Prise en charge des convulsions selon les recommandations de la PCIME

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Principes de la PCIME

La PCIME ne se limite pas à considérer le motif de la consultation mais vérifie l’état nutritionnel, l’alimentation, l’état vaccinal. Elle accorde une place importante aux conseils à donner aux parents et s’assure objective ment que les recommandations prescrites soient parfaitement comprises par la mère ou le responsable de l’enfant (2).
La PCIME ne cherche pas à diagnostiquer la ma ladie. Elle consiste à classer le cas qui se présente en consultations en trois catégories (2):
– maladie grave nécessitant une référencevers un centre de santé de niveau de soins supérieur.
– maladie que le centre peut traiter avec les médicaments à sa disposition.
– maladie bénigne ne nécessitant que des onseilsc.

Technique de la PCIME

La technique de la PCIME repose sur le suivi d’un algorithme (Annexe1). La PCIME s’applique de façon méthodique avec systématisation des signes permettant d’aboutir à la classification du malade (2).
Les étapes suivantes sont à suivre (2):
– Evaluer l’état de l’enfant, en recherchant :
▪ Les signes de danger : convulsion en cours ou antécédent récent de crise convulsive, léthargie ou inconscience, incapacité ed boire, vomissements incoercibles, pâleur palmaire sévère.
▪ La possibilité d’infection bactérienne chez le nourrisson.
▪ Les signes cliniques et d’examen caractérisant la fièvre, la toux ou les difficultés respiratoires, la diarrhée, les problèmes d’oreilles ou de la gorge et en vérifiant son état nutritionnel et vaccinal.
– Classer le malade dans un des trois catégories précitées.
– Déterminerles traitements :
▪ pour un enfant à hospitaliser d’urgence, il faut l ui donner le traitement indispensable avant le transfert.
▪ pour un enfant qui a besoin d’un traitement à domi cile, lui donner la première dose de médicament au dispensaire;
– S’assurer que la mère a bien compris les prescriptions et les recommandations après avoir appris à la maman :
▪ comment administrer le médicament par voie orale, alimenter et faire boire l’enfant malade, soigner les infections locales à d omicile.
▪ quand revenir
▪ quels sont les signes d’alerte pour ramener d’urge nce l’enfant au centre de santé.
– Evaluer l’alimentation, et l’allaitem ent au sein.
– Expliquer comment résoudre tout problème d’alimentation, puis donner à la mère des conseils concernant sa propre santé.

– Pour une visite de suivi, lui donner les soins y afférant et, si nécessaire, réévaluer son état si de nouveaux problèmes sont parusap.

Prise en charge des convulsions selon les recommandations de la PCIME

Selon les recommandations de la PCIME, une crise convulsive pendant sa maladie actuelle ou au moment de l’examen, constitue un signe de danger chez l’enfant
de 0 à 59 mois. Un traitement pré-transfert et une hospitalisation urgente sont obligatoires. En effet, les deux pathologies graves à craindre sont la méningite ou le neuropaludisme dont le diagnostique formel ne peut être éliminé qu’à l’hôpital. A ces deux pathologies peut s’associer ou non une hypoglycémie surtout si le nourrisson ou l’enfant n’a pas mangé ou tété pendant plusieurs heures (2).

Traitement pré-transfert

– Traiter les convulsions
● Si l’enfant est en train de convulser, il faut (2) :
▪ le mettre en position latérale de sécurité, têtenchéep de côté.
▪ administrer du diazépam à la dose de 0,5mg/kg dilué dans de l’eau propre ou
au mieux dans du sérum glucosé isotonique en intrarectale- lente (si l’enfant n’a pas la diarrhée) et tenir les fesses serrées pendant quelques minutes ou en intraveineuse direct lente en cas de diarrhée. Arrêter l’injection dès ueq la crise s’arrête. Si besoin, il faut aspirer les sécrétions de la bouche et de la gorgeà l’aide d’un tissu enroulé sur le doigt.

