PRISE EN CHARGE DES ANASTOMOSES DIGESTIVES

Anastomose oesojéjunale

Indication Elle est souvent réalisée à titre de rétablissement du circuit digestif après gastrectomie totale [4].
Technique La réalisation de l’anastomose peut être effectuée par une suture manuelle ou par une suture mécanique, utilisant une pince à agrafage circulaire [5].
Anastomose manuelle : L’anastomose entre l’anse jéjunale et l’œsophage peut être réalisée manuellement, en un ou en deux plans. Elle peut également être effectuée en termino-terminale ou en termino-latérale. L’anastomosetermino-latéraleréalisée sur clamp permet de présenterl’œsophage pendant tout le temps de la suture et d’éviter sa rétraction vers le haut. L’anastomose est réalisée en deux temps. Les fils sont des sutures résorbables, 2/0 ou 3/0. Deux points d’angles sont passés et mis sur pincette en attente. Ils délimitent les plans antérieur et postérieur. Le premier temps réalise l’anastomose postérieure. Un premier plan postérieur est réalisé par des points d’adossement, séreux sur le grêle et musculaires sur l’œsophage. Les fils sont préférentiellement mis en attente sur des pinces fines puis sont noués après rapprochement de l’œsophage et de l’intestin grêle où ils peuvent être noués au fur et à mesure, les nœuds étant enextraluminal sur la séreuse. Le grêle est ensuite ouvert ainsi que la moitié de la circonférence de l’œsophage. Le second plan est réalisé par des points extra-muqueux sur le grêle de dedans en dehors et prend toute la paroi de l’œsophage de dehors en dedans. La suture des plans antérieurs est réalisée de la même façon que les plans postérieurs mais les points passent du dehors vers le dedans de la paroi du grêle, puis du dedans vers le dehors de la paroi œsophagienne, les nœuds étant alors situés à l’extérieur[5].

Bilan des fistules digestives

                       La gravité d’une fistule dépend de son évolution clinique. Une fuite minime, colmatée au plus près de l’organe, reste souvent asymptomatique. L’anastomose peut parfois évoluer vers une sténose secondaire. La fistule est le plus souvent mise en évidencepar des examens complémentaires (transit ou lavement opaques, tomodensitométrie). Une fuite peut être cloisonnée par une réaction inflammatoire réactionnelle locale (péritoine ou organes de voisinage). Dans ce cas, le contenu intestinal se draine vers la peau, cas le plus fréquent, ou vers un autre viscère. Il constitue une fistule postopératoire, interne ou externe. Le taux de fistule observé en chirurgie gastrique est de 4 % pour les sutures œsophagiennesintrathoraciques et de 2,7 % pour les sutures gastriques. Enfin, une fuite abondante et précoce aboutit à la constitution d’une péritonite généralisée ou multifocale. Cette péritonite postopératoire précoce constitue une véritable catastrophe, responsable à ce jour d’une mortalité globale de 50 %. Les fistules sont mises en évidence par la surveillance clinique des drainages, éventuellement complétée par des examens d’imagerie : échographie pour mettre en évidence un abcès, transit œsogastrique aux hydrosolubles pour visualiser un trajet fistuleux, épreuve au bleu de méthylène. À terme, le bon sens détermine le plus souvent l’urgence d’un geste de réintervention [14].

Traitement médical

                     Les fistules correctement et totalement drainées, qui ne s’accompagnent pas d’un retentissement clinique ou septique important, peuvent être traitées par une simple prolongation de la durée du drainage. De nombreux produits et techniques ont été proposés pour tenter de favoriser le tarissement et la cicatrisation des fistules. Aucun produit n’a, à ce jour, fait la preuve de son efficacité. Seule l’administration de somatostatine (6 mg/j par voie intraveineuse continue) accompagnée d’une mise au repos totale du tube digestif (aspiration nasogastrique, alimentation parentérale totale) peut significativement tarir les sécrétions digestives, entraînant une fermeture précoce de la fistule. Il faut noter que ce traitement n’augmente pas le taux de guérison des fistules. Ce traitement est complété par une antibiothérapie à large spectre. Enfin, la paroi autour de l’orifice fistuleux fait l’objet de tous les soins. Un appareillage rigoureux, protégeant la surface cutanée de l’action délétère des sucs digestifs, est réalisé. On utilise de la pâte de karaya, avec un appareillage des poches au plus près des orifices [14].

