PRISE EN CHARGE DES DILATATIONS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES AU SERVICE D’UROLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE

PRISE EN CHARGE DES DILATATIONS DES VOIES EXCRETRICES SUPERIEURES AU SERVICE D’UROLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE

• La dilatation des voies excrétrices supérieures est la conséquence d’une gêne à l’évacuation urinaire, le plus souvent consécutive à des pathologies obstructives, et qui fait ressortir l’hydronéphrose et l’urétérohydronéphrose[1].
• L’hydronéphrose définit différemment selon les auteurs.
• Chez les anglosaxones, elle est définie toute distension des cavités intra‐rénales quelques soit la nature de l’obstacle sous‐jacent ou par un défaut de tonicité et de la motricité du bassinet.
• Et chez les francophones, ce terme est réservé au syndrome de la jonction pyélo‐urétérale [2]. L’urétéro‐hydronéphrose signifie une distension du bassinet, des calices associée à une dilatation partielle ou totale de l’uretère.
• Le syndrome de la jonction pyélo‐urétérale (JPU) est une malformation bstructive, congénitale correspondant à une dilatation des cavités pyélocalicielles en amont d’un obstacle situé entre le bassinet et l’uretère proximal [3]. La stase urinaire résulte d’une inadéquation entre le volume urinaire et la capacité d’élimination du tube excréteur qui constitue un trouble urodynamique à l’évacuation de l’urine contenue dans le bassinet entraînant une hydronéphrose [2].
• On estime sa prévalence 1/500 naissances.
• Il est bilatéral
‐ dans 5% des cas chez l’adulte
‐ 25 à 30% chez le nouveau né.
‐ Plus de 3 millions d’échographies obstétricales sont effectuées chaque année aux USA, permettant de découvrir environ 13 000 anomalies de la jonction [2].
‐Les études ont montré au Mali que la bilharziose serait responsable de 15% des lésions sévères et redoutables au niveau de l’arbre urinaire. Elle reste toujours l’une des causes les plus fréquentes de dilatation des voies excrétrices supérieures secondaire à des séquelles sténosantes[4]. Il s’agit d’un syndrome obstructif qui regroupe les conséquences morphologiques et fonctionnelles de la présence sur les voies excrétrices supérieures c’est‐à‐dire en un point quelconque entre les calices et la jonction urétéro‐ vésicale d’un obstacle [1]. Mais également les obstacles siégeant sur la voie excrétrice basse (urètre) et le déficit neurologique de la vessie à l’origine du méga uretère secondaire. Son évolution non freinée aboutit inéluctablement à la détérioration de la fonction rénale et en cas de bilatéralité à l’installation d’une insuffisance rénale chronique.

GENERALITES

L’APPAREIL URINAIRE

Rappels embryologiques

Le développement de la vessie et de l’uretère se fait en étroite relation avec celui de l’intestin postérieur et du tractus génital [5]. Ils proviennent pour l’essentiel de la portion antérieure du cloaque primitif qui est didermique. La pénétration du mésoblaste dans la membrane cloacale à la 5ème semaine, va respectivement isoler le tubercule génital et le mésonéphros avec le canal de Wolff. Le sinus uro‐génital (tubercule génital) par sa paroi postérieure va se dilater et constituer une ampoule dans laquelle vont s’aboucher les canaux de Wolf. C’est cet ensemble qui constitue les ébauches urétérales et vésicales. L’appareil urinaire joue un rôle important dans le fonctionnement du corps humain. Il est chargé :
‐ du maintien de l’homéostasie, c’est‐à‐dire la permanence et la constance du milieu intérieur : tension osmotique, équilibre hydro‐ électrolytique, équilibre acido‐basique ;
‐ de l’élimination de déchets toxiques provenant des différents métabolismes et notamment du catabolisme des protides (urée). Il intervient dans la synthèse de la vitamine D (calcémie) et de l’érythropoïétine (hémoglobine).

Rappels anatomiques et physiologiques

Il comprend les reins et la voie excrétrice. Classiquement, on le divise en deux unités fonctionnelles :
‐ le haut appareil, bilatéral et symétrique
‐ le bas appareil, unique et médian.

Le haut appareil
Il est rétro‐péritonéal et se compose des deux reins et des cavités urétéro‐pyélocalicielles(voie excrétrice) .

Rappel anatomique du rein
Chaque rein a la forme d’un haricot à hile interne, au niveau duquel cheminent les vaisseaux rénaux (artère et veine), et le bassinet qui se poursuit vers le bas par l’uretère. Le rein, dont le grand axe est oblique en bas et en dehors, mesure environ 12 cm en hauteur, 6 cm en largeur et 3 cm en épaisseur. Les reins se situent de part et d’autre de la colonne vertébrale, entre la 11ème vertèbre dorsale et la 3ème vertèbre lombaire et pèse environ 150g. Le rein droit est plus bas que le rein gauche, car abaissé par le foie. Ils sont vascularisés par l’artère rénale qui naît de l’aorte, et par la veine rénale qui se jette dans la veine cave inférieure [6]. Ils se composent :
◆ D’un parenchyme entouré d’une capsule fibreuse, dont on distingue de la périphérie vers le hile trois zones différentes :
‐Le cortex, sous la capsule, riche en glomérules ;
‐ La médullaire, formée des pyramides de Malpighi, au nombre de huit à dix, dont le sommet bombe vers le hile et forme les papilles sur lesquelles viennent se ventouser les petits calices ;
‐ Le sinus, graisseux, qui abrite la voie excrétrice, et les vaisseaux du rein, en avant de celle ci.
◆ De la voie excrétrice : petits calices se réunissant pour former 3 grands groupes caliciels, qui se réunissent en 3 tiges calicielles, lesquelles confluent pour former le bassinet [6]. Chaque rein est entouré de tissu cellulo‐graisseux et est situé, avec la glande surrénale, dans un sac fibreux ; l’ensemble constitue la loge rénale. Par l’intermédiaire de cette loge le rein est en rapport :
• En haut avec le diaphragme, dont le rein est séparé par la glande surrénale.
• En arrière avec de haut en bas la partie postéro‐inférieure du thorax (dont le cul de sac pleural, les 11ème et 12ème côtes) qui se poursuit par la paroi lombaire en bas (muscle psoas).
• En dedans avec, à droite, la veine cave inférieure dont le rein est séparé par les vaisseaux génitaux. A gauche, avec l’aorte dont le rein est séparé par les vaisseaux génitaux.
• En avant, à droite, la loge rénale est en rapport par l’intermédiaire du péritoine avec, de haut en bas, la face postérieure du foie, le bloc duodénopancréatique, l’angle colique supérieur droit. A gauche, la loge rénale est en rapport, par l’intermédiaire du péritoine, avec de haut en bas la rate et la queue du pancréas , l’angle colique gauche .