● Si l’enfant est fébrile, le dévêtir ou le vêtirgèrementlé et lui administrer du paracétamol à raison de 15mg/kg dès que l’enfant est conscient (2).
– Administrer les antibiotiques
L’enfant ou le nourrisson qui convulse doit avoir des antibiotiques par voies intramusculaires avant le transfert:Ampicilline (75mg/kg) et Gentamycine (5mg/kg) (2).
– Donner de la quinine
Un enfant ayant une maladie fébrile très grave peut avoir un paludisme grave. Il doit recevoir la première dose de quinine (12,5mg/kg de sels de quinine) par injection avant le transfert. Elle sera faite avec le maximum d’asepsie au niveau de la face antérieure de la cuisse. Ensuite, il faut transfére l’enfant d’urgence au centre de référence (2).
Si l’urine de l’enfant est de couleur c oca cola, il faut utiliser de l’artesunate suppositoire sinon donner une dose minimale de sels de quinine (5mg/kg) (2).
– Traiter l’hypoglycémie
Le traitement de l’hypoglycémie est un traitement pré-transfert d’urgence réservé aux enfants ayant une maladie fébrile trèsgrave. L’hypoglycémie peut survenir au cours d’infections graves telles que le paludisme sévère ou la méningite lorsque l’enfant n’a pas été capable de se nourrir depuis plusieurs heures. Elle peut entrainer des lésions cérébrales (2).
L’hypoglycémie peut être traitée ou prévenue par une tétée fréquente ou l’apport d’un substitut de lait maternel ou d’eau sucrée. Ce traitement est donné en une fois avant le transfert de l’enfant au centre de référence. Si l’enfant est incapable d’avaler et si l’agent de santé est en mesure de poser une sonde naso-gastrique, il faut donner 50ml de lait maternel ou de substitut de lait maternel ou d’eau sucrée à travers cette sonde. Sinon, si l’agent de santé est capable de placer une perfusion et si tous les matériels et liquide sont disponibles, il faut faire un flash de sérum glucosé hypertonique à 15% à raison de 3cc/kg (2).

Transfert de l’enfant ou du nourrisson

Pour le transfert, il faut (2):
– expliquer à la mère les raisons et la nécessité du transfert du nourrisson ou de l’enfant à l’hôpital et obtenir son accord. Si l’ag ent de santé doute que la mère n’a pas envie d’amener l’enfant à l’hôpital, il doit cherch er la cause.
– apaiser les craintes de la mère et l’aider à résoudre tous les problèmes.
– écrire une lettre de transfert que la mère amènera au centre de référence. Cette note doit contenir :
. Le nom et l’âge du nourrisson ou de l’enfant
. La date et l’heure de transfert
. La description des problèmes de l’enfant
. La raison du transfert de l’enfant (les symptômes et les signes menant à la classification grave)
. Les traitements pré-transfertsreçus avec l’heure d’administration.
. Le nom et la signature de l’agent de santé, le nom et le cachet du dispensaire.

– Il faut donner à la mère les médicaments et les conseils nécessaires pour le soin de l’enfant sur le  trajet du centre de référence. Si le centre de référence est éloigné, il faut donner la deuxième dose de médicament à la mère et lui indiquez quand les donner en cours du trajet. Expliquer à la mère comment veiller à ce que le nourrisson n’ait pas froid en cours de route. Conseillez la mère de continuer à nourrir son enfant au sein.

Les crises convulsives

Définitions

Convulsions :c’est un phénomène moteur, paroxystique, involontaire, conséquence d’une décharge neuronale synchrone. Le terme occasionnel se rapporte aux crises produites par un événement aigu identifiable : fièvre, traumatisme, infection (10).
Epilepsies : affection neurologique chronique caractérisée parla récurrence de crises d’épilepsies non occasionnelles. Elle traduit une tendance du cerveau à se laisser produire des décharges en l’absence de facteur déclenchant évident (10).

Etat de mal se définit par une crise unique prolongée ou une éries de crises répétées sans reprise de la conscience pendant unedurée supérieure à 30 minutes. On y ajoute de façon usuelle le terme « épileptique » lorsque l’état de mal survient dans un contexte d’aggravation d’une épilepsie préexistante ou « convulsif » lorsqu’il s’agit d’un phénomène occasionnel (10).

Diagnostic

Diagnostic positif

Le diagnostic est avant tout clinique et c’est l’interrogatoire qui va ou non emporter la conviction.
– L’interrogatoire doit préciser :
– Avant la crise : les antécédents neurologiques personnels et famil aux; le développement psychomoteur de l’enfant depuis la naissance, l’existence d’un éventuel facteur déclenchant (traumatisme crânien, prise de médicaments ou de toxiques, fièvre ou maladie infectieuse, vaccination).
– Pendant la crise :
● La tolérance : respiratoire (bradypnée, apnée, cyanose, encombrement), circulatoire (marbrures, extrémités froides), neurologique (état de la conscience) (11).
● Les caractéristiques des mouvements anormaux (11):
▪ La topographie : crises généralisées ou partiellesouvent symptomatiques d’une lésion.
▪ Le caractère des convulsions : tonico-cloniques (constantes dans les convulsions occasionnelles); mais parfois plus atypique chez le petit nourrisson ou chez le nouveau né sous forme de mâchonnement rendant le diagnostic plus difficile.
▪ La durée de la crise : de quelques secondes à plusieurs minutes.
● Les signes associés : morsures de la langue et bave qui sont rare chez le nourrisson, relâchement sphinctérien.
– L’examen clinique

