Prise en charge des cancers du larynx T1 T2 T3

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Cartilage épiglottique

Il a la forme d’une raquette à manche inférieure dont l’extrémité forme le pied.
Il présente deux faces: laryngée et linguale; une base supérieure et deux bords latéraux.

Cartilages aryténoïdes

Ce sont 2 pyramides triangulaires, hautes de 15mm disposées verticalement au-dessus des parties latérales du chaton cricoïdien, avec :
 Une base au contact du cricoïde réalisant l’articulation crico – aryténoïdienne, cette base se prolonge :
o En avant par l’apophyse vocale.
o En arrière et en dehors par l’apophyse musculaire
 Un sommet qui s’incline en dedans.
 Trois faces : médiale (tapissée par la muqueuse laryngée), postérieure (donne insertion au muscle inter-aryténoïdien), et antéro-externe (creusée par une fossette hémisphérique à sa partie inférieure).

Autres cartilages accessoires 

 Deux cartilages corniculés de Santorini reposant sur le sommet des aryténoïdes.
 Deux cartilages sésamoïdes postérieurs articulés avec l’aryténoïde et le corniculé homolatéral.
 Deux cartilages cunéïformes de Wrisberg dans les ligaments ary- épi glottiques.
 Deux cartilages sésamoïdes antérieurs dans les ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs.
 Deux cartilages triticés dans les ligaments thyro-hyoïdiens latéraux.
 Un cartilage inter-aryténoïdien dans le ligament crico-corniculé.

Muscles

Muscles extrinsèques 

Ils amarrent le larynx au pharynx, à la langue et au squelette, ils interviennent surtout lors de la déglutition.
 Les élévateurs prennent appui sur la base du crâne ou la mandibule.
 Les abaisseurs prennent appui sur la ceinture scapulaire.

Muscles intrinsèques

La musculature intrinsèque du larynx permet à celui-ci de remplir ses fonctions dans la respiration, la déglutition et la phonation à l’étage glottique. Le rôle de chaque muscle a été mis en évidence grâce à l’électromyographie.
 Le muscle crico-thyroïdien est tenseur de la corde vocale .Il a un rôle dans la phonation en élevant la fréquence fondamentale par son action sur l’articulation crico-thyroïdienne, il raccourcit la portion vibrante des cordes vocales et l’amplitude de vibration5.
 Le muscle thyro-aryténoïdien ou muscle vocal est un antagoniste du muscle crico-thyroïdien. Il effectue une contraction isométrique et favorise le relâchement de la muqueuse de la corde vocale. Il élève également la Fo et participe à la fonction sphinctérienne du larynx en fermant la glotte.
 Les muscles inter-aryténoïdien et cricoaryténoïdien latéral sont des adducteurs des cordes vocales et ferment la glotte. Ils jouent un rôle dans la phonation en participant à la mise en vibration des cordes vocales pour le premier et en permettant le coup de glotte et en élevant la fréquence fondamentale pour le second.
 Enfin, le muscle cricoaryténoïdien postérieur est un abducteur des cordes vocales, il agit sur la fonction respiratoire en ouvrant la glotte. Il permet un abaissement de la Fo, de l’intensité et donne le trait de voisement (consonnes sourdes et voix chuchotée).

Morphologie et revêtement du larynx 

 Revêtement pharyngé du larynx: la muqueuse tapisse toute la partie du larynx saillant dans l’hypopharynx. C’est un épithélium pavimenteux stratifié.
 Revêtement de l’endolarynx : Muqueuse de type respiratoire:
o Épithélium prismatique cilié.
o Métaplasie malpighienne: pavimenteux stratifié dans les zones d’usure.
o Le chorion contient de nombreux follicules clos (région sous glottique et ventricules).
o Elle est en continuité avec la muqueuse trachéale et pharyngée.
o Elle est doublée par une membrane fibro-élastique tendue du ligament ary-épiglottique à l’arc cricoïdien. Cette membrane présente deux épaississements:
• Ligament vestibulaire (thyro- aryténoïdien supérieur).
• Ligament vocal (thyro- aryténoïdien inférieur).
Qui délimitent trois segments :
 Vestibule laryngé au-dessus des bandes ventriculaires.
 Étage moyen entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales.
 Étage sous glottique qui se continue en bas avec la trachée.

