PRISE EN CHARGE DES DILATATIONS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES AU SERVICE D’UROLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE

PRISE EN CHARGE DES DILATATIONS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES AU SERVICE D’UROLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE

L’allaitement maternel exclusif est le mode d’alimentation où le nourrisson allaité ne reçoit aucun autre aliment ni boisson (y compris de l’eau), à l’exception de médicaments et de gouttes de vitamines ou de sels minéraux lorsqu’ils sont nécessaires [1].Le lait maternel exprimé (de la mère ou d’une banque de lait) ou celui d’une nourrice est également accepté [1].

Pour l’OMS et l’UNICEF, l’allaitement maternel est un droit de l’enfant. Comme tel il doit être protégé, encouragé surtout dans les pays en développement. Dès lors qu’il est allaité par sa mère, les chances de survie d’un enfant y sont en effet multipliées par trois [2].

Chaque jour, 3 500 vies pourraient être sauvées dans le monde si tous les nourrissons étaient exclusivement nourris au sein durant les premiers mois de la vie [2]. L’UNICEF estime que l’allaitement exclusif au sein au cours des six premiers mois de vie pourrait prévenir le décès de quelques 1,3 million d’enfants de moins de cinq ans chaque année [3]. En mai 2001 l’organisation mondiale de la santé (OMS) a modifié sa recommandation relative à l’allaitement maternel exclusif pour faire passer la durée de celui-ci à six mois plutôt que quatre à six mois [4].

Il convient également de souligner que, chaque année, la malnutrition est impliquée dans près de 40 % des 11 millions de décès d’enfants de moins de cinq ans dans les pays en voie de développement, et que 1,5 millions de ces décès sont imputables à l’absence d’allaitement maternel immédiat et exclusif pendant la période néonatale [5].

A l’heure actuelle, environ 39% des nourrissons dans le monde bénéficient de cette pratique pendant les six premier mois de leur vie [6].

La prévalence est de 51,6 % en 1995 [2] à 62,6% en 2003 [3] en France est l’une des plus faibles des pays européens. L’allaitement à 4 mois est maintenu dans plus de 65% des cas en Suède et en Suisse, 34% au Canada, 27% au Royaume Uni et à peine 25% en France [7]. En Afrique le taux d’allaitement maternel exclusif dans certains pays témoigne qu’ils sont loin de la norme mondiale : 4 % en Cote d’ivoire, 7% en Algérie, 21% au Cameroun, 34% au Sénégal.

Dans certains pays les comportements évoluent, avec une incidence considérable sur l’allaitement maternel dans les suites immédiates de la naissance. Et cette évolution n’est pas toujours un progrès [8] .

En Egypte par exemple, bon nombre de nourrissons ne sont pas remis à leur mère immédiatement après la naissance [8]. En 2000, 57% des petits Egyptiens étaient allaités au cours de la première heure, et en 2005 cela était 43% soit une perte de chance en cinq ans, pour pratiquement un quart de ces enfants![8].

Dans de nombreux pays encore, les croyances culturelles et traditionnelles s’opposent au développement de l’allaitement. Sans oublier les méthodes commerciales agressives des fabricants de laits artificiels, et bien sûr la crainte que l’allaitement favorise la transmission du virus du SIDA – le VIH – de la mère à son enfant [8].

L’appui au système de santé pour la promotion et le soutien à la pratique dans les centres de santé et la formation des agents de santé et agents de santé communautaire, le soutien sur le lieu de travail et dans les contextes de crises et situations d’urgence, cela incluent de renforcer les activités d’éducation à la santé sur les pratiques essentielles pour la survie et le développement de l’enfant.

Au Mali, l’allaitement est une pratique quasi universelle et durant une période assez longue. En effet, les résultats de l’enquête dermographique et de santé 5ème édition, montrent que 96 % des enfants de moins de six mois sont allaités et, de plus, 89 % des enfants de 12-15 mois le sont encore [9].

En effet, dans le groupe d’âges 0-5 mois, seulement un enfant sur trois (33 %) n’a reçu que du lait maternel, c’est-à-dire qu’il a été exclusivement allaité au sein. Dans 67 % des cas, ces enfants ont déjà reçu autre chose en plus d’être allaités, essentiellement de l’eau seulement (28 %), aliments de complément (20%), des jus et autres liquides non lactés (8 %) et autre lait 6%)[9].

