Soutenance mémoire
DEFINITION DU CANCER
Etymologiquement, le cancer provient du mot latin « cancer » qui signifie crabe, apparenté au mot grec « karkinos » qui signifie écrevisse. Cette comparaison est en rapport aux extensions du cancer dans tous les sens comme les pinces d’un crabe [18]. Ce cancer, également appelé tumeur maligne, correspond à la prolifération anarchique d’un clone cellulaire muté. Cette prolifération non contrôlée par l’organisme va aboutir à la destruction du tissu normal. Ainsi, ces cellules ont la capacité de donner des localisations à distance appelées « métastases » [18]. Voyons les mécanismes à l’origine de cette prolifération anormale.
Le mécanisme génétique de la cancérogenèse
Le cancer est une maladie du génome. Les altérations de l’Acide Désoxyribonucléique (ADN) peuvent-être qualitatives ou quantitatives. Elles peuvent être somatiques c’est-à-dire présentes dans les tissus malades ou constitutionnelles (présentes dans toutes les cellules de l’organisme et gamètes, et sont transmissibles). Différents types de gènes sont impliqués dans la cancérogenèse [19-21] dont trois principaux: les oncogènes, les anti-oncogènes et les gènes réparateurs de l’ADN.
• Les oncogènes: ils dérivent des proto-oncogènes. Ils sont normalement responsables de la prolifération cellulaire, et leur hyper-expression est à l’origine de la prolifération excessive des cellules cancéreuses.
• Les anti-oncogènes: ils contrôlent négativement le cycle cellulaire. Ainsi, ils induisent une apoptose ou mort cellulaire programmée ainsi qu’une inhibition de la prolifération cellulaire. Leur lésion entraîne aussi une prolifération cellulaire anormale.
• Les gènes réparateurs de l’ADN: leur déficit aboutit à l’accumulation de mutations conduisant au cancer (ex: les réparases).
Les processus de la cancérogenèse
Le processus moléculaire La cancérogenèse se divise en 3 étapes: l’initiation, la promotion et la progression [19,-21].
• L’initiation: elle correspond à l’altération irréversible de l’ADN d’une seule cellule par les agents carcinogènes (physique, chimique, viral, etc.…). Ce qui va entraîner l’activation d’oncogène et/ou l’inactivation des antioncogènes et/ou troubles d’autres gènes d’où perturbation de la régulation de la prolifération cellulaire. Cette étape correspond à l’immortalisation de la cellule tumorale.
• la promotion: elle correspond à l’exposition prolongée, répétée ou continue, à une substance qui entretient et stabilise la lésion initiée. C’est la phase de transformation cellulaire.
• la progression: elle correspond à l’acquisition des propriétés de multiplication non contrôlée; l’acquisition de l’indépendance; la perte de la différenciation; l’invasion locale et métastatique.
Le processus tissulaire (figure 1) En présence de stimulation par les cancérigènes, le tissu normal va subir des modifications génétiques et aboutir à un stade d’hyperplasie, c’est-à-dire augmentation d’épaisseur de l’épithélium sans anomalie morphologique [19-21]. Puis, vient le stade de dysplasie quand la lésion intéresse l’épithélium et présente des anomalies morphologiques. Au stade de cancer in situ, la prolifération de cellules cancéreuses intéresse toute la hauteur de l’épithélium mais ne franchit pas sa membrane basale. Le stade de cancer invasif correspond à l’effraction de la membrane basale. Par la suite, l’envahissement des cellules du tissu conjonctif sous-jacent entraine la formation du stroma qui est à l’origine de l’angiogenèse. Cette dernière se termine par le stade métastatique quand le cancer s’est propagé dans tout l’organisme.
Les syndromes paranéoplasiques
Ils sont en rapport avec les sécrétions de substances par les cellules cancéreuses. On distingue plusieurs types:
• les syndromes paranéoplasiques thrombotiques qui se manifestent par une thrombose veineuse spontanée, survenant chez les sujets de plus de 50 ans, récidivante et résistante aux AVK (anti-Vitamine K), associée à une thrombose veineuse superficielle, rencontrées surtout dans les cas d’adénocarcinome.
• les syndromes paranéoplasiques endocriniens qui se traduisent par:
• une hyponatrémie de dilution: SIADH (Sécrétion Inappropriée de l’hormone antidiurétique); avec natriurèse conservée, rencontrée dans le cancer du poumon à petites cellules,
• une hypercalcémie: dans le cancer épidermoïde des VADS (Voies aéro-digestives supérieures), de l’œsophage et du poumon,
• un syndrome de Cushing: sécrétion d’ACTH( like Adrenocortico.trophic hormon au cours du cancer du poumon à petites cellules),
• un syndrome carcinoïde, lié à une sécrétion anormale de sérotonine. Il est rencontré le plus souvent dans les tumeurs neuroendocrines.