Rappel physiologique de l’uretère
Les uretères sont formés de fibres musculaires lisses qui se contractent régulièrement pour l’écoulement des urines (péristaltisme) vers la vessie. Le bas appareil est lui aussi sous‐péritonéal et se compose de la vessie et de l’urètre.

Rappel anatomique de la vessie
Elle est de forme ovoïde, et située dans le petit bassin. C’est le réservoir dans lequel s’accumule l’urine fabriquée en continu par les reins, dans l’intervalle de 2 mictions. Elle a une partie fixe triangulaire rétro‐ pubienne, le trigone, dont la base est matérialisée par la barre inter‐ urétérale qui relie les deux méats urétéraux et le sommet, plus antérieur, par le col vésical (sphincter interne, lisse, involontaire) qui se poursuit par l’urètre. Le trigone est en rapport étroit avec la prostate chez l’homme, et le col utérin chez la femme. L’autre partie est mobile, c’est le dôme, très extensible séparé de la cavité abdominale par le péritoine, en rapport étroit avec le sigmoïde.

PHYSIOLOGIE DE LA VOIE EXCRETRICE

Pour mieux comprendre l’impact des dilatations urétéro‐pyélo‐calicielles et hydronéphroses sur le fonctionnement du haut appareil urinaire, il est nécessaire de rappeler quelques particularités de la voie excrétrice sur le plan uro‐dynamique. Toutes les constatations radiologiques, instrumentales, chirurgicales laissent croire que la voie excrétrice n’est point un tuyau inerte dans lequel coule l’urine. II s’agit d’un tube vivant assurant le transport de l’urine du rein jusqu’à la vessie. Le transport de l’urine est possible car la voie excrétrice comportant calices, bassinet et uretères est une structure neuromusculaire complexe dotée de contractions rythmiques assurant la progression de l’urine depuis les papilles où elle perle à l’issue des tubes collecteurs jusqu’ au méat urétéral de la vessie [6]. Par ailleurs, tout le long de la voie excrétrice, des épaississements musculaires réalisent des sphincters péri papillaires péri‐caliciels au niveau de la jonction urétéro‐pyélo‐calicielle et de l’uretère intra mural.

Au total, la mise en jeu des propriétés viscoélastiques (extensibilité et élasticité) et contractiles (tonicité et mobilité) assure à la voie excrétrice un mouvement péristaltique correct de segmentation. La particularité fondamentale est que la voie excrétrice est capable de se mettre en état de segmentation fonctionnelle où se succèdent des segments hypotoniques (véritables detrusors) et des segments hypertoniques (véritables sphincters). L’ensemble des segments hypertoniques et hypotoniques constituent un cystoïde [6]. IL existerait un épicystoide fermé par le sphincter calico‐pyélique, le suivant fermé au niveau de la jonction pyélo‐calicielle (cystoide pyélique), deux cystoïdes urétéraux dont l’intérieur est fermé au méat urétéral. Les zones à fonction sphinctérienne sont les plus impliquées dans la genèse des dilatations urétéro‐pyélo‐calicielles et des hydronéphroses.

ETIOLOGIES

Plusieurs facteurs étiologiques contribuent à l’installation des dilatations pyélo‐urétérales et des hydronéphroses. Sommairement, on peut les classer en deux groupes : Les malformations congénitales et les causes acquises.

MALFORMATIONS CONGENITALES

Parmi les étiologies congénitales nous retiendrons entre autres : Les anomalies de la jonction pyélo‐urétérale :
‐le syndrome de la Jonction comportant les sténoses, les anomalies d’implantation de la jonction pyelo‐urétérale dans le bassinet, la présence d’une artère polaire inférieure accessoire comprimant la jonction pyélo‐ urétérale.
‐ la bifidité et la duplicité urétérale ;
‐l’urétérocèle ;
‐l’uretère retro‐cave plus rarement ;
‐les valves congénitales de l’uretère ;
‐les varices de l’uretère et les sténoses urétérales segmentaires.

CAUSES ACQUISES

Elles sont de loin, les plus fréquentes. On peut les regrouper en causes infectieuses, parasitaires, tumorales, inflammatoires, post‐traumatiques iatrogènes.

CONCLUSION

Les dilatations des voies excrétrices supérieures sont peu fréquentes dans notre service. La bilharziose uro‐génitale par ses séquelles sténosantes, constitue l’étiologie essentielle dans notre étude. La lutte contre la bilharziose urinaire permet d’éviter cette affection.

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