Retour de transit

                    Le développement en postopératoire d’un iléus fonctionnel est la conséquence la plus visible d’une intervention chirurgicale sur le tube digestif. Ce qui entraine un arrêt complet du transit digestif de durée variable [38]. Concernant cet iléus postopératoire, dans notre série, la reprise de transit sous forme de gaz après anastomose digestive se faisait en général vers le troisième jour et le quatrième jour postopératoires (Fig 11). L’étude menée par PapougnézamboB en 2012 au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo avait montré un résultat presque similaire au nôtre. Sur les 200 patients ayant bénéficié de laparotomie, la durée de l’iléus postopératoire a été en moyenne de 2 j avec des extrêmes de 10 à 137 heures. Dix-huit patients ont repris le transit intestinal plus de 72 heures après la laparotomie, soit une incidence de 9% d’iléus paralytique [39]. Pour Panis Y, le retour spontané du transit gazeux survenait en général entre le troisième et le cinquième jour postopératoire. Ce résultat est similaire au nôtre [38]. De même dans l’étude de MsikaS et al. concernant les anastomoses iléocoliques et colorectales réalisées dans le service de chirurgie générale et digestive de l’hôpital Louis Mourier en France en 2000, les patients ont repris un transit normal après la 48èmeheure postopératoire [32]. Bref, quel que soit le pays, et les techniques utilisées pour les anastomoses digestives le retour du transit se fait généralement entre J2 et J5 postopératoires en l’absence de complication.

Traitement des complications et classification selon Dindo-Clavien

                      Les morbidités postopératoires sont reparties selon la classification de Dindo-Clavien. Dans notre série les 5 patients qui ont présenté des suppurations pariétales ont été traités par antibiothérapie adaptée, pour les cas des fistules postopératoires, 3 patients ont bénéficié d’un lavage drainage au bloc, un patient a dû être opéré pour iléostomie de dérivation. L’hyperthermie persistante et l’embolie pulmonaire étaient traitées médicalement. Ainsi, dans notre étude les complications après anastomose grêlique était les plus fréquentes (fistule stercorale, suppuration de la plaie opératoire, occlusion intestinale aigüe, embolie pulmonaire, hyperthermie persistante)(Tab XV). La classe II de Dindo-Clavien était la plus fréquente dans notre série. Le traitement des complications variait selon les auteurs. Selon AnouAparmi 35 qui ont présenté des complications postopératoires, 9 ont été réopérés, un pour occlusion postopératoire et 8 autres pour un syndrome péritonéal. Les sepsis pariétaux ont été traités médicalement. Le sexe masculin et le caractère urgent de l’intervention étaient les facteurs de morbidité significative retrouvés [35] (p= 0,001). Dans l’étude deRoy E sur les anastomoses bilio-digestives, 4,3% ont présenté une fistule biliaire et la majorité de ces fistules ont été taris par drainage sous hépatique. Trois patients ont été réopérés et un patient était décédé par lâchage de suture. Les cas de sténose anastomotique ont été traités par voie radiologique et par pose d’endoprothèse [44]. Dans l’étude deCuellar E sur les patients après duodénopancréatectomie céphalique, le taux de morbidité postopératoire était de 63,7% sur les 116 patients étudiés et le taux de mortalité était de 4,4%. Les complications postopératoires étaient majoritairement classées II ou III dans la classification deDindo-Clavien. Le taux de fistule pancréatique était de 27,5 % (50 patients) Une reprise chirurgicale durant l’hospitalisation a été nécessaire chez 38 patients. Un traitement à la fois chirurgical et de radiologie interventionnelle a été réalisé chez 4 patients [46]. Dans l’étude deKraenzlerA sur les réfections d’anastomose iléoanale et colorectale, sur les 50 patients étudiés, sept patients ont présenté des complications de grade 3 ou plus selon la classification de Dindo-Clavien: 3 patients ont eu une perforation après dilatations, soit 8% (3/37) des patients ayant eu une dilatation, dont 2 ayant nécessité une stomie, et 4 ont eu des fistules anastomotiques avec collections après réfection d’anastomose par voie abdominale, soit 20% de ces patients, dont 3 ont nécessité un drainage échoguidé[20]. Dans notre série, les complications après anastomose autour du grêle étaient les plus fréquentes. Au vu des traitements que nous avons effectués, les reprises chirurgicales étaient rares (Dindo III) la plupart des complications peuvent être résolues par un traitement médical bien conduit (Dindo II). Malgré tout, des efforts doivent continuer pour diminuer la survenue des complications car dans notre contexte où le système de santé n’est pas pris en charge, il est difficile pour nos patients d’assumer les dépenses imprévues liées aux complications d’un acte opératoire.

CONCLUSION

                  Après une chirurgie comportant une anastomose digestive, les conséquences prévisibles sont : le stress opératoire, l`iléus postopératoire, les déséquilibres hydrique et énergétique, l’immobilité postopératoire, les troubles du sommeil et les complications postopératoires. La plupart des protocoles de prise en charge des équipes de chirurgie viscérale vise à réduire les effets de tous ces facteurs sus-cités afin d’aboutir à une réhabilitation rapide après suture digestive. En rapportant l’expérience de notre centre de façon prospective, nous avons ressorti que la chirurgie colorectale était la plus fréquente comportant une anastomose soit différée, soit immédiate. Notre équipe préconisait l’aspiration gastrique systématique en postopératoire et un jeûne postopératoire prolongé jusqu’à la reprise du transit. Pourtant, il est ressorti de cette étude que la reprise du transit se faisait plus précocement chez les postopérés qui n’avaient pas bénéficié d’aspiration digestive prolongé. Il a été également