Soutenance mémoire
Le cancer du sein est l’ensemble des néoformations malignes primitives développées aux dépens des différents constituants du sein. Il est le cancer de la femme le plus fréquent au monde, estimé à 22 % de l’ensemble des cancers féminins. Il représente 32,2 % de l’ensemble des nouveaux cancers féminins et l’on estime qu’une femme a 10 % de probabilité d’être atteinte jusqu’à l’âge de 74 ans [2]. La mortalité est d’environ 459000 femmes par an dans le monde soit près de 14% des cas de décès dus aux cancers féminins [39, 120]. En Afrique, il vient en deuxième place après le cancer du col de l’utérus [33] L’évolution de la connaissance de cette maladie et la découverte de thérapeutiques de plus en plus performantes ont permis, au fil des années, d’en améliorer la prise en charge et le pronostic. Mais dans nos pays le pronostic des cancers du sein reste grevé d’une lourde mortalité, cela du fait du diagnostic à un stade avancé, des ressources humaines limitées et d’un plateau technique insuffisants, en plus des problèmes d’accessibilité aux meilleures thérapeutiques pour des raisons financières. Le but du traitement est d’aider la femme à survivre, parfois pendant plusieurs années, et de l’empêcher d’éprouver des symptômes le plus longtemps possible. La chimiothérapie a permis d’améliorer la survie des patientes à un stade avancé, en association avec les autres méthodes thérapeutiques telles que la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées. Elle est prescrite en situation néoadjuvante ou adjuvante.
De nombreuses études ont été réalisées à l’Institut du Cancer de Dakar dans le domaine du cancer du sein sur les aspects épidémiologiques et thérapeutiques. Cependant, aucune étude n’a été menée sur les cancers avancés du sein. Ainsi dans cette étude rétrospective, nous avons colligé tous les cancers du sein qui ont présenté un stade avancé à l’Institut Joliot Curie de l’Hôpital Aristide Le Dantec entre janvier 2000 et décembre 2007.
ANATOMIE DU SEIN
Anatomie descriptive
Situation
La glande mammaire est un organe pair situé en avant du muscle grand pectoral. Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au sixième cartilage costal et transversalement, du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure [45, 82,86].
Constitution
Elle est constituée, en proportions variables d’une femme à l’autre et selon les épisodes de la vie génitale, de tissu glandulaire proprement dit, de tissu adipeux et de tissu conjonctif .
Le tissu glandulaire
Histologiquement, le tissu glandulaire est fait d’acini qui se groupent de manière serrée, constituant des unités de base ou lobules, autour de canaux alvéolaires dans lesquels ils se jettent (figure 2). Les canaux alvéolaires se drainent dans un canal intra-lobulaire, l’ensemble des lobules groupés autour d’un même canal intralobulaire formant un lobe mammaire. Les canaux excréteurs des lobes, ou canaux galactophores convergent vers le mamelon après avoir présenté juste sous celui-ci un renflement appelé sinus lactifère. Les galactophores débouchent à l’extérieur par les pores galactophores. Bien que les lobules, puis les lobes, soient séparés par des cloisons fibreuses plus épaisses il n’est pas possible d’individualiser un lobe mammaire et donc de réaliser une chirurgie segmentaire du sein (figure 1). On ne divise la glande mammaire en quadrants que pour des raisons topographiques.
Le tissu adipeux
Son origine embryologique ectodermique explique que le tissu glandulaire soit intriqué avec le tissu adipeux sous-cutané [49]. Les lobules adipeux sont présents en quantité variable au sein même du tissu glandulaire, en fonction du degré de surcharge graisseuse générale, l’âge, les grossesses et l’allaitement.
Capsule conjonctive et fascia superficialis
Le corps mammaire sous-jacent est entouré par une capsule conjonctive qui émet des prolongements vers le derme en traversant la couche graisseuse antérieure (crêtes de Duret). La glande mammaire repose sur une lame conjonctive ou fascia superficialis [82].Entre ce fascia, l’aponévrose du grand pectoral et celle du grand dentelé, il existe une couche cellulaire, ou bourse séreuse de Chassaignac. Cette disposition anatomique a une réalité chirurgicale : fixité du sillon sousmammaire par rapport à la peau, facilité du clivage chirurgical en arrière de la glande et en avant du muscle grand pectoral, difficulté du clivage chirurgical entre peau et glande.
La peau
L’étui cutané du sein n’a pas partout les mêmes caractéristiques : la peau est plus épaisse à la périphérie de la glande qu’à proximité de l’aréole, et plus épaisse également près de sa limite inférieure (sillon sous-mammaire) qu’au pôle supérieur. En regard de l’aréole, là où la peau est la moins épaisse, elle est étroitement liée à la glande par des tractus fibreux, sans interposition de tissu graisseux, et doublée de plus par un muscle peaucier, le muscle mamillaire, fait de fibres circulaires prédominantes, et de fibres radiées moins abondantes..
La plaque aréolo-mamelonnaire
L’aréole, de forme approximativement circulaire et d’un diamètre moyen (pour un sein de volume normal) de 35 à 50 mm, est pigmentée, de couleur très variable d’une femme à l’autre, cette couleur variant selon les épisodes de la vie génitale. La limite périphérique de la pigmentation est assez floue. Sa surface est irrégulière, hérissée par les tubercules de Morgagni, qui sont en fait des glandes sébacées [49]. L’aréole est centrée par le mamelon, lui-même de forme et de dimensions variables par rapport à celle-ci, plus ou moins projeté, et plus ou moins étalé,cylindrique ou conique. Sa surface est rendue plus irrégulière que celle de l’aréole par les dépressions qui correspondent à l’abouchement des 15 à 25 canaux galactophores (figure 1).