GENERALITES

Définition du lait 

Le lait est le produit élaboré par les glandes mammaires des femelles après la naissance du jeune. Le lait est l’aliment biologique par excellence. Il est depuis plus de 10.000 ans, synonyme de fertilité, de richesse et d’abondance. Le lait occupe une place de choix dans notre société moderne grâce à l’étonnante variété de ses produits [42].

Définitions opératoires de concepts

– Allaitement
C’est le mode d’alimentation du nouveau-né et du nourrisson dans lequel le lait joue un rôle exclusif ou principal.
– Allaitement maternel
C’est l’allaitement au sein.
-Allaitement mixte
Mode d’alimentation où l’enfant est tantôt allaité au sein, tantôt alimenté au biberon par du lait artificiel.
– Allaitement artificiel
C’est l’allaitement au biberon avec du lait autre que le lait maternel.
– L’expression du lait
Désigne le recueil du lait maternel, du verbe exprimé : faire sortir un liquide par Pression (LAROUSSE). L’expression peut être manuelle, effectuée à l’aide d’un tire lait manuel ou électrique.
– Sevrage
Processus menant à l’arrêt complet de l’allaitement.
– Connaissances
Expériences, savoir, informations que les femmes ont de l’allaitement maternel.
-Croyance
Le fait de tenir quelque chose pour vrai et ceci indépendamment des preuves de son existence.
– Culture
Ensemble de savoir, pratique, traditions, propre à une communauté et qui se transmet de génération en génération.
– Perception
Compréhension des faits d’ordre psychologique fondé sur l’expérience personnelle, et des informations disponibles sans raisonnement.
– Tradition
Ensemble des valeurs, croyances et coutumes, propre à une communauté et qui se transmet de génération en génération.
– Publicité
Activité commerciale ayant pour but de faire connaitre le lait artificiel dans le but d’inciter le public à acheter ou à utiliser.
– Substituts de lait humain
Tout aliment commercialisé ou présenté comme étant un produit de remplacement partielou total du lait maternel, qu’il convienne ou non à cet usage. Ce terme regroupesans s’y limiter toutes les préparations commerciales pour nourrissonfaitesà partir de lait de vache et de tout autre lait animal [15].
– Malnutrition
La malnutrition désigne un état pathologique causé par la déficience ou l’excès d’un ou plusieurs nutriments. L’apport alimentaire anormal peut provenir d’une nourriture en quantité inadaptée au besoin (apport calorique insuffisant ou, au contraire, excessif) ou de mauvaise qualité (carences nutritionnelles ou excès de graisses…) ; d’autres facteurs, notamment psychologiques et pathologiques, interviennent également.
-Promotion de l’allaitement maternel
Action qui vise à prédisposer favorablement la population à l’allaitement; toute mesure qui fait en sorte que les femmes et leur famille connaissent l’allaitement et ses bénéfices et que les mères soient motivées à allaiter contribue à la promotion de l’allaitement maternel.
– Soutien des professionnels de santé
Mesure d’assistance apportée par les professionnels de santé ayant acquis les compétences à travers la formation, la disponibilité des supports d’IEC, et l’existence d’une politique << Hôpital ami des bébés >>[15].
– Soutien de l’entourage
Mesure d’assistance apportée par la famille, les voisins en vue de développer et de renforcer les capacités et aptitudes des mères à allaiter et à utiliser les ressources personnelles et communautaires nécessaires au succès de leur allaitement; toute mesure qui vise à aider les mères et les familles à atteindre leurs objectifs en matière d’allaitement contribue au soutien de l’allaitement maternel [15].
–Attitude :
L’attitude, c’est « l’état d’esprit » d’un sujet (ou un groupe) vis-à-vis d’un autre objet, d’une action, d’un individu ou d’un groupe. Le savoir-être de quelqu’un. L’attitude est un concept indispensable dans l’explication du comportement social et une notion nécessaire dans l’explication des réactions devant une tâche.
–Pratiques :
Une pratique est une façon de procéder dans la réalisation d’une action ou qualifie une action particulière.
• Elle peut se pratiquer seul ou en groupe.
• Elle peut être innée, issue d’une tradition, d’une religion, d’un métier.

