Soutenance mémoire
Présentation des infrastructures et des équipements pour la gestion des accouchements d’urgence
Le centre de santé de Kédougou dispose de 8 services, certains biens équipés comme la maternité (qui est une nouvelle maternité) et le laboratoire ce que le MCD n’a pas omis de nous préciser en nous faisant aussi savoir que le laboratoire est l’un des meilleurs du pays en matière d’équipement et d’analyse. Le centre dispose aussi de plusieurs logement qui sont la plupart du temps octroyait aux prestataires qui sont étrangers à la région. Bon au niveau du centre de santé on a le service d’accueil, la maternité, il y a le service d’imagerie, le laboratoire, le service d’ophtalmologie, le service d’odontologie, la chirurgie donc là c’est un peu ça, c’est huit (8) services. « ESS _ MCD _ Homme _ DSK » c’est quand même un laboratoire qui est bien équipé, parce que actuellement à part l’anapath nous faisons quasiment tout, à part l’anapath, moi je sais qu’il y a même des hôpitaux au Sénégal qui ne font pas autant que nous en terme d’analyse au niveau laboratoire actuellement je pense il n’y a que l’anapath qu’on ne fait pas pour ce qui est des analyses dont on a besoin couramment il y a que l’anapath que l’on ne fait pas sinon tout le reste on parvient à le faire. « ESS _ MCD _ Homme _ DSK » Comme cela a été évoqué ultérieurement, le centre de santé de Kédougou fait office de centre de référence au district et donc la majeure partie des cas d’urgences y sont admis. Elle dispose d’un personnel qualifié en termes de formation tournant autour d’une cinquantaine car étant très changeant comme nous là si bien expliqué le MCD. Au-delà du personnel qualifié nous retrouvant d’autres groupes de personnes qui travaillent eux aussi au niveau du centre comme les ASC, les matrones qui font partis du personnel de soutien. C’est un personnel qui est très, très changeant souvent, bon on a pour le personnel qualifié on a un nombre de, bon une cinquantaine de personne parce que sur la liste là on est quarante-sept (47) mais il y a au moins une personne qui n’est pas sur la liste donc cela va faire une cinquantaine de personnes. Pour le personnel qualifié c’est cela maintenant à côté il y a le personnel de soutien, eux ils sont plus nombreux par exemples les ASC, les matrones qui travaillent au niveau des structures sanitaire comme ASC, matrones, gardiens… « ESS _ MCD _ Homme _ DSK » Cet extrait d’entretien nous renseigne sur l’effectif de personnes qui travaille au niveau de la structure aussi bien le personnel qualifié que le personnel non qualifié. Ainsi que sur les locaux et les services y existants. Le plateau médical du centre est équipé d’un bloc-sous qui permet de faire les césariennes, il y a aussi un cabinet dentaire. Avec les 13 postes de santé que le centre de santé a sous son aile, le système de référence au district se fait de manière général de la case vers le poste, du poste vers le centre et du centre vers l’hôpital régional de Tambacounda. Par contre le problème se pose au niveau logistique avec le manque d’ambulances au niveau de certains postes de santé et du mauvais état des autres pour les postes de santé qui en disposent. En fait ce qui nous pose le plus de problème mise à part le manque de ressources humaines ce sont les ambulances qui tombent tout le temps en panne et en plus nous n’avons pas de bon d’essence et la structure n’est assez ressourcé financièrement pour assurer cette dépense. « ESS _ Gynécologue _ CSK » Oui mais des ambulances courts ici il n’y a que deux postes qui ont des ambulances fonctionnelles et parmi ces deux postes il y en a un ou l’ambulance ne peut pas faire les évacuations dans la période hivernale parce que c’est une petite ambulance qui ne peut pas faire certaine déplacement car étant dans des conditions déplorable. « ESS _ SFE _ maternité CSK» En effet le centre de santé de Kédougou dispose