– Signes neurologiques : conscience, syndrome méningé, signes d’hypertension intracrânienne dont l’augmentation du périmètre crânien et la tension de la fontanelle chez le nourrisson, les déficits moteurs (11).
– Signes associés:l’état cardio-respiratoire et l’existence d’un foyer infectieux (éruption cutanée, gastro-entérite aigue, examen ORL, pleuro-pulmonaire) (11)
– Les examens complémentaires
– Biologie
Elle est surtout à visée étiologique. Certains bilans seront systématiques surtout si l’enfant n’a pas de fièvre : la glycémie, la calcémie, l’ionogramme sanguin…(11)
Selon le contexte, d’autres examens seront demandés (10) :
– Ponction lombaire devant une hyperthermie sauf pour les crises convulsives hyperthermiques simples évidentes.
– Dosage sérique du médicament en asc de traitement anticomitial en cours (valproate ou carbamazepine).
– Bilan hépatique (transaminasémie)
– Recherche de toxiques dans le sang et les urines si les circonstances s’y prêtent.
– EEG (électro-encéphalogramme)
Le diagnostic d’une crise convulsive est avant tout clinique. L’EEG permet de diagnostiquer les différentes formes d’épilepsie et d’éliminer les phénomènes paroxystiques non épileptiques ou les crises psychogènes (11).

Il n’est pas systématique. Il est indiqué dans esl formes atypiques, les spasmes, les suspicions de méningo-encéphalite, les crises partielles, les comas d’origine indéterminée (11).
– Explorations neuroradiologiques
Elles sont nécessaires en cas d’une symptomatologie ou des manifestations cliniques focales ou de convulsion sans fièvre non expliquée, à la recherche d’une pathologie tumorale, malformative ou dégénérative.
Il s’agit du scanner, de l’IRM ou de l ’échographie trans-fontanellaire (ETF) chez le petit nourrisson ou chez le nouveau né (11).

Diagnostic différentiel

Tous les mouvements anormaux ne sont pas des convulsions:
– Les trémulations: ce sont de fins tremblements des extrémités et dumenton ; accentués par les pleurs, les colères et qui disparaissent par immobilisation du segment du membre (12).
– Les spasmes du sanglot : ils sont fréquents de six mois à 3 ans. Ils font suite à une colère, une peur…Ils sont à évoquer devant une pleur suivi d’une apnée avec cyanose ou pâleur en fin d’expiration, qui peut s’a ccompagner d’altération de la conscience (lipothymie ou syncope), voire révulsionoculaire ou clonies, avant la reprise respiratoire qui permet un retour à la conscience s ans anomalie neurologique (11).

– Les frissons et la décharge bactériémique survenant dans un contexte infectieux : Il s’agit de troubles vasomoteurs mais fait important, l’enfant est conscient pendant cet épisode (12).
– Les myoclonies du sommeil : ce sont de brusques sursauts d’un membre ou d’un segment de membre, parfois répétées en salvesElles. sont fréquentes chez les nourrissons et n’ont aucune signification pathologique (11).
– Les malaises du nourrisson : ils sont souvent associés à un reflux gastro-œsophagien caractérisé par une régurgitation avec une apnée, une cyanose, une hypertonie, éventuellement une hypotonie secondaire(11).
– Les crises de tétaniessurvenant chez un enfant avec un contexte psychologique particulier (11).
II-2-3. Diagnostic étiologique
Devant une crise convulsive, deux questions se posent: l’enfant a-t-il de la fièvre ? L’enfant est il un épileptique connu?
– Convulsions fébriles
● Convulsions hyperthermiques
La distinction entre crise convulsive hyperthermique simple et crise convulsive hyperthermique compliquée est importante (11).
▪ Crises convulsives hyperthermiques simples
Elles sont dues uniquement à l’augmentat ion brutale de la température, ce qui exclut les convulsions liées à une affection fébrile du système nerveux central (méningite ou méningo-encéphalite) qui imposent uneponction lombaire. Elles surviennent entre 1 et 5ans (pic de fréquence vers18 mois) et chez un enfant sans retard du développement psychomoteur et sans anomalie à l’examen neurologique. Elles sont brèves, de quelques minutes, toujours inférieur à 15 minutes. Elles sont tonico-cloniques, généralisées et sans déficit post-critique (11).