Revue de la littérature

Anatomie du sein
L’anatomie des seins montre que biologiquement, leur principale raison d’être est l’allaitement du nourrisson. Il existe plusieurs parties distinctes dans la glande mammaire.

a) Le mamelon et l’aréole
Le mamelon est flexible et malléable. Il contient plusieurs pores par lesquels le lait est excrété, il contient également des fibres musculaires lisses. Il est hautement innervé et devient érectile à la suite d’une stimulation. On trouve des récepteurs à la douleur sur la peau du mamelon, ce qui le rend très sensible à la friction .Lorsque le bébé tète bien, le mamelon vient se nicher au fond de la bouche où il ne subit aucune friction. Si le mamelon est mal placé des crevasses douloureuses peuvent se développer [14]. L’aréole entoure le mamelon. Elle fonce et grossit lors d’une grossesse et pendant la lactation. Elle servirait de repère visuel au bébé afin qu’il ne prenne pas uniquement le mamelon pour obtenir du lait. En effet, les récepteurs à l’étirement sont situés sur l’aréole et, lorsque le bébé tète, la succion les stimule. Ceci induira la sécrétion des hormones de lactation par l’hypothalamus. Une stimulation adéquate du sein est donc une composante essentielle du maintien de la lactation [14].

b) Les glandes de Montgomery.
Grâce à leurs pores de glandes sébacées et lactifères, les glandes de Montgomery sécrètent une substance lubrifiante et antiseptique qui protège le mamelon et l’aréole [14]. On y trouve aussi des glandes sudoripares et des follicules pileux, ce qui explique que de nombreuses femmes ont quelques poils autour de l’aréole.

c) Le tissu glandulaire.
L’alvéole est l’unité sécrétrice du lait. Composée d’une rangée de cellules épithéliales, sécrétrices, appelées cellules lactifères, elle est entourée par des cellules myoépithéliales qui sont responsables de l’éjection du lait. Cet ensemble est soutenu par du tissu conjonctif très vascularisé contenant des adipocytes et des cellules fibreuses. Un ensemble d’alvéoles forme un lobule. Plusieurs lobules se regroupent autour d’un canal lactifère pour constituer un lobe.

L’extrémité distale du canal lactifère aboutit au mamelon et s’ouvre sur l’extérieur grâce à un pore [14]. Plusieurs canaux lactifères peuvent fusionner avant l’arrivée au mamelon, il y a donc moins de pores sur le mamelon que de lobes dans la glande mammaire. Les cellules lactifères sécrètent du lait en continu dans le lumen des alvéoles où il est emmagasiné jusqu’à ce que les cellules myoépithéliales entourant l’alvéole se contractent sous l’effet de l’ocytocine et expulsent le lait dans les conduits lactifères vers l’extérieur du sein. C’est ce que l’on appelle le réflexe d’éjection du lait. On constate une forte augmentation du diamètre des canaux lactifères lors de l’expulsion du lait. Ces derniers reprennent leur taille normale après la tétée, grâce à l’effet de l’ocytocine et de la grande élasticité des parois des canaux [14].

d) Le tissu adipeux et conjonctif.
Les seins sont soutenus par les ligaments de Cooper, qui appartiennent au tissu conjonctif. Les tissus adipeux et conjonctifs enveloppent et protègent les alvéoles, et les canaux lactifères. Le tissu adipeux participe au développement des canaux lactifères. La quantité de ce tissu détermine la grosseur des seins, mais ne contribue pas à la fabrication ni au transport du lait ce qui signifie que la taille des seins n’est pas un indicateur de la capacité d’une femme à allaiter [14].

e) Le système sanguin et lymphatique
Pendant la grossesse et la lactation, la circulation sanguine dans le sein se développe considérablement. Le sang artériel apporte tous les nutriments indispensables à la fabrication du lait ainsi que les cellules immunitaires [14].