de 4 ambulances dont l’état laisse à désirer ce qui fait que ces ambulances ne peuvent pas assurer le déplacement des patients dans certaines zones surtout en période hivernale. Par contre nous n’avons trouvé que 2 ambulances au niveau du centre et d’après le MCD les autres sont en réparation. Ce qui fait que quelquefois le patient ne va pas au poste de santé comme le voudrait le système de référence. Mais, il va préférer rester à la case de santé, surtout si la route est en piteux état. Alors, pour gagner du temps l’ambulance quitte le centre et va directement au niveau de la case pour récupérer le malade. Donc Syllacounda ils ont une ambulance mais bon c’est une ambulance qui d’habitude en période hivernale, cette ambulance ne peux pas assurer les évacuations parce que la route est tellement cahoteuse que ce type d’ambulance ne permet pas de faire les évacuations donc ce qui se passe c’est que les ambulances quittent le centre de santé pour aller récupérer les patients au niveau des poste. Bon quelques fois au niveau des cases, si c’est une case qui est inaccessible par exemple on va directement au niveau de la case pour récupérer, sa permet également de gagner du temps au lieu de passer par le poste et, dès fois il est plus facile d’aller directement de la case vers le centre de santé. « ESS _ MSF _ maternité CSK» D’autres nous ont fait savoir qu’il préfère que leurs femmes accouchent à domicile ou à la case plutôt que de faire appel à l’ambulance parce que cela engendre beaucoup de dépense. Et, comme nous le savons, la région est composée pour la plupart de familles très modestes. Ces derniers ne pourront pas subvenir à certaines dépenses, surtout lorsque les choses commencent à être compliquée. Et comme cela a été spécifié dans l’EDS 2017 seulement 41,0% des accouchements dans la région de Kédougou ont bénéficié d’assistance par un prestataire qualifié. Donc nous avons constaté que non seulement il n’y a pas assez d’ambulance mais aussi ceux qui sont présent tombent souvent en panne, parfois il y a des problèmes liées au carburant ce qui fait que c’est la personne en charge du patient qui en paie les frais. Il y a aussi le fait que il n’y a aucun équipement dans l’ambulance à savoir : une bouteille d’oxygène ou encore une trousse de secours. Les femmes n’acceptent pas d’utiliser l’ambulance pour deux raisons, d’abord parce que c’est le mari ou la personne en charge d’elle qui doit payer l’essence, ensuite dans d’autre circonstance, en période hivernale la route qui mène au centre est vraiment dangereuse et les ambulances ne sont pas en très bon état. « ESS _ ICP _ Homme _ Syllacounda» Le problème des ambulances n’est pas le seul souci lié au système de référence, il y a aussi le manque de personnel qualifié au sein des postes et cases de santé ce qui fait que le malade effectue le déplacement sans accompagnement (personnel qualifié). Même si le poste ou la case peuvent bénéficier de bénévole la norme voudrait que seule une personne qualifiée capable d’assurer les premiers soins en cas de besoin accompagnent le patient. Il y a aussi le problème de place qui se pose, après visite de la maternité nous sommes rendu compte qu’elle ne pouvait pas accueillir beaucoup de patientes parce qu’il n’y avait pas beaucoup lit. Lorsqu’il s’agit d’urgence maternelle il peut arriver qu’une femme enceinte accouche en cours de route et s’il se trouve qu’elle n’est pas accompagné d’une personne capable de la prendre en charge cela peut être fatale aussi bien pour elle que pour le bébé. En plus de cela comme il a été dit tantôt les ambulances ne bénéficient pas de trousse de secours qui servirait de support pour les premiers soins. Bon, par exemple il est arrivé qu’une femme enceinte qui accouche en cours de route, cela peut arriver, une femme qui est évacué et qui accouche en cours de route. Cela peut arriver, cela est arrivé, une femme qui est