Soutenance mémoire
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme âgé. En effet, le cancer de la prostate reste la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme de plus de 50 ans après le cancer du poumon et la première cause de décès au-delà de 70 ans [97]. Il est la quatrième cause de décès par cancer pour l’ensemble de la population [134]. Le cancer de la prostate est un cancer curable si le diagnostic est fait à un stade précoce, grâce à la prostatectomie radicale qui est l’un des traitements de référence du cancer de la prostate localisé. Malheureusement, En Afrique, le cancer de la prostate est diagnostiqué essentiellement à un stade localement avancé ou métastatique [96,52]. Ces dernières années, d’importantes modifications ont été notées dans les indications du traitement hormonal. Celles-ci ont été élargies. L’association radiothérapie-hormonothérapie reste le traitement recommandé pour les cancers de prostate localement avancés [102]. Cette large utilisation du traitement hormonal a modifié l’histoire naturelle de ce cancer en allongeant la survie des patients.
Le dépistage individuel est très discuté quant au dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) couplé au toucher rectal, tous les ans, chez les hommes de 50 à 75 ans ou dès 45 ans en cas de facteurs de risque .
Dans les pays en voie de développement, le diagnostic de cancer de la prostate se fait souvent à des stades où existent des troubles obstructifs du bas appareil urinaire [31,32,17]. Par conséquent, chez de nombreux patients, les rétentions vésicales d’urines constituent un mode fréquent de découverte du cancer de prostate. La prise en charge de ces patients doit également considérer ce trouble obstructif dans l’amélioration de la qualité de vie. C’est ainsi que les différents moyens chirurgicaux de désobstruction cervico-urétro-prostatique (ECP ou RTUP) peuvent être utilisés dans le traitement palliatif du cancer de la prostate.
Rappels anatomiques
Anatomie descriptive
Situation
La prostate est une glande mâle, impaire, médiane qui fait partie des appareils urinaire et reproducteur chez l’homme, développée autour de la portion initiale de l’urètre, au carrefour des voies urinaires qui la traversent et des voies spermatiques qui s’y terminent. Elle repose sur le plancher périnéal, au-dessous de la vessie, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum.
Son atteinte compromet à la fois la fertilité, l’éjaculation et la miction.
Configuration externe
Morphologie
La prostate est un organe fibromusculaire et glandulaire ayant la forme d’une châtaigne, c’est à dire d’un cône aplati, de couleur blanchâtre ou rose pâle et de consistance ligneuse et qui présente :
* Une face ventrale, plane, presque verticale
* Une face dorsale, convexe en caudal et dorsal, présentant un sillon médian émoussé qui parait diviser la glande en deux lobes latéraux
* Un sommet ou apex caudal, encore appelé bec de la prostate, duquel parait émerger l’urètre
* Une base crâniale qu’un discret bourrelet transversal divise en 2 portions :
° 1 ventrale répondant à la vessie
° 1 dorsale répondant aux canaux déférents et aux vésicules séminales et dans laquelle plongent les canaux éjaculateurs.
Anatomie zonale
La prostate est divisée en différentes parties :
– La zone périphérique forme la plus grande partie de la prostate, palpable lors d’un toucher rectal (TR) : Examen physique visant à rechercher des anomalies du rectum ou de la prostate. C’est dans cette zone qu’apparaissent la plupart des cancers de la prostate.
– La zone transitionnelle entoure la portion de l’urètre qui traverse la prostate (urètre prostatique). Le volume de cette zone augmente avec l’âge, cette affection est appelée hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).
– La zone centrale se trouve derrière la zone transitionnelle et entoure les canaux éjaculateurs, qui unissent les vésicules séminales à l’urètre prostatique. Très peu de cancers de la prostate prennent naissance dans cette zone.
– Le stroma fibromusculaire antérieur est un épaississement de tissu qui entoure l’apex de la prostate. Il est formé de fibres musculaires et de tissu conjonctif fibreux. Cette région de la prostate ne renferme aucune glande. Il est rare que le cancer de la prostate s’y trouve.
Configuration interne
La prostate peut être divisée en deux parties :
1. Une partie centrale entourant l’urètre
2. Une partie plus périphérique.
Cette glande est composée d’un ensemble d’éléments appelés lobules. Ces lobules sont formés d’un tissu de soutien contenant des fibres musculaires lisses, des vaisseaux sanguins et des terminaisons nerveuses, ainsi que des formations glandulaires qui secrètent le liquide prostatique. La prostate contient les canaux éjaculateurs. L’urètre, dans cette portion prostatique, est entouré de deux sphincters (anneaux musculaires), l’un à l’entrée, l’autre à la sortie.
Rôle de la prostate
La prostate est une glande génitale qui secrète la majeure partie du plasma séminal, le liquide prostatique qui représente un tiers de l’éjaculation. La sécrétion est continue (0.5 à 2 ml/jour) et s’élimine avec les urines lors des mictions. Au cours des rapports, la prostate a un rôle durant la phase d’émission. Le sperme s’accumule dans l’urètre prostatique qui ne peut pas remonter vers la vessie par la contraction du muscle sphincter lisse de la vessie. L’urètre prostatique se dilate. Durant l’éjaculation, les fibres musculaires prostatiques participent alors à l’expression du sperme. Durant la miction normale, la prostate n’a qu’un rôle accessoire (les fibres musculaires et élastiques se relâchent).
Dimensions
De consistance ferme et élastique permettant de la reconnaitre au toucher rectal, les dimensions moyennes de la prostate (qui augmentent souvent avec l’âge) sont :
* Hauteur : 30 mm
* Largeur : 20 mm
* Epaisseur : 25 mm
* Poids : 20 à 25 g .
Structure
La partie supérieure de la prostate est appelée la base. C’est sur elle que repose la partie inférieure de la vessie (appelée col). La partie inférieure de la prostate, plus étroite, est appelée l’apex. La prostate est formée de deux lobes, droit et gauche. La prostate est composée de nombreux canaux ramifiés entourés de stroma. Le stroma est constitué de tissu conjonctif et de fibres musculaires. Les cellules tapissant les canaux produisent un liquide, le liquide prostatique, qui se mélange aux spermatozoïdes et à d’autres liquides pour former le sperme. La majeure partie de la prostate est enveloppée d’une mince couche de tissu conjonctif appelée capsule. L’apex est recouvert du stroma fibromusculaire antérieur, composé de fibres musculaires et de tissu conjonctif. Les vésicules séminales sont des glandes situées de chaque côté de la prostate. Elles produisent la plus grande partie du liquide formant le sperme. On les enlève parfois lors de la chirurgie visant à retirer la prostate (prostatectomie radicale).
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Rappels anatomiques
I.1. Anatomie descriptive
I.1.1. Situation
I.1.2. Configuration externe
I.1.2.1. Morphologie
I.1.2.2. Anatomie zonale
I.1.3. Configuration interne
I.1.4. Rôle de la prostate
I.1.5. Dimensions
I.1.6. Structure
I.2. Rapports
I.2.1. La loge prostatique
I.2.2. Rapports dans la loge prostatique
I.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
I.3. Vascularisation
I.3.1. Vascularisation artérielle
I.3.2. Drainage veineux
I.3.3. Drainage lymphatique
I.3.4. Innervation
I.4. Pathologies liées à la prostate
II. Rappels physiologiques : Hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
II.1. Biosynthèse des androgènes
II.2. Métabolisme des androgènes
II.3. Cancer de la prostate et hormono-dépendance
III. Rappels étiopathogéniques
III.1. Mécanismes impliqués dans les phases initiales du développement tumoral
III.2. Mécanismes impliqués dans l’évolution du CaP
III.3. Processus métastatique
III.4. Angiogenèse
III.5. Facteurs de risque
IV. Rappel clinique
IV.1. Circonstances de découverte
IV.2. Examen clinique
IV.3. Examens para cliniques
IV.3.1. Examens biologiques
IV.3.2. Echographie endorectale
IV.3.3. Ponction biopsie prostatique
IV.3.4. Anatomie pathologique
IV.3.5. Etudes Immuno-histochimiques
IV.4. Bilan d’extension
IV.4.1. Bilan de l’extension locale
IV.4.1.1. Le toucher rectal
IV.4.1.2. L’échographie endorectale
IV.4.1.3. La tomodensitométrie pelvienne
IV.4.1.4. IRM pelvienne avec antenne endorectale
IV.4.2. Recherche de métastases ganglionnaires
IV.4.3. Recherche de métastases osseuses
IV.4.3.1. Radiographies standards
IV.4.3.2. Scintigraphie osseuse
IV.4.3.3. IRM
IV.4.4. Reste du bilan d’extension
IV.4.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
IV.4.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
IV.4.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
IV.4.5. Localisations atypiques de métastases
IV.5. Evolution/Pronostic
IV.6. Classifications des cancers de la prostate
IV.7. Classification de D’AMICO
V. Rappels thérapeutiques
V.1. Buts
V.2. Stratégies thérapeutiques
V.2.1.Traitements différés
V.2.2. Prostatectomie radicale
V.2.3.Traitements palliatifs
V.2.3.1. Hormonothérapie
V.2.3.2. Traitements focaux
V.2.3.2.1. Corticothérapie
V.2.3.2.2. Radiothérapie
V.2.3.2.3. Curiethérapie
V.2.3.2.4. Chimiothérapie
V.2.3.2.5. Ultrasons focalisés de haute fréquence
V.2.4. Traitements adjuvants
V.3. Indications
V.3.1.Thérapie du cancer de la prostate métastatique
V.3.2. Thérapie du cancer de la prostate résistant à la castration
V.4. Suivi du traitement
V.5. Impact du traitement sur la qualité de vie des patients
CONCLUSION
