette de la jambe. Il s’articule en haut avec le tibia, en bas avec le talus. Sa partie moyenne est reliée au tibia par la membrane interosseuse.
On lui décrit un corps et deux extrémités : supérieure et inférieure.
Le corps de la fibula
Il est grêle, triangulaire et fortement tordu sur son axe dans son ¼ inférieur. Il présente 3 faces (médiale, postérieure et latérale) séparées par 3 bords (antérieur, interosseux et postérieur).
L’extrémité supérieure
Elle présente deux parties :
❖ la tête de la fibula qui comporte une surface articulaire supéro-médiale avec la surface articulaire du tibia ;
❖ des zones non articulaires (apex ou apophyse styloïde et col).
L’extrémité inférieure
C’est la malléole latérale ; elle est proéminente, plus postérieure et plus basse que la malléole médiale. Elle s’articule avec le talus. Elle présente à décrire deux faces, un bord et un apex.
➤ une face latérale losangique, convexe, rugueuse, qui est en continuité avec le prolongement latéral triangulaire de la face antérieure du corps de l’os. Elle est sous-cutanée ;
➤ une face médiale qui s’articule dans sa partie supérieure avec le tibia et dans sa partie inférieure avec le talus ;
➤ un bord postérieur de la malléole. Très large, il présente une gouttière pour les tendons péroniers ;
➤ un apex (sommet) arrondi et mousse, situé en arrière de l’os qui descend plus loin que l’apex de la malléole tibiale.
BIOMECANIQUE DES OS EN CROISSANCE
Biomécanique osseuse
Chez l’enfant, les diaphyses osseuses peuvent être représentées comme un cylindre creux. Les parois de ce cylindre sont des corticales alors que la zone creuse est médullaire, siège chez l’enfant de la fonction hématopeïtique. La corticale de l’enfant est plus élastique et plus plastique que celle de l’adulte. L’élasticité se définit comme la possibilité de produire une déformation en appliquant une force avec retour à la forme initiale après que cette forme cesse de s’appliquer. Quand le seuil d’élasticité est dépassé, il se produit une déformation non réversible que l’on appelle déformation « plastique ». Au-delà enfin, si une force encore plus importante est appliquée, la corticale se rompt. Ainsi la diaphyse d’enfant peut supporter en proportion de sa taille une charge plus importante que celui d’un adulte avant de se rompre absorbant ce surcroît de contrainte pour une déformation plastique. Ceci explique la possibilité de fractures en « bois vert » de l’enfant.
Biomécanique du périoste
La biomécanique du périoste a été résumée par la loi de Wolf énoncée en 1892 qui considère que les appositions périostées se constituent aux endroits mécaniquement contraints, alors que les régions non sollicitées font l’objet de résorptions osseuses. L’ensemble aboutit progressivement à un déplacement relatif du cal fracturaire vers l’axe mécanique de l’os considéré. Ce processus, présent chez l‘adulte, est beaucoup plus marqué chez l’enfant, porteur d’un périoste infiniment plus actif. Ainsi, en cas d’angulation osseuse, la concavité fera l’objet d’une néoformation, alors que la convexité sera le siège d’une résorption. Les mécanismes de cette association apposition-résorption sont encore mal connus. Une théorie consiste à considérer que dans une angulation post-fracturaire le périoste de la convexité est rompu, donc peu actif, alors que celui de la concavité est intact donc très actif. Cette vision très mécanique paraît discutable. En effet le remodelage se poursuit pendant plusieurs années et il est douteux que la résorption osseuse observée durant cette période soit le seul fait de la lésion périostée initiale. Il semble en fait que la loi de Wolf trouve son explication dans la modification de potentiels électriques au niveau cellulaire. Ce phénomène dit piézo-électrique est défini par le fait que lorsqu’un os est soumis à des forces en flexion, sa partie convexe devient électropositive et sa partie concave électronégative. L’électronégativité favoriserait la formation osseuse par l’intermédiaire de la différenciation des fibroblastes. A l’inverse l’électropositivité favoriserait la résorption par un mécanisme inverse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS ANATOMIQUES
1. SQUELETTE DE L’AVANT-BRAS
1.1. Le radius
1.1.1.L’épiphyse proximale
1.1.2.La diaphyse
1.1.3.L’épiphyse distale
1.2. L’ulna
1.2.1.L’épiphyse proximale
1.2.2.La diaphyse
1.2.3.L’épiphyse distale
2. SQUELETTE DE LA JAMBE
2.1. Le tibia
2.1.2.Le corps du tibia
2.1.3.L’extrémité supérieure ou plateau tibial
2.1.4.L’extrémité inférieure
2.2. La fibula
2.2.1.Le corps de la fibula
2.2.2.L’extrémité supérieure
2.2.3.L’extrémité inférieure
II. BIOMECANIQUE DES OS EN CROISSANCE
1. Biomécanique osseuse
2. Biomécanique du périoste
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. PARTICULARITES DE L’OS DE L’ENFANT
1. Particularités de constitution
2. Particularités de fonctionnement
2.1. Le périoste
2.2. Le cartilage de croissance
V. RAPPEL SUR LA CONSOLIDATION OSSEUSE
1. La phase inflammatoire
2. La phase de réparation
3. La phase de remodelage
VI. EPIDEMIOLOGIE DES FRACTURES DE L’ENFANT
VII. DIAGNOSTIC DES FRACTURES PROPRES A L’ENFANT
1. Diagnostic positif
1.1. Etude clinique
1.1.1.Interrogatoire
1.1.2.Inspection
1.1.3.Palpation
1.1.4.Echographie
1.2. Etude radiologique
2. Diagnostic étiologique
2.1. Différentes étiologies des fractures
2.2. Mécanismes
3. Anatomopathologie
3.1. La fracture en motte de beurre
3.2. Fracture en bois vert
3.3. Fracture plastique
3.4. Fracture en cheveu ou fracture sous-périostée
4. Diagnostic différentiel
VIII. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Traitement médical
2.2. Traitement orthopédique
2.2.1.Le Mayo Clinic ou bandage de Gilcrest
2.2.2.Le strapping
2.2.3.L’immobilisation plâtrée
2.2.4.La syndactylisation
3. Indications
4. Résultats
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS, METHODE, RESULTATS ET DISCUSSION
I. PATIENTS
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Population d’étude
II. METHODE
1. Cade d’étude
2. Type d’étude
3. Activités du service
4. Paramètres étudiés
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1.Fréquence
4.1.2.Âge
4.1.3.Délai de consultation
4.1.4.Circonstances de survenue de la fracture
4.2. Aspects lésionnels
4.2.1.Os atteint
4.2.2.Topographie de la fracture sur l’os atteint
4.2.3.Types de fracture
5. Matériel, Saisie et analyse des données
III. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Délai de consultation
1.5. Circonstances de l’accident
2. Aspects lésionnels
2.1. Os atteint
2.2. Topographie de la fracture sur l’os atteint
2.3. Types de fracture
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Traitement médical
3.2. Traitement orthopédique
4. Evolution
IV. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects lésionnels
3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