évacué et qui accouche en cours de route. Et cette femmelà heureusement il y avait une équipe du district qui était à Tamba et puisque la dame était évacuée sur Tamba, cette équipe-là venant de Tamba ils ont croisé l’ambulance et ce sont eux qui l’ont prise en charge mais sinon cela aller être un accouchement non-assisté et puis bon, avec tout ce que cela comporte comme risque. Bon heureusement il y avait l’équipelà qui a croisée l’ambulance il y avait le fait que, aussi, il n’était pas très loin de Mako donc juste après l’accouchement ils sont retourné vers le poste de Mako ou les premiers soins on était prodigués. Mais malheureusement si nous n’avons qu’une seule sage-femme qui est, qui assure la garde au niveau de la maternité s’il y a un patient a évacué par exemple sur Tamba elle ne peut pas laisser la maternité pour aller l’accompagner cette dame parce qu’il y a aussi d’autre accouchement qu’il faut gérer au niveau de la maternité. « ESS _ MSF _ maternité CSK» Toujours concernant la structure nous l’avons trouvé dans un état assez insalubre c’est la raison pour laquelle nous avons décidé d’en savoir plus sur ceux qui assurent l’hygiène au niveau du centre et comment cela se passe. Cependant nous avons eu des réponses différentes par rapport aux prestataires interrogés : Nous avions plusieurs techniciens de surface mais plusieurs d’entre eux ne sont plus là parce que le centre n’était plus en mesure de les payer maintenant ils sont entre 3 et 4 à assurer le maintien toute la structure. « ESS _ SFE _ maternité _ CSK» Malgré le manque de technicien de surface dont nous a parlé l’une des sages-femmes d’état nous avons vu que l’intérieure de la maternité était constamment propre contrairement à l’extérieure. Et même après un accouchement les box sont immédiatement nettoyés. Comme cela a bien été illustré dans l’image ci-dessous l’intérieure de la maternité répond spécifiquement aux normes de propreté d’une bonne structure qui a été régis par le Ministère de Santé et de l’Action Sociale à travers sa campagne de pérennisation de la Couverture Maladie Universelle en 2014. D’après cette campagne, la propreté et l’hygiène doivent être élevées au rang de priorité sans compromis dans toutes les structures. En dehors de l’aspect environnemental du centre de santé nous nous sommes aussi renseigner sur l’existence et le mode de fonctionnement des mutuels de santé au niveau de la zone. La mutuelle de santé ou encore complémentaire de santé est un organisme à but non lucratif, elle permet d’obtenir les remboursements d’une partie ou de la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale.59 Mais aussi nous avons tenu savoir comment fonctionne le rapport entre les mutuelles de santé et le centre dans le cadre d’une prise en charge de cas d’urgence maternelle. Oui, il y a l’union départementale des mutuelles qui a été créé dans le cadre de la CMU, qui regroupe toutes les mutuelles au niveau du département nous avons signé une convention avec cette mutuelle mais aussi nous avons des conventions avec les mutuelles de façon individuel. Dans leurs organisations normalement les mutuelles doivent signer des conventions avec les centres de santé et les postes de santé, et l’union départementale doit signer une convention avec l’hôpital mais comme il n’y a pas d’hôpital à Kédougou ils ont signé cette convention avec le centre de santé. Sa c’est pour prendre en charge les cas qui ne sont pas pris en charge au niveau des postes, globalement c’est avec ces mutuelles là qu’on travail. Sinon il y a aussi les IPM et les assurances privées. « ESS _ MCD _ CSK » Tous les enquêtés ont confirmé la présence des mutuelles de santé qui sont là pour accompagner les malades dans la prise en charge des cas d’urgences et assez coûteuses. Cependant d’autres ont souligné les problèmes que centre a eu avoir avec les mutuelles de santé. Euh, oui bon souvent nous