Physiologie de la lactation
On abordera dans cette partie le développement de la glande mammaire au cours de la vie d’une femme, les mécanismes de la lactogènes, ainsi que la régulation de la production du lait.

a) La mammogénèse
Chez la fillette, la croissance des seins suit celle de son corps. Juste avant sa puberté, on constate une expansion rapide des canaux lactifères. Puis, pendant son adolescence, lorsque la fille est réglée, les estrogènes et l’hormone de croissance jouent un rôle important dans le développement mammaire. Le tissu glandulaire va croître par la ramification des canaux lactifères qui s’étendent dans le tissu adipeux, ainsi que par la formation de bourgeons qui deviendront des alvéoles. Le mamelon et l’aréole de la jeune fille vont grossir et se foncer. Puis, à chaque cycle menstruel, sous l’effet de la progestérone sécrétée par les ovaires, on observe un développement et une prolifération des canaux lactifères, qui régresseront s’il n’y a pas de fécondation. Etant donné que la régression est inférieure au développement, la quantité de tissu glandulaire croît jusqu’à environ l’âge de 30 ans [14].

b) La lactogenèse
Pendant toute la grossesse, une nouvelle expansion de la glande mammaire se réalise, ce qui mène au plein développement des alvéoles. Les cellules épithéliales sécrétrices se développent elles aussi sous l’influence de la progestérone et de la prolactine. Les seins changent d’apparence lors de la grossesse, ils deviennent plus gros, le mamelon plus érectile et l’aréole plus foncée. Cette dernière ne reprendra pas sa couleur originale. Les glandes de Montgomery deviennent beaucoup plus visibles. L’ampleur de ces changements et leur moment d’apparition varient considérablement d’une femme à l’autre. Le lactogène est le processus par lequel la glande mammaire développe la capacité à sécréter du lait. On divise la lactogènes en deux étapes : la lactogenèse1 et la lactogenèse 2.

➤ La lactogenèse 1
Elle débute vers le milieu de la grossesse, quand les cellules de la glande mammaire sont suffisamment différenciées pour produire de petites quantités de certains composants du lait comme le lactose. A ce stade, il n’y a pas encore de montée de lait, car la progestérone présente à forte concentration dans le corps l’inhibe. Durant les douze dernières semaines de la grossesse, on trouve déjà du colostrum (premier lait) dans le tissu mammaire. Si du lactose est synthétisé, il est absorbé dans le sang et, comme il ne peut pas être métabolisé, il est excrété dans les urines. Une augmentation de lactose dans les urines de la maman signifie donc une augmentation de l’activité de synthèse dans le sein. Le stade de lactogènes 1 dure jusqu’à l’accouchement [14].

➤ La lactogenèse 2
Elle se déroule à la suite de l’accouchement. Lors de l’expulsion du placenta, on Constate une chute du taux de progestérone (synthétisée par le placenta) alors que la prolactine reste élevée. La lactogènes 2 ne dépend pas encore de la stimulation du sein. Une étude montre que le moment de la première tétée et la fréquence des tétées dans les deux premiers jours de la vie sont corrélés positivement avec la quantité de lait produite au cinquième jour du post-partum.  La lactogenèse 2 Elle se déroule à la suite de l’accouchement. Lors de l’expulsion du placenta, on Constate une chute du taux de progestérone (synthétisée par le placenta) alors que la prolactine reste élevée. La lactogènes 2 ne dépend pas encore de la stimulation du sein. Une étude montre que le moment de la première tétée et la fréquence des tétées dans les deux premiers jours de la vie sont corrélés positivement avec la quantité de lait produite au cinquième jour du post-partum.

c) La lactation et sa régulation
La lactation est en fait le processus de sécrétion du lait mature. Elle se maintient tant que du lait est régulièrement prélevé du sein. La lactation dépend principalement de deux hormones : la prolactine qui maintient la production du lait dans le tissu glandulaire, et l’ocytocine pour produire le réflexe d’éjection. Les estrogènes et la progestérone ont pour rôle de développer le tissu glandulaire pendant l’adolescence et la grossesse. Ces derniers, synthétisés par le placenta, inhibent la sécrétion lactée pendant toute la grossesse. Lors de l’allaitement, les mouvements de succion du bébé stimulent les terminaisons nerveuses du complexe mamelon-aréole.