Etage sus glottique

Comprend la margelle et le vestibule laryngé, les bandes ventriculaires et le ventricule de Morgagni.
 Margelle laryngée : c’est la limite entre l’endolarynx et le pharynx
 Vestibule laryngé : s’ouvre dans le pharynx par l’orifice supérieur du larynx appelé margelle laryngée ou aditus.
On lui distingue 4 parois :
o en avant l’épiglotte
o latéralement : les 2 bandes ventriculaires
o en arrière : les échancrures inter-aryténoïdiennes
 Les bandes ventriculaires :
Deux bourrelets dus à la saillie des ligaments thyro- aryténoïdien supérieurs.
o Ventricule de Morgagni: C’est une dépression comprise entre la Bande ventriculaire en haut et la Corde Vocale en bas.

Etage sous glottique:

La sous glotte est la portion la plus rétrécie de la filière laryngée, à ce niveau la cavité laryngée s’élargit progressivement de haut en bas pour s’unir a la trachée.

Les compartiments endolaryngés : de haut en bas:

 Espace ary-épiglottique : entre la muqueuse du repli et le ligament homonyme sous-jacent.
 Espace supra glottique : entre la bande ventriculaire et la membrane quadrangulaire.
 Espace péri-ventriculaire: zone lâche pauvre en tissu élastique sauf à la partie toute antérieure du plancher du ventricule.
 Espace para glottique: limité en bas par la portion d’hémi-larynx dénommée mur pharyngolaryngé.
 Espace de Reinke: espace décollable sous muqueux rendant la muqueuse de la corde pratiquement indépendante du ligament vocal sous-jacent.
 Espace sous glottique : zone circonférentielle comportant deux étages supérieur et inférieur dont la hauteur s’amenuise d’arrière en avant. Cet espace présente un plan profond incompressible ce qui explique le caractère sténosant des œdèmes sous glottique chez l’enfant.

Les zones de résistance ou barrière anatomique à l’extension tumorale.

 Barrière a l’extension extra laryngée à travers le cartilage thyroïde : cartilage cricoïde, membrane thyroïdienne, et la membrane hyo- épiglottique.
 Barrière à l’extension intra laryngée à travers la membrane crico –vocale ou cône élastique qui s’oppose à la propagation tumorale de l’étage sus glottique et l’espace paraglottique à l’étage sous glottique.

Les zones de faiblesse :

 Extensions extra laryngées à travers la membrane crico- thyroïdienne, commissure antérieure.
 Extensions intra laryngées: épiglotte, ligament thyro-épiglottique, espace para glottique.

RAPPORTS

Avec la paroi cervicale :

Le larynx est un organe superficiel saillant à la partie antérieure et médiane du cou, il répond de la superficie à la profondeur :
 à la peau.
 à l’aponévrose cervicale superficielle: dédoublée pour engainer les deux sterno-cléido-mastoïdiens latéralement, les veines jugulaires antérieures la traversent pour gagner l’espace sus sternal.
 à l’aponévrose cervicale moyenne : engainant les SCH
 au corps thyroïde : le lobe latéral recouvre le cricoïde.
 et latéralement et à distance : les pédicules vasculo nerveux du cou.
 en arrière : l’hypopharynx

Rapports pharyngés :

Le larynx répond :
 En arrière: à la paroi postérieure de l’hypo pharynx, devant la colonne cervicale.
 En avant: la muqueuse épiglottique se continue avec celle de la base de la langue.
A ce niveau se trouvent délimitées deux fossettes glosso-épiglottiques ou vallécules par trois replis : un médian (repli glosso-épiglottique) et deux latéraux (replis pharyngo-épiglottiques).
 Latéralement : les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus piriforme.

VASCULARISATION

Artères

Assurées par 3 pédicules:
 Artère laryngée supérieure :
Branche de l’artère thyroïdienne supérieure, elle perfore la membrane thyroïdienne et vascularise le muscle et la muqueuse de l’étage supérieure du larynx.
 Artère crico-hyoïdienne ou artère laryngée moyenne :
Branche de l’artère thyroïdienne supérieure, elle perfore la membrane crico – thyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.
 Artère laryngée inférieure:
Branche de l’artère thyroïdienne inférieure, monte verticalement à côté du récurrent dans l’angle trachéo- œsophagien pour vasculariser les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lésions précancéreuses

Les lésions précancéreuses se différencient des cancers de la corde vocale par l’intégrité de la membrane basale. Les dysplasies s’accompagnent d’anomalies architecturales et cytologiques comme une augmentation de l’index mitotique et une désorganisation de l’épithélium. Si les dysplasies peuvent évoluer en cancer, la plupart des carcinomes invasifs surviennent sur une muqueuse saine.