avons des retards de remboursements surtout avec les mutuelles de CMU là, on a vraiment beaucoup de problème la plupart des mutuelles ne parviennent pas à rembourser, bon il y a des arriérés bon pour certains on était obligé d’arrêter, bon pour d’autre on était obligé de réduire le paquet. En tout cas le problème que l’on rencontre avec toutes les mutuelles surtout celle de la CMU le problème de remboursement, ils ne parviennent pas à rembourser. « ESS _ SFE _ maternité _ CSK» Les adhérents des mutuelles viennent avec des lettres de garanties ou une fiche de malade parce que chaque mutuelle à sa manière de fonctionner et ces fiches permettent de savoir de quel mutuel il s’agit et aussi à quel hauteur la mutuelle s’engage à rembourser la prise en charge, par contre certaines mutuelles tarde à faire les remboursements. Face à ces soucis nous avons tenu à savoir quels sont les remèdes qu’ils ont mis en place pour venir à l’encontre de ce problème. ah, si parce que dans la convention il est clairement dit que si la mutuelle ne rembourse pas il est permis d’arrêter, sauf que souvent pour des raisons sociales nous sommes obligé de comprendre un peu, mais ce qui est dit dans la convention c’est très clair s’il y a des arriérés on peut arrêter. « ESS _ MCD _ CSK » Dans ce chapitre nous avons eu à faire le point sur le nombre de travailleurs au niveau du centre et aussi au niveau de maternité ainsi que les professions exercé par ces derniers. Nous nous sommes rendu compte que le nombre de bénévole donc de personnel non-qualifié était largement supérieur aux personnels qualifiés d’où le déficit dont nous avons parlé tantôt. Nous avons aussi relevé le nombre de service existant dans le but de voir s’il y a avait un service d’accueil d’urgence, nous avons aussi cherché à connaître le plateau médicale qui est offert par la structure. De cette analyse ressort aussi les informations concernant le système de référence au niveau de la région allant des problèmes d’ambulances aux nombres de postes que le centre de santé à sous son aile ainsi que les interactions qu’il y a entre les mutuelles de santé et le centre. Nous constatons que les conditions de référence constituent un réel problème à Kédougou, d’abord il y a l’état des ambulances du centre qui cause véritablement problème parce que pour un véhicule qui est censé transporter les cas d’urgence, il n’y a aucun kit d’intervention et le pire est que non seulement le véhicule tombe trop souvent en panne mais ne dispose quasiment jamais de carburant. Donc en cas de besoin, ce sont les patients ou leurs accompagnants qui sont dans l’obligation de payer l’essence, sans compter le fait que le patient est transporté d’une structure à une autre dans des conditions précaires mais pire encore sans l’assistance d’un prestataire qualifié et capable d’assurer les soins en cas de complication ou d’accouchement immédiat s’il s’agit bien sûr du transport d’une parturiente. Ces conditions deviennent dès lors une entrave à la prise en charge car pouvant être très dangereux pour la mère et le bébé. En période hivernale le problème devient encore plus grave car d’après nos enquêtés les ambulances ne sont pas en mesure d’accéder à certaines zones alors nous voyons que les conditions climatiques mais aussi la distance qui sépare le centre aux poste sont eux aussi des obstacles à la prise en charge des cas d’urgence maternelle. Et pour finir nous avons aussi fait le point sur l’hygiène du centre et aussi sur les personnes qui en assurent la bonne marche. La propreté au sein d’une structure sanitaire doit être l’une des choses ou même la chose plus importante parce qu’il est impensable qu’un établissement où les gens viennent pour se soigner, se retrouve dans un environnement insalubre et à la merci de plusieurs microbes qui peuvent engendrer d’autres maladies ce qui rendrait la prise en charge beaucoup plus compliqué.