Aucun examen complémentaire n’est indiquésauf pour rechercher la cause de la fièvre.
Cependant, au moindre doute, la ponction lombaire s’impose pour éliminer une méningite ou une méningo-encéphalite. Ici le risqued’épilepsie ultérieure est très faible. Le seul traitement préventif est celui de la fièvre.
▪ Crises convulsives hyperthermiques compliquées
Elles s’opposent point par point aux crises convulsives hyperthermiques simples (fig..). Le risque d’état de mal fébrile oude récidive et d’épilepsie ultérieure est élevé dans ce contexte. Ceci justifie la pratique ’explorationsd neurologiques (EEG, imagerie ou biologie orientées) et la mise sous traitement antiépileptique dès cette première crise (12).
● Autres causes de convulsions fébriles
▪ Méningites purulentes
C’est le diagnostic à redouter devant toute crise c onvulsive dans un contexte fébrile. L’examen clinique se doit de rechercher un syndrome méningé avec une raideur méningée chez l’enfant et une nuque molle ou une fontanelle bombée chez le nourrisson. Dans tous les cas, le diagnostic est confirmé par la ponction lombaire qui va ramener un liquide céphalo-rachidien(LCR) louche. L’étude microscopique va montrer une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile altérée et une hypoglycorrhachie avec une présence de germe à l’examen direct et à la cul ture (11).

▪ Méningo-encéphalites
Elles sont à évoquer devant l’association d’un syndrome méningée et d’un syndrome encéphalitique (crise convulsive partielle, souvent chéiro-orale ou brachio-céphalique avec parfois un déficit post-critique dans ce territoire et un trouble du comportement pouvant aller jusqu’à un état comateux) (11).
Les étiologies peuvent être multiples surtout virale dont l’herpes virus, parfois bactérienne notamment la tuberculose (absence de vaccination, contage, tableau subaigu précédé d’un syndrome d’imprégnation) ou mycoplasmapneumoniae.
Dans tous les cas, le diagnostic est orienté par l’analyse du LCR et l’EEG et confirmé par les examens neuroradiologiques notamment l’IRM (11).
▪ Neuropaludisme
Le diagnostic est à évoquer devant la notion de séjour dans une zone d’endémie palustre, l’absence de syndrome méningé,la présence d’une pâleur cutanéo-muqueuse ou d’une splénomégalie, les signes neurologiques à type de convulsion pouvant aller jusqu’à un état de mal voire état comateux dans un contexte fébrile.. Le diagnostic sera confirmé par la positivité de la goutte épaisse ou frottis mince (11).
▪ Autres causes de convulsions fébriles
-Elles sont plus rare et surviennent dans un contexte évident. Ce sont les abcès du cerveau ou les thrombophlébites cérébrales.L’examen ORL est capital pour rechercher la porte d’entrée. Ici, ce sont les examens neuroradiologiques (Scanner ou IRM) qui vont faire le diagnostic (11).
– Convulsions non fébriles
Elles sont souvent occasionnelles et leurs causes sont variées :
● Métaboliques
– L’hypoglycémie : urgence diagnostique, elle est à suspecter systématiquement devant une première convulsion dans un contexte apyrétique. Le diagnostic est confirmé par une glycémie inférieurà 0,5g /l (capillaire ou veineuse) (11).