Classification des dysplasies

Sur le plan anatomopathologique, on classe les dysplasies selon le grade d’atypies cellulaires comprenant une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique, un pléiomorphisme nucléaire et une augmentation des mitoses associées à des modifications structurales comme une stratification cellulaire irrégulière. Il existe plusieurs classifications des dysplasies. La plus utilisée est celle de la WHO (World Health Organization Classification of Tumours) et comporte différents grades selon l’intensité de la dysplasie[35]
 Hyperplasie des cellules épithéliales
 Dysplasie légère
 Dysplasie modérée
 Dysplasie sévère
 Carcinome in situ
Le passage du carcinome in situ au carcinome invasif se caractérise par le franchissement de la membrane basale. Alors que les kératoses sans atypies évoluent rarement vers le carcinome invasif, le risque de cancérisation augmente avec le degré de dysplasie[20].

Lésions cancéreuses

Carcinome épidermoïde 

Sur le plan anatomopathologique, les lésions cancéreuses sont dominées par le carcinome épidermoïde malpighien bien ou modérément différencié qui constitue 90% des tumeurs malignes du plan glottique. D’autres formes de carcinome épidermoïde existent. Le carcinome verruqueux se présente sous la forme d’un papillome à large base d’implantation[42]. Il est d’évolution lente et souvent difficile à diagnostiquer car les biopsies superficielles sont fréquemment négatives. Son extension est essentiellement loco-régional.
Il n’existe pas de métastase associée, contrairement au carcinome à cellules fusiformes qui a un haut potentiel métastatique. Ce dernier est une tumeur polyploïde qui associe des cellules malignes épithéliales et mésenchymateuses.

Autres types de cancer

Les tumeurs neuroendocrines peuvent être localisées au niveau de l’étage glottique, notamment à sa partie postérieure.
Les tumeurs glandulaires, les sarcomes et les lymphomes sont rares .

Mode de dissémination des cancers

La majorité des tumeurs glottiques se développe au niveau du bord libre du pli vocal et dans la portion antérieure de la corde vocale avec un envahissement fréquent de la commissure antérieure[29]. Dans les stades débutants, la tumeur reste confinée à la région glottique en raison de la quasi absence de vascularisation lymphatique de la corde vocale[30]. Le risque d’atteinte ganglionnaire augmente lorsque la tumeur atteint l’étage sus ou sous-glottique.
Le larynx présente des structures anatomiques qui constituent des zones de faiblesse et de résistance à l’extension des cancers. La connaissance de ces zones de faiblesse et de résistance est essentielle pour la prise en charge carcinologique. A l’étage glottique, les zones de résistance sont représentées par le ligament vocal, le conus élasticus pour les cancers limités à la corde vocale, ainsi que le périchondre du cartilage thyroïde[5].
Lorsque la tumeur atteint l’étage sus glottique, les principales zones de résistance sont la membrane thyro-hyoidienne, le ligament hyo-épiglottique et l’os hyoïde.
L’extension tumorale est facilitée par certaines structures du larynx qui constituent des zones de faiblesse : la commissure antérieure avec l’absence de périchondre interne du cartilage thyroïde en regard, le ventricule, les structures glandulaires du larynx qui permettent une dissémination tumorale du plancher du ventricule vers l’étage sous glottique, le ligament de Broyle qui fait communiquer l’étage sus-glottique avec les espaces pré-épiglottiques, la portion sous-hyoïdienne de l’épiglotte qui possède de multiples perforations, les zones d’ossification du cartilage thyroïde et la zone d’insertion du ligament crico-thyroïdien.

Prise en charge des cancers du larynx T1 T2 T3

Examen clinique

Les tumeurs du larynx sont dépistées avec des symptômes particuliers comme la dysphonie qui est au premier plan et elle constitue le signe d’appel le plus fréquent. L’interrogatoire permet :
 de rechercher d’autres signes fonctionnels associés : hemmage, sensation de corps étranger, dysphagie, dyspnée, douleur cervicale,
 de calculer l’IMC et de chiffrer la perte de poids éventuelle du patient
 de rechercher les comorbidités pulmonaires, cardiovasculaires et hépatiques, l’existence d’un diabète associé et d’un reflux gastro-œsophagien, une éventuelle contre-indication à l’anesthésie générale, l’origine socio- professionnelle.
Un examen cervical, de la cavité buccale, de l’oropharynx et du pharyngolarynx est réalisé au fauteuil avec palpation des aires ganglionnaires, des cartilages et membranes laryngés. Un examen laryngé au miroir et une nasofibroscopie sont réalisés afin de visualiser la tumeur qui peut être exophytique ou ulcérée, d’évaluer l’infiltration, l’extension tumorale et la mobilité cordale et aryténoïdienne.

