PRISE EN CHARGE DES APPENDICITES

HISTORIQUE 

   L’an 1735 serait la date de la première appendicectomie classique connue pratiquée avec succès chez un enfant par Claude AYMANT [46] Le 27 avril 1887 MORTON [46] réalise la première véritable appendicectomie (ablation d’un appendice perforé avec ligature de la base appendiculaire et le méso). En 1982, soit 247 ans après la première appendicectomie traditionnelle, SEMM K [82] réalise la première appendicectomie laparoscopique. Elle fut le premier geste en matière de cœliochirurgie viscérale et digestive. Au Mali l’appendicectomie fut la troisième intervention laparoscopique après la salpingostomie et la cholécystectomie. L’avènement de la cœliochirurgie dans notre pays au service de la chirurgie «A» du CHU du Point G a été du 7 au 9 mars 2001. Le Mali fut le troisième pays, à pratiquer l’appendicectomie laparoscopique après le Sénégal en 1995 et la Côte d’Ivoire en 1999.

Embryologie 

   Le cæcum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse intestinale primitive sous forme d’un bourgeon; sa situation définitive est le résultat de la rotation de l’anse intestinale ainsi que de l’accroissement du bourgeon cæcal qui va progressivement gagner la fosse iliaque droite. L’appendice est un diverticule cæcal qui se développe à l’union des 3 bandelettes du côlon droit, à l’extrémité du renflement cæcal. Ces trois bandelettes, antérieure, postéro externe, postéro interne, déterminent des bosselures dont la plus volumineuse antéro-externe, constitue le fond du cæcum. L’absence de développement congénital du diverticule du cæcum primitif est à l’origine d’hypoplasie voire d’agénésie de l’appendice. D’autres malformations congénitales ont été décrites, la plus fréquente est la duplication appendiculaire. Dans ce cas, peuvent exister soit deux lumières appendiculaires avec deux muqueuses et une musculeuse commune, soit deux appendices séparés, normaux ou rudimentaires.

Anatomie fonctionnelle

   La muqueuse appendiculaire est tapissée de revêtement glandulaire constituée essentiellement d’anthérocytes. La sous muqueuse contient des formations lymphoïdes qui jouent un grand rôle dans le mécanisme de défense. Le chorion muqueux contient un grand nombre de cellules immunocompétentes renfermant d’immunoglobulines intervenant dans la phagocytose des germes qui franchissent la muqueuse en cas d’obstruction de la lumière appendiculaire. La couche musculaire grâce à son péristaltisme évacue le contenu appendiculaire vers la lumière colique.

La péritonite purulente d’emblée généralisée 

   Une péritonite purulente d’emblée peut inaugurer le tableau clinique : péritonite en un temps elle correspond à une perforation appendiculaire en péritoine libre. La douleur est vive de début brutal d’abord iliaque droite puis rapidement généralisée. Les signes infectieux sont sévères; avec parfois diarrhées et vomissements. L’examen physique met en évidence :
– un faciès septique,
– une température généralement supérieure à 38,5°c
– un pouls faible et filant,
– une défense généralisée voire une contracture abdominale
Prédominant dans la fosse iliaque droite. Les touchers pelviens retrouvent une douleur au niveau du cul- de sac de douglas. Sur le plan biologique, on retrouve une hyperleucocytose. L’ASP montre très souvent un iléus réflexe, des niveaux hydro-aériques. La péritonite putride par perforation d’un appendice gangreneux est une forme particulièrement sévère de la péritonite purulente d’emblée généralisée.

Péritonite généralisée 

  Les lésions imposent en règle générale une voie d’abord large, le plus souvent une laparotomie médiane. L’intervention doit comporter une toilette péritonéale soigneuse et complète avec prélèvement de pus pour antibiogramme, l’éradication du foyer infectant : appendicectomie. Un drainage large de la fosse iliaque droite et du cul-de-sac de douglas est nécessaire. Cette intervention sera complétée par des mesures de réanimation préper-post-opératoire jusqu’à la reprise du transit.
Cœliochirurgie : L’intervention est faite habituellement sous anesthésie générale. Elle consiste d’abord à réaliser un pneumopéritoine par injection sous pression du C02 à l’aide d’un trocart à extrémité mousse, permettant de faciliter l’exploration. L’optique est introduite par un trocart au niveau de l’ombilic. L’hémostase du mésoappendiculaire est faite par coagulation ou par ligature. La ligature et la section de la base de l’appendice, peuvent être faites en intra péritonéale ou extra péritonéale, évacuation soigneuse du C02 pour diminuer les douleurs post opératoires, fermeture de l’orifice des trocarts. Selon des auteurs [4, 24, 45, 75] on retrouve ses avantages chez la jeune femme : elle permet une exploration de la sphère gynécologique afin d’éviter un certain nombre d’appendicectomie abusive. Chez l’obèse où elle évite une voie chirurgicale nécessairement large avec risque d’éventration. On retrouve également ses avantages dans le cas de variation topographique de l’appendice. En cas de péritonite généralisée elle permet un toilettage péritonéal complet. Elle réduit la formation d’adhérences donc le risque d’occlusion sur bride.
Appendicectomie cœlioscopique : est ablation de l’appendice sous cœlioscopie. La cœlioscopie est l’examen direct de la cavité abdominale préalablement distendue par un pneumopéritoine, au moyen d’un endoscope introduit à travers la paroi abdominale (laparoscopie, péritonéoscopie) ou à travers le cul de sac de douglas (cœlioscopie transnationale) (81). L’approche laparoscopique en matière de pathologie appendiculaire a été conçue initialement pour diminuer la morbidité de l’appendicectomie et la fréquence des erreurs de diagnostic. Le séjour hospitalier, les complications post opératoires sont diminués. La cicatrisation est rapide et belle, la reprise des activités est précoce.

Table des matières

I ‐ INTRODUCTION
1. HISTORIQUE
2. OBJECTIFS
II‐ GENERALITES
1‐ RAPPELS ANATOMIQUES
2‐ PATHOGENIE
3‐ ANATOMIE PATHOLOGIE
4‐ CLINIQUE
5‐ EXAMENS COMPLEMENTAIRES
6‐ ASPECTS EVOLUTIFS DE L’APPENDICITE AIGUE
7‐ AUTRES FORMES CLINIQUES
8‐ DIAGNOSTIC POSITIF
9‐ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
10‐ TRAITEMENT
11‐RESULTATS ET PRONOSTIC
III‐ METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
1. LA METHODOLOGIE
2. SELON LA FREQUENCE
3. SELON LE SEXE
4. SELON L’AGE
5. SUR LE PLAN CLINIQUE
VI. CONCLUSION 
VII. RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES
IX. ANNEXES

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