Soutenance mémoire
Justification scientifique et rationnel de l’étude
Les douleurs non cancéreuses
Définition de la douleur
L’Association Internationale pour l’étude de la douleur (IASP) définit en 1979 la douleur comme étant : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes ». La douleur est le premier motif de consultation en rhumatologie.
Physiologie de la douleur
Système nerveux périphérique
❖ Les messages nociceptifs, à l’origine du phénomène de douleur, sont générés au niveau des terminaisons libres des neurones, également appelées nocicepteurs, qui véhiculent ensuite le message douloureux jusqu’au système nerveux central.
❖ Les nocicepteurs sont activés par différents stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques conduisant à la dépolarisation nerveuse ainsi qu’à un processus inflammatoire venant prolonger l’activation de ces nocicepteurs mais également induire une sensibilisation. On parle de nocicepteurs polymodaux. Ils sont présents dans l’ensemble des tissus sauf dans le cerveau, à l’exception des méninges. Le message nociceptif est conduit par le biais de fibres faiblement myélinisées de type Aδ associées à une douleur rapide et aiguë dite primaire ; ou de fibres amyéliniques de type C, associées à une douleur diffuse, lente et persistante dite secondaire. Il existe également les fibres Aβ, très myélinisées, responsables des sensations tactiles.
Les fibres nerveuses nociceptives Aδ et C sont le prolongement périphérique ou axone du premier neurone qualifié de « protoneurone » dont le corps cellulaire est situé dans le ganglion spinal. Ces fibres afférentes primaires rejoignent la moelle épinière par les racines postérieures. Elles se terminent dans les couches superficielles de la corne dorsale de la moelle épinière.
❖ Au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière, les fibres Aδ et C libèrent dans l’espace synaptique des peptides (substance P, Neurokinines A, peptide lié au gène de la calcitonine ou CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), somatostatine, cholécystokinine, VIP (Vasoactive Intestinal Peptide)) et des acides aminés excitateurs (glutamate, aspartate). Par ailleurs, de nombreuses molécules sont libérées à partir des tissus lésés, par les cellules sanguines (plaquettes, macrophages, lymphocytes etc.). Il s’agit de la bradykinine, de l’histamine, de la sérotonine, des prostaglandines. Viennent également s’ajouter d’autres substances telles que les cytokines. Cette « soupe » de substances chimiques qui interagissent entre elles, rend complexe les approches pharmacologiques.
Système nerveux central
L’influx douloureux emprunte ensuite différentes voies pour atteindre le cerveau et lui indiquer la région concernée par la lésion.
● Les neurones afférents médullaires vont projeter leurs informations au neurone thalamique par l’intermédiaire de leurs axones, regroupés en faisceaux nerveux ascendants. L’axone du deuxième neurone croise en général la ligne médiane par la commissure grise antérieure de la moelle épinière qu’on appelle aussi décussation pour cheminer dans le cordon ventro-latéral controlatéral et former le faisceau spinothalamique. La conséquence fonctionnelle de ce croisement anatomique est que le cerveau droit reçoit et perçoit les informations douloureuses provenant de l’hémicorps gauche et inversement.
● Le faisceau spinothalamique peut être distingué en deux contingents :
o Le faisceau néo-spino-thalamique, système latéral, à conduction rapide qui transmet les informations des fibres Aδ permettant une perception sensorielle nociceptive précise sur l’intensité, la qualité et la localisation de la douleur.
o Le faisceau paléo-spino-thalamique, système médian, à conduction lente, qui transmet les informations des fibres C permettant une perception sensorielle nociceptive mal localisée. Il est impliqué dans la perception émotionnelle de la douleur et à l’origine du « comportement douloureux ». Le faisceau spinothalamique va rejoindre la voie lemniscale médiane du toucher et de la proprioception, en direction du thalamus.
● D’autres voies ascendantes nociceptives spinales, minoritaires, sont également décrites.