Fixité du sein
Le sein est maintenu par la peau et les ligaments suspenseurs, qui sont des septa fibreux qui solidarisent la capsule conjonctive pré-mammaire (ou ligament de Cooper) et le fascia superficialis (figure 1) [49, 82]. La glande mammaire, comme le montre l’examen clinique, est mobile sur le plan thoracique et musculaire, mais ne l’est pas par rapport à la peau.
Rapports
La glande mammaire repose pour plus de la moitié sur le fascia du muscle grand pectoral, elle présente un récessus axillaire plus ou moins important le long de son bord supéro-externe [82].
Vascularisation du sein
Le sein est richement vascularisé
Au niveau artériel on décrit notamment 3 origines à sa vascularisation :
❖ l’artère axillaire : ses différentes branches participant à la vascularisation du sein sont :
– l’artère thoracique latérale (éventuellement avec en plus une thoracique latérale accessoire) et l’artère thoraco-acromiale (qui donnera par la suite une branche thoracique médiale dédiée à la glande mammaire).
– l’artère thoracique externe ou mammaire externe descend verticalement sur la face externe du muscle dentelé antérieur, donne des branches à la paroi thoracique et aux muscles pectoraux. Elle vascularise la partie externe de la glande mammaire.
❖ l’artère thoracique interne ou mammaire interne, branche de l’artère sousclavière qui chemine à la face postérieure des cartilages costaux jusqu’au sixième espaceintercostal. Elle vascularise la partie interne de la glande mammaire.
❖ les branches latérales des artères intercostales postérieures qui naissent à la partie moyenne de l’espace intercostal et perforent de dedans en dehors les muscles intercostaux. Elles se ramifient sur la paroi thoracique et vascularisent le muscle dentelé antérieur, les muscles pectoraux, la glande mammaire et les téguments de la face latérale du thorax.
La vascularisation du sein s’organise en trois réseaux : antérieur (le plus important), rétroglandulaire, et anastomotique (perpendiculaire aux deux précédents) .
Le réseau antérieur cutanéo-glandulaire comprend le réseau sous dermique et le réseau pré-glandulaire (qui suit les crêtes de Duret), anastomosés entre eux le long des ligaments de Cooper. La plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est vascularisée par un cercle anastomotique péri aréolaire ou radiaire, issu du réseau antérieur.
Au niveau veineux, la vascularisation suit le même trajet que les artères. Le drainage veineux du sein est organisé en deux réseaux, superficiels et profonds, largement anastomosés entre eux et principalement dirigés vers la veine axillaire, mais aussi partiellement vers les veines thoraciques internes (mammaires internes) [45, 82].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. ANATOMIE DU SEIN
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Vascularisation du sein
1.3. Anatomie du drainage lymphatique
1.4. Innervation
2. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU SEIN
2.1. Epidémiologie descriptive
2.2. Epidémiologie analytique
3. CANCEROGENESE MAMMAIRE ET NEO-ANGIOGENESE TUMORALE
3.1. Cancérogenèse mammaire
3.2. Néo-angiogenèse tumorale
4. DIAGNOSTIC
4.1. Circonstances de découverte
4.2. Examen clinique
4.3. Examens paracliniques
5. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
5.1. Bilan de la maladie
5.2. Bilan de la malade
6. CLASSIFICATION
7. FACTEURS PRONOSTIQUES
7.1. Facteurs cliniques
7.2. Facteurs anatomo-pathologiques
7.3. Facteurs biologiques
7.4. Facteurs génomiques
8. TRAITEMENT
8.1. Buts du traitement
8.2. Moyens et méthodes du traitement
8.2.1. Chirurgie
8.2.2. Radiothérapie
8.2.3. Chimiothérapie
8.2.4. Hormonothérapie
8.2.5. Thérapies ciblées
8.2.6. Soins de support
8.3. Indications du traitement
8.3.1. Traitement des tumeurs mammaires non-invasives
8.3.2. Traitement des tumeurs mammaires invasives
8.4. Surveillance du traitement
8.5. Résultats du traitement
DEUXIEME PARTIE
1. PATIENTES ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type de l’étude
1.3. Objectifs de l’étude
1.4. Population cible
1.4.1. Critères de sélection
1.4.2. Population étudiée
1.5. Les paramètres étudiés
1.6. Recueil et analyses des données
1.6.1. Méthode de recueil
1.6.2. Méthode d’analyse
1.7. Limites de la méthodologie
2. RESULTATS
2.1. Paramètres épidémiologiques
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Age
2.2. Antécédents gynécologiques
2.2.1. Cancer du sein et grossesse
2.2.2. La parité
2.2.3. Le statut ménopausique
2.3. Diagnostic
2.3.1. Données cliniques
2.3.2. Données paraclinique à visée diagnostique
2.3.3. Bilan d’extension
2.4. Classification TNM
2.5. Traitement
2.4.1. Chimiothérapie préopératoire
2.4.2. La chirurgie
2.4.3. La radiothérapie postopératoire
2.4.2. La chimiothérapie adjuvante
2.4.3. L’hormonothérapie
2.6. Evolution et suivie
3. DISCUSSION
3.1. Les aspects épidémiologiques
3.2. Les aspects diagnostiques
3.3. Les aspects thérapeutiques
3.4. Les paramètres évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