• les syndromes paranéoplasiques rhumatologiques: ostéoarthropathie pneumique hypertrophiante, fasciite palmaire …
• les syndromes paranéoplasiques hématologiques: polyglobulie
• les syndromes paranéoplasiques dermatologiques: acanthosis nigricans
• les syndromes paranéoplasiques neurologiques: dans les cancers du poumon à petites cellules, cancer du sein, cancer des ovaires, maladie de Hodgkin…, anticorps anti-neuronaux dans le sang et le LCR ( liquide céphalo-rachidien), dermatomyosite, maladie de Lambert Eaton, neuropathie sensitive subaiguë, neuropathie végétative, myélopathie, syndrome cérébelleux et encéphalite limbique.
LES BILANS PRE-THERAPEUTIQUES
Des bilans pré-thérapeutiques sont nécessaires pour aider le choix thérapeutique et guider la surveillance ultérieure du traitement [26].
Le dosage sérique des marqueurs tumoraux Quelques marqueurs très spécifiques ont une valeur diagnostique (Prostatic Spécific Antigen ou PSA, beta HCG,…). Leur taux peut avoir un intérêt pronostique dans certains cas (tumeurs germinales métastatiques du testicule). Mais la plupart des marqueurs sont surtout utiles, en cas d’élévation au moment du diagnostic, pour évaluer l’efficacité du traitement (une élévation persistante indique une exérèse incomplète ou une résistance au traitement), et pour dépister une récidive lors de la surveillance ultérieure [26].
La vitesse de croissance de la tumeur Elle permet d’apprécier son évolutivité par l’analyse précise de l’histoire clinique, par des mesures objectives quand elles sont possibles, parfois par des dosages successifs de marqueurs tumoraux ou par la constatation de signes inflammatoires locaux (cancer du sein inflammatoire) [26].
Le retentissement général de la tumeur C’est un facteur pronostique essentiel, en particulier avant la mise en route d’une chimiothérapie cytotoxique. L’amaigrissement doit être chiffré, de même que les conditions de vie doivent être évaluées (indice de performance de Karnofsky, indice de performans status de l’OMS). Les signes généraux ont une signification variable, pouvant être dus au retentissement fonctionnel de la tumeur (amaigrissement des cancers digestifs), à une nécrose tumorale (fièvre), à une surinfection locale ou générale (fièvre, syndrome inflammatoire biologique), au caractère évolutif de la maladie (fièvre et syndrome inflammatoire des lymphomes), à des phénomènes paranéoplasiques (fièvre, hypercalcémie, hyponatrémie) [26].
Le retentissement fonctionnel de la tumeur Dans certaines localisations intéressant des organes vitaux, le bilan doit préciser les capacités fonctionnelles restantes (cancer du poumon où la fonction respiratoire doit être évaluée pour prévoir les conséquences d’une éventuelle chirurgie d’exérèse) [26]. Après avoir effectué les bilans d’extension et pré-thérapeutiques, quels sont les types de traitements qu’on peut trouver en oncologie?
L’immunothérapie
Ce traitement tire parti des défenses immunitaires de l’organisme en les rendant plus efficaces. L’immunothérapie peut-être dite active ou passive [35,36]. L’immunothérapie active a pour objectif de moduler la réponse immunitaire, soit par des composés qui amplifient le fonctionnement général du système immunitaire, soit par des substances induisant une réponse immunitaire spécifique aux cellules tumorales. On parle ainsi de vaccination thérapeutique anti-tumorale [35,36]. L’immunothérapie passive s’appuie sur l’utilisation d’anticorps synthétiques obtenus par biotechnologie qui se fixent spécifiquement sur les cellules cancéreuses et induisent leur destruction. Cependant, les cellules tumorales présentent peu de caractéristiques immunologiques trahissant leur nature. Les vaccins, dans le vrai sens du terme concernant les vaccins anti-viraux (vaccins anti-HPV ou Human Papilloma Virus pour le cancer du col utérin, vaccins contre l’hépatite pour l’hépatocarcinome), sont hors de ce cadre [35,36]. Les facteurs de croissance hématopoïétiques sont utilisés dans les chimiothérapies aplasiantes pour activer la sortie d’aplasie.