Perception de la prise en charge des cas d’urgences maternelles
Nous allons terminer avec ce chapitre qui sera exclusivement centré sur la perception que les populations mais aussi les prestataires ont de la prise en charge des cas d’urgence au niveau du centre mais aussi de la nature de la prise en charge au sein de la structure. Nous allons débuter par les différentes définitions que ces derniers donnent au concept urgence maternelle. Pour moi je crois que à chaque fois que je ressens des douleurs c’est une urgence (rire) parce que la grossesse c’est très difficile et elle comporte beaucoup de risque qui peuvent même aller jusqu’à la mort, donc pour moi dès qu’il y a douleur il y a urgence. « ESS_ FRA_ CSK » Bon, on parle d’urgence quand il y a un saignement ou bien quand il y a un signe de danger présent durant ou après la grossesse. « ESS _ MSF _ CSK» Ces entretiens nous renseigne sur la perception que nos différents cibles ont de l’urgence maternelle mais aussi nous constatons que l’urgence est un terme qui ce se conçoit différemment d’une cible à une autre d’où la différence des définitions d’autant plus que la quasi-totalité des patientes enquêtées voient l’urgence comme la présence de forte douleur. Tandis que chez les prestataires tout dépend du diagnostic, si ce dernier engage le pronostic vitale ou fonctionnel de la mère et de l’enfant et qui nécessite une prise en charge dans l’immédiat est recommandé. Cependant il y a des niveaux d’urgences si c’est le pronostique vitale qui est engagé c’est plus urgent que si c’est juste le pronostic fonctionnel qui est engagé. Donc c’est en fonction du pronostic que l’on classe les cas d’urgence. Nous avons constaté qu’il y a une salle au niveau de la maternité ou l’on reçoit les cas d’urgence, cependant c’est une salle collective et au moment d’une intervention de crise et autre les soins sont directement donnés dans la salle devant le regard apeuré des autres patientes. Ce qui rejoint le problème du non-respect de l’intimité de la femme dont parlaient les patientes concernant les box d’accouchement. Toujours dans ce sillage, nous avons cherché à savoir si les soins obstétricaux d’urgence étaient pratiqués au niveau de la maternité et toutes les réponses étaient affirmatives alors nous avons essayé de savoir ou est-ce-que se passaient ces interventions. Lorsqu’on a une intervention qui nécessite une opération nous le faisons au niveau des box d’accouchement. « ESS_ MSF_CSK» Alors sachant que pour accéder aux salles d’hospitalisation il faut passer devant les box d’accouchement nous avons voulu savoir comment ils font lorsqu’ils ont une nouvelle patiente qu’ils doivent immédiatement prendre en charge. C’est pour cette raison que nous avons mis ce lit au niveau de l’accueil comme ça cette personne pourra recevoir ces premiers soins ici en attendant que l’on termine les soins de l’autre, que l’on nettoie et autre. « ESS_ MSF_CSK » Nous avons eu l’occasion d’observer les dire de la maîtresse sage-femme un jour ou il y a eu à la fois un accouchement et un cas qui devait être pris dans l’immédiat. Pour une structure de référence nous avons tenu à connaître le dispositif organisationnel qui était mis en place en cas d’urgence, le nombre de décès maternels que la structure a eu à avoir au cours de cette année mais aussi de quelle partie de la région proviennent le plus souvent ces cas.
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Table des matières
Introduction générale
PREMIÈRE PARTIE : CADRE THÉORIQUE ET MÉTHODOLOGIQUE
Chapitre 1 : cadre théorique
1.1. Problématique
∙ La méd
∙ La santé maternelle et néonatale à Kédougou
∙ La prise en charge des urgences maternelles à Kédougou
1.2. Objectifs de recherche
1.2.1. Objectif principal
1.2.2. Objectifs secondaires
1.3. Hypothèse de recherche
1.3.1. Hypothèse principale
1.3.2. Hypothèses secondaires
1.4. Définition et opérationnalisation des concepts
1.5. Cadre théorique de référence
1.5.1. Interactionnisme symbolique
Chapitre 2 : cadre méthodologique
2.1. Recherche documentaire
2.1.1. Présentation du cadre d’étude
2.1.2. Présentation du district de Kédougou
2.1.3. La population cible
2.1.4. Échantillonnage
2.2. Le choix de la méthode
2.2.1 Les outils de collectes
DEUXIÈME PARTIE : PRÉSENTATION, ANALYSE ET INTERPRÉTATION DES DONNÉES
Présentation de la maternité du Centre de santé de Kédougou
Chapitre 1 : l’Accueil au centre de santé de Kédougou
Chapitre 2 : présentation des infrastructures et des équipements pour la gestion des accouchements d’urgence
Chapitre 3 : perception et connaissance des acteurs intervenants sur les difficultés liées aux accouchements d’urgence
Chapitre 4 : Perception et connaissance sur la grossesse et l’accouchement
Chapitre 5 : perception de la prise en charge des cas d’urgences maternelles
Chapitre 6 : présentation des résultats par indicateur
CONCLUSION GÉNÉRALE
BIBLIOGRAPHIE
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