Ces terminaisons nerveuses acheminent les Informations vers l’hypothalamus qui répond alors en stimulant la sécrétion de prolactine et d’ocytocine par l’hypophyse. C’est pour cela que le bébé doit adopter une bonne prise au sein [14].

➤ La prolactine
En plus d’être responsable de la synthèse et de la sécrétion du lait, elle supprime l’ovulation et provoque donc une aménorrhée pendant les premiers mois d’allaitement exclusifs. La prolactine est sécrétée par l’antéhypophyse. En fin de grossesse, cette glande a doublé de volume et de poids (de 600 à 800 mg, elle passe à plus de 1 g) du fait de l’hyperplasie et de l’hypertrophie des cellules à prolactine. La sécrétion de la prolactine dans l’hypophyse est ellemême régulée par l’hypothalamus. La dopamine, que l’on nommait autrefois PIF (Prolactine Inhibitor Factor) inhibe la synthèse de prolactine lors de son action au niveau de L’hypothalamus. C’est d’ailleurs sur la base de cette régulation physiologique que l’on utilise des traitements pharmacologiques pour augmenter ou à l’inverse inhiber la lactation d’une maman qui ne souhaite pas allaiter. En effet, la dompéridone est un antagoniste dopaminergique que les pédiatres prescrivent parfois pour stimuler la production de lait chez une maman qui n’en a pas assez. On estime que la quantité de dompéridone passant dans le lait n’est pas nuisible au bébé (0,1 % de la dose prise par la maman). Au contraire, lorsque la maman ne désire pas allaiter son enfant, on prescrit de la bromocriptine qui est agoniste dopaminergique [14].

➤ L’ocytocine
En période d’allaitement, elle est responsable de la contraction des cellules myoépithéliales entourant les alvéoles, contraction qui provoque le réflexe d’éjection. Cette hormone est sécrétée par la posthypophyse très rapidement après la stimulation de l’hypothalamus. La sécrétion est pulsatile, ce qui signifie qu’il est possible d’observer plusieurs réflexes d’éjection au cours d’une même tétée. Le nombre d’éjections serait associé à la quantité de lait que reçoit le bébé. D’autres stimuli, tels que voir, entendre ou penser au bébé peuvent déclencher la sécrétion d’ocytocine et donc provoquer un réflexe d’éjection. A l’inverse, un stress de la part de la maman peut inhiber la production d’ocytocine. C’est la raison pour laquelle lors de l’utilisation d’un tire-lait, on peut conseiller à la maman d’être au calme pour diminuer le stress et, de penser à son bébé ou de prendre avec elle une de ses photos. Il est donc important que la mère ait confiance en sa capacité à allaiter et qu’elle soit soutenue par son entourage. Le schéma ci-dessous présente le mécanisme de régulation de la lactation.

CONCLUSION 

Notre étude, portant sur les CAP du personnel de santé sur l’AME, a montré que les médecins ont une bonne connaissance sur l’âge de la pratique de l’AME (0 à 6 mois), sur le nombre de tétées par jour, sur l’âge d’introduction d’autres aliments et sur les avantages de l’AME contrairement aux autres personnels qualifiés. La moitié du personnel interviewé a été informée de l’AME lors des formations continues et cela il y a 4 ans ou plus. La majorité du personnel n’a pas reçu de formation ni en lactation, ni en AME et elle ignoraitle contenu de l’IHAB. L’attitude pour la plupart des infirmiers etla moitié des médecins et sage femmes interrogés a été qu’on peut donner à l’enfant autres aliments avant l’âge de 6 mois en vue de favoriser la croissance de l’enfant ou compléter son alimentation. Les centres reçoivent des missions de supervision mais le personnel n’est pas supervisé par rapport à l’AME. La majorité des mères d’enfants n’ont pas reçude conseils sur l’AME lorsqu’elles fréquentent les centres de santé ce qui montre que donner des conseils sur l’AME n’est pas une pratique courante par les agents de santé.

Table des matières

I. INTRODUCTION 
II. OBJECTIFS 
III : GENERALITES 
IV : METHODOLOGIE 
V. RESULTATS 
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 
VII.CONCLUSION

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