– L’hypocalcémie: à suspecter de principe surtout chez un nouveau né à risque (prématuré, souffrance fœtale, infection sévère) ouchez un enfant, avec un déséquilibre alimentaire. Le diagnostic est confirmé par une calcémie inférieure à 1,75 mmol/l (12).
– Les dysnatrémies : dans un contexte de déshydratation d’une gastro-entérite aigue ou d’un œdème de syndrome néphrotique. C’est l’ionogramme sanguin qui va confirmer le diagnostic (12).
● Toxiques
Chez l’enfant, l’intoxication est le plus souvent i nvolontaire. C’est l’interrogatoire qui est très décisif. Le diagnostic est confirmé par la recherche de toxique dans le sang ou dans les urines. Les toxiques sont surtout d’origine médicamenteuse (12).
● Tumeurs cérébrales
Ici, les convulsions sont volontiers partielles et associées à des signes d’hypertension intracrânienne (céphalée nocturne, vomissement en jet et facile, troubles visuels). Le scanner et l’IRM cérébral confirment le diagnostic topographique et parfois étiologique de la tumeur (12).
● Hypertension artérielle
La prise de la tension artérielle doit être systématique devant toute crise convulsive. La tension artérielle est le plus souvent secondaire et il faut chercher la cause. Le plus souvent, l’interrogatoire retrouve une notion de céphalée et de troubles visuels précédant la convulsion (12).
● Syndrome hémolytique et urémique
Le diagnostic est à évoquer devant la notion d’une diarrhée glairo-sanguinolante, suivi d’une céphalée (HTA), une oligurie avec œdème, un purpura. Le bilan biologique va montrer une anémie hémolytique, une thrombopénie, une insuffisance rénale et la présence de schyzocytes 11)(.
● Hématome sous-dural aigu
Il est secondaire à un traumatisme (accidentel ou volontaire), un trouble de l’hémostase, une méningite, une déshydratation sévère.

Neurologiquement, le nourrisson présente des troubles de la conscience, une hypotonie axiale et hypertonie des membres, une fontanelle tendue et non pulsatile, voire bombante (12).
Le diagnostic sera confirmé par l’échographie trans-fontanellaire ou le scanner cérébral).
● Epilepsie
On distingue les épilepsies partielles et les épilepsies généralisées. Elles peuvent être idiopathiques, symptomatiques ou cryptogéniques. Un type de crise peut être observé dans plusieurs syndromes, un syndromepeut comporter plusieurs crises (11).
▪ Epilepsies généralisées idiopathiques
— l’épilepsie myoclonique bénigne du no urrisson qui touche des enfants de 4 mois à 3 ans, comporte des myoclonies d’emblée, sans retard psychomoteur ;
— l’épilepsie myoclono-astatique chez u n enfant antérieurement normal entre l’âge de 18 et 60 mois, qui comporte des crises myo clono-astatiques, des absences, des crises tonico-cloniques et éventuellement des crise toniques ;
—l’épilepsie myoclonique juvénile qui c omporte des myoclonies, des crises tonico-cloniques du réveil et à l’EEG des polypointes-ondes diffuses, une photosensibilité à la stimulation lumineuse intermittente.
Le pronostic intellectuel des épilepsies généralisées idiopathiques est bon, un traitement efficace est nécessaire transitoirement sauf chez l’adolescent chez qui le risque de récidives est important à l’arrêt du traitement. L’épilepsie généralisée « grand mal » qui survient à tout âge, comporte des crises tonico-cloniques et des pointes-ondes généralisées à l’EEG (12).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- La PCIME
I-1. Justificatifs de la PCIME
I-2. Objectifs de la PCIME
I-3. Composantes de la PCIME
I-4. Principes de la PCIME
I-5. Technique de la PCIME
I-6. Prise en charge des convulsions selon les recommandations de la PCIME
II- Les crises convulsives
II-1. Définitions
II-2. Diagnostic
II-2-1. Diagnostic positif
II-2-2. Diagnostic différentiel
II-2-3. Diagnostic étiologique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Objectifs de l’étude
II- Patients et méthodes
II-1. Cadre de l’étude
II-2. Type et durée de l’étude
II-3. Patients
II-4. Variables étudiés
II-5. Analyse des données
III-Résultats
III- 1. Caractères épidémio-cliniques des patients
III- 1-1. Résultats descriptifs
III-1- 2. Résultats analytiques
III-2. Prise en charge avant l’hospitalisation
II-2-1. Médecin consulté
II-2-2. Traitements pré-transfert
a- Médicaments
b- Contenu de l’ordonnance et conseils
III-3. Etat nutritionnel
III-4. Etiologies
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I- Situations générales des enfants étudiés
I-1. Incidence
I-2. Age
1-3. Sexe
1-4. Etat nutritionnel
II- Caractères cliniques des crises convulsives
II-1. Type de convulsion
II-2. Durée de la crise
II-3. Etiologies des convulsions
III- Prise en charge pré-hospitalière des convulsions
III-1. Délai moyen d’hospitalisation
III-2. Administration de valium
III-3. Prévention de l’hypoglycémie
III-4. Prescription d’antipaludéen
III-5. Prescription d’antibiotique
III-6. Ordonnance et conseils
IV- Limites de l’étude
V- Suggestions
CONCLUSION

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