Bilan pré-thérapeutique

Il comprend une laryngoscopie en suspension sous anesthésie générale avec examen à l’optique 0°, 30° et 70° pour visualiser l’extension sous-glottique, l’établissement d’un schéma daté et signé et/ou une photographie et/ou un enregistrement vidéo. L’examen endoscopique permet d’évaluer l’extension, le degré d’infiltration par la palpation, les limites tumorales et recherche une localisation tumorale synchrone présente dans 2 à 8%[4]. Il n’est pas recommandé de demander systématiquement une fibroscopie bronchique. Celle-ci sera réalisée en cas de point d’appel scanographique après avis pneumologique. Dans les cancers du larynx, l’exploration de l’œsophage à la recherche d’une deuxième localisation tumorale n’est pas systématique, sauf en cas d’intoxication alcoolique chronique associée. Elle comporte en première intention une fibroscopie oeso-gastro-duodénale souple avec éventuellement coloration vitale, l’alternative étant l’endoscopie au tube rigide associée à la laryngoscopie en suspension. Il est classique de faire , dans certains services une laryngoscopie en suspension suivie d’une trachéobronchospie et d’une oesophagoscopie . Il s’agit d’une panendoscopie en orl. L’examen de référence pour l’extension locorégionale est la TDM cervico-thoracique injectée avec manœuvres dynamiques, plus performante que l’IRM dans les cancers du larynx. Il permet de préciser l’extension tumorale notamment cartilagineuse, le statut ganglionnaire, une localisation thoracique primitive ou secondaire synchrone. L’indication de l’IRM est exceptionnelle (allergie aux produits de contraste iodés, insuffisance rénale). L’IRM n’est pas trop performant au niveau cervical du fait des artéfacts liés aux mouvements de déglutitions.
Une consultation auprès d’un dentiste avec parfois une radiographie panoramique dentaire sont nécessaires dans le cadre du bilan, comme pour tous les patients atteints de cancer des VADS. Des explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être demandées si une chirurgie partielle laryngée est envisagée. Sur le plan biologique, la mesure du taux sanguin d’albumine est réalisée afin de dépister et quantifier une dénutrition associée, bien qu’elle soit rarement associée aux cancers débutant de la corde vocale.

Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques les plus importants influant sur la survie globale sont l’âge au moment du diagnostic, le stade tumoral selon la classification TNM (Tableau I et II) et le caractère récidivant de la tumeur ou une deuxième localisation[39]. Les comorbidités et le site tumoral ont également été identifiés comme des facteurs pronostiques. Le taux de survie des cancers supraglottiques est inférieur à celui des cancers glottiques (70% et 81% de survie spécifique à 5 ans respectivement). Il est à noter que les tumeurs supraglottiques sont généralement diagnostiquées à un stade plus tardif car elles sont moins symptomatiques. En revanche les modalités de traitement ne sont pas des facteurs pronostiques dans la mesure où ils n’affectent pas la survie globale[3].
Sur le plan anatomopathologique, les facteurs histopronostiques sont communs aux autres cancers de la tête et du cou : la présence d’engainements péri-nerveux, d’emboles vasculaires et lymphatiques, la distance et la qualité des marges de résection, la forme macroscopique, le type histologique et le degré de différenciation.
Ainsi, le carcinome verruqueux est de meilleur pronostic alors que le carcinome à cellules fusiformes non polypoïde est de moins bon pronostic. De même, la forme endophytique (tumeur ulcérante ou infiltrante) est de plus mauvais pronostic que la forme exophytique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1.1 Rappels anatomiques
1.2 Anatomie pathologique
1.3 Prise en charge des cancers du larynx T1 T2 T3
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2 MATERIELS ET METHODES
2.1 Cadre d’étude
2.2 Population étudiée
2.3 Période de l’étude
2.4 Limites méthodologiques
3 RESULTATS
3.1 Au plan épidémiologique
3.2 Au plan clinique
3.3 Au plan paraclinique
3.4 Au plan thérapeutique
3.5 Au plan évolutif
4 Discussion
4.1 Au plan épidémiologique
4.1.1 Age-sexe
4.1.2 Mode de vie
4.2 Au plan clinique
4.3 Au plan paraclinique
4.4 Au plan therapeutique
4.5 Au plan evolutif
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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