Au niveau du cerveau, différentes structures cérébrales ou supraspinales sont impliquées dans les mécanismes de transmission de la douleur, et toujours à l’étude :
o L’hypothalamus, et plus précisément la région ventrale postéro latérale, à l’origine des réponses neuroendocrines suite à la douleur.
o Le cortex frontal, à l’origine du caractère désagréable de la sensation douloureuse et de la composante affective.
o Le cortex limbique, qui joue un rôle dans l’apprentissage et la mémorisation des sensations nociceptives.
o Le striatum, à l’origine des réponses semi-automatiques et automatiques conçues après une stimulation douloureuse.
La régulation de la douleur
Différents types de régulation sont mis en jeu par l’organisme pour contrôler la sensation douloureuse :
● Modulation par les récepteurs sensoriels de la peau (bas seuil, gros diamètre) : ce sont les mécanorécepteurs liés aux fibres Aα et Aβ. Le frottement (comme le massage) ou la stimulation électrique transcutanée à bas seuil (TENS ou Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) activent les fibres de gros calibre et permettent ainsi l’inhibition segmentaire de la douleur : c’est le GATE CONTROL ou théorie du portillon, décrit par Melzack et Wall en 1965.
● Contrôles descendants :
o Déclenchement par des stimulations cérébrales et relargage de neuromédiateurs impliqués dans l’inhibition de la douleur : substances opioïdes endogènes, sérotonine et noradrénaline qui inhibent les neurones impliqués dans la transmission des messages nociceptifs vers les centres supérieurs.
o Déclenchement par des stimulations nociceptives ou CIDN (Diffuse Noxious Inibitory Contol) toujours grâce à des neuromédiateurs représentés par les endomorphines et la sérotonine. L’application d’un stimulus nociceptif sur une zone du corps éloignée d’un champ récepteur d’un neurone convergent déclenche un mécanisme d’inhibition sur ce même neurone convergent. C’est d’ailleurs le principe sur lequel repose l’acupuncture.
Les différents types de douleurs
La douleur survient lorsqu’un déséquilibre entre les messages excitateurs et leur régulation physiologique apparaît, en faveur des messages excitateurs. Différentes pathologies peuvent être distinguées en rhumatologie et provoquer des douleurs nécessitant un recours aux opioïdes. On distingue dans un premier temps les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques. Les douleurs nociceptives ou par excès de nociception sont dues à la réponse des nocicepteurs à un stimulus d’origine :
❖ interne : inflammation
❖ externe : dommage mécanique, thermique etc.
En effet, suite à une lésion tissulaire, une activation mécanique, thermique ou chimique des canaux ioniques de la membrane des nocicepteurs a lieu. Associée à la libération locale de protéases, molécules chimiques ou neuropeptides, elle conduit à la dépolarisation nerveuse. Ce sont les douleurs les plus fréquemment retrouvées en rhumatologie. On distingue les douleurs mécaniques d’origine dégénérative liées à des pathologies telles que l’arthrose, des douleurs inflammatoires dans le cadre d’affections inflammatoires telles que la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) ou infectieuses telle que la spondylodiscite. Dans ce type de douleurs, outre sa prise en charge, il est nécessaire d’identifier leur étiologie et de la traiter. Les douleurs neuropathiques ou neurogènes sont associées à des lésions du système nerveux central ou périphérique. Elles sont liées à un déficit des contrôles inhibiteurs ; on parle alors de douleur de désafférentation. Elles entrainent des brûlures et des décharges électriques accompagnées ou non de perturbations de la sensibilité. Les douleurs mixtes associent une composante nociceptive et une composante neuropathique, comme dans les lombo-sciatiques. Enfin, les douleurs nociplastiques, récemment définies par l’IASP, sont liées à une altération de la nociception malgré l’absence de preuve d’une lésion tissulaire activant les nocicepteurs ou d’une maladie ou lésion affectant le système somato sensoriel. Elles impliquent des facteurs sociaux et psychologiques. En rhumatologie, les fibromyalgies entrent dans cette catégorie. La prise en charge de ce type de pathologie est singulièrement différente des autres douleurs. En outre, à cause du caractère chronique sous-jacent, les opioïdes de palier 3 ne sont pas recommandés dans la prise en charge. Il est essentiel pour le médecin de pouvoir les distinguer afin de prescrire le traitement adapté. Par ailleurs, on distingue également les douleurs aiguës, qui correspondent à un signal d’alarme pour la sauvegarde de l’organisme et destinées à disparaitre, des douleurs chroniques, c’est-à-dire dont la durée dépasse trois mois, qui à l’inverse sont complexes et destructrices. Ces dernières sont multifactorielles. Le mésusage des opioïdes peut entrainer la chronicisation des douleurs aiguës et ce phénomène est la cible de notre travail.
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Table des matières
Introduction
Première partie : Prise en charge des douleurs non cancéreuses en rhumatologie
1. Justification scientifique et rationnel de l’étude
1.1 Les douleurs non cancéreuses
1.1.1 Définition de la douleur
1.1.2 Physiologie de la douleur
1.1.3 Les différents types de douleurs
1.1.4 Évaluation de la douleur
1.1.5 Épidémiologie des douleurs chroniques non cancéreuses
1.1.6 Quels antalgiques ?
1.1.7 Modalités de prescription des opioïdes forts
1.2 L’iatrogénie aux opioïdes
1.2.1 Définition de l’iatrogénie médicamenteuse
1.2.2 L’iatrogénie aux opioïdes
1.2.3 Les effets indésirables des opioïdes forts
1.3 La pharmacie clinique
1.3.1 Naissance de la pharmacie clinique
1.3.2 La pharmacie clinique en France
1.3.3 Activités de pharmacie clinique
1.3.4 La pharmacie clinique au sein du service de rhumatologie de notre CHU
1.4 Étude pilote : Article en cours de soumission
Deuxième partie : Étude clinique formalisée
1. Patients et méthode
1.1. Problématique de recherche
1.2. Objectifs de la recherche
1.2.1 Objectif principal
1.2.2 Objectifs secondaires
1.3 Conception de la recherche
1.4 Critères d’évaluation
1.4.1 Critère d’évaluation principal
1.4.2 Critères d’évaluation secondaires
1.5 Description de la randomisation
1.6 Sélection des personnes de la recherche
1.6.1 Critères d’inclusion
1.6.2 Critères de non-inclusion
1.6.3 Critères d’exclusion
1.6.4 Modalités de recrutement (V1)
1.7 Procédures de la recherche
1.7.1 Description de la population (V1)
1.7.2 Visite d’inclusion et de randomisation (V2)
1.7.3 Description de la procédure expérimentale (V3 et V4)
1.7.4 Traitements associés interdits ou autorisés dans le cadre du protocole
1.8 Déroulement de la recherche
1.8.1 Schéma de la recherche
1.8.2 Calendrier de la recherche
1.8.3 Tableau récapitulatif du suivi patient
1.8.4 V1 (groupes A et B) : Conciliation médicamenteuse d’entrée
1.8.5 V2 (groupes A et B) : Visite d’inclusion/ randomisation
1.8.6 V3 (groupe A) : Entretien pharmaceutique ciblé
1.8.7 V4 : Sortie du patient
1.8.8 V5 à V10 (groupes A et B) : appel de l’officine tous les 30 jours après instauration des opioïdes et appel au médecin traitant + patient
1.8.9 Sortie / Arrêt prématuré de l’essai
1.9 Avis favorable CPP
1.10 Statistiques
2. Résultats préliminaires
2.1 Avancées de l’étude
2.2 Description de la population
2.3 Critère principal
2.4 Critères secondaires
2.4.1 Nature de l’arrêt du traitement de palier 3
2.4.2 Traitement antalgique de relais
2.4.3 Échelle numérique après arrêt du traitement opioïde
2.4.4 Comparaison de la durée de traitement aux recommandations locales et nationales
2.4.5 Évaluation du besoin d’informations pour les patients avec instauration récente d’opioïdes de palier 3
2.4.6 Amélioration des connaissances des patients du groupe A – PPP après l’entretien pharmaceutique ciblé sur la douleur et les opioïdes
2.4.7 Satisfaction des patients ayant bénéficié de la prise en charge pharmaceutique
2.4.8 Gestion ambulatoire des effets indésirables
3. Discussion
4. Conclusion et perspectives
Conclusion
Bibliographie
Annexes