LES CENTRES DE PRISE EN CHARGE DES CANCERS A MADAGASCAR
Un centre d’oncologie assure la prise en charge des malades du cancer à tous les stades de leur pathologie. Il offre divers soins tels le dépistage, le diagnostic, le traitement médical et le suivi. Ces malades atteints du cancer peuvent être suivis en ambulatoire mais aussi à l’hôpital dans certaines situations comme l’administration de la chimiothérapie, la prise en charge de certains effets secondaires de la chimiothérapie, la prise en charge des complications liées à l’évolution de la maladie [12]. Le service d’Oncologie Radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU-JRA) était le seul centre de cancérologie de Madagascar avant 2011. Il est formé de deux étages et dispose de 60 lits pour hospitalisation dont 10 lits consacrés à la pédiatrie, 2 salles pour la curiethérapie, d’une aile pour consultations externes ainsi que d’un pavillon consacré aux chimiothérapies de jour. Il dispose d’une unité de Radiothérapie Externe équipée d’un appareil de Cobaltothérapie dans l’enceinte du CHU-JRB qui est tombé en panne depuis 2009 [40]. Depuis 2009, ce service d’Oncologie travaille en étroite collaboration avec Douleurs Sans Frontières ou DSF qui a son siège au deuxième étage du service. DSF forme des médecins au Diplôme Universitaire d’Algologie. La DSF et le Comité de Lutte contre la Douleur ou CLUD appuient les médecins dans la prescription d’antalgiques, en particulier les antalgiques majeurs au sein de l’hôpital [40]. En février 2011, un deuxième centre de Cancérologie a été instauré dans le CHU de Fianarantsoa. Il est sous la responsabilité d’un médecin compétent en OncologieRadiothérapie. Le centre effectue le diagnostic, la chimiothérapie et les soins palliatifs. En septembre 2012, le CENHOSOA a aussi ouvert son centre d’Oncologie. Il est intégré actuellement dans le service d’Hépato-gastro-entérologie. L’unité d’Oncologie médicale est tenue par un spécialiste en Oncologie médicale. Le centre effectue également le diagnostic, la chimiothérapie et les soins palliatifs [12]. Le dernier centre d’Oncologie se trouve au sein du nouvel Hôpital de la Capitale qui vient d’ouvrir ses portes en Février 2014 [40].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION DU CANCER
II. LA CANCEROGENESE
II.1. Le mécanisme génétique de la cancérogenèse
II.2. Les processus de la cancérogenèse
II.3. Les caractéristiques d’une cellule cancéreuse
III. LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES CANCERS
III.1 La découverte fortuite
III.2 Les signes révélateurs des cancers
IV. LE DIAGNOSTIC DES CANCERS
IV.1. La clinique
IV.2. Le diagnostic positif
IV.3. Le diagnostic différentiel
V. LE BILAN D’EXTENSION
V.1. La clinique
V.2. L’imagerie
V.3. L’endoscopie
V.4. Les autres
VI. LA STADIFICATION DES CANCERS ET LES FACTEURS PRONOSTIQUES
VI.1.La classification TNM
VI.2. Les facteurs pronostiques
VII. LES BILANS PRE-THERAPEUTIQUES
VII.1. Le dosage sérique des marqueurs tumoraux
VII.2. La vitesse de croissance de la tumeur
VII.3. Le retentissement général de la tumeur
VII.4.Le retentissement fonctionnel de la tumeur
VIII. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS EN ONCOLOGIE
VIII.1. La chirurgie
VIII.2. La radiothérapie
VIII.3. Les traitements médicamenteux
IX. SCHEMA MONTRANT LES ETAPES DE LA PRISE EN CHARGE DU CANCER
X. LA SURVEILLANCE
XI. LES CENTRES DE PRISE EN CHARGE DES CANCERS A MADAGASCAR
XII. LE DELAI DE PRISE EN CHARGE EN CANCEROLOGIE
XII.1. Les caractéristiques de la prise en charge des cancers
XII.2. Les différents délais rencontrés en cancérologie
XII.3. L’importance des délais de prise en charge en cancérologie
XII.4. Les impacts de la mesure des délais sur la prise en charge des patients atteints de cancer
XII.5. Les facteurs influençant les délais de prise en charge en cancérologie
XIII. LA SURVIE DU CANCER
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Caractéristiques du cadre de l’étude
I.2. Type et Période d’étude
I.3. Durée d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères de sélection
I.6. Variables étudiées
I.7. Mode de collecte de données
I.8. Modalités d’analyse
I.9. Calculs et Tests statistiques
I.10. Limite de l’étude
I.11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Description générale des dossiers enregistrés
II.2.Les caractéristiques sociodémographiques de la population d’étude
II.3 Les paramètres médicaux
II.4. Délai de prise en charge des patients
II.5. Etat de dernière nouvelle dans le service
II.6. La répartition des patients suivant les différents délais
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. CONSIDERATIONS GENERALES
II- DELAIS DE PRISE EN CHARGE
II.1. Délai D1 correspondant au temps écoulé entre le 1er symptôme et la première consultation médicale
II.2. Délai D2 : délai entre la consultation médicale et la consultation spécialisée
II.3. Délai D3 : délai entre le prélèvement et le diagnostic
II.4. Délai D4 : délai entre le 1er symptôme et le diagnostic
II.5. Délai D5 : délai entre le 1er symptôme et la consultation oncologique
II.6. Délai D6: délai entre le diagnostic et le bilan d’extension
II.7. Délai D7 : délai entre le diagnostic et le traitement spécifique
III. Etat de dernière nouvelle des patients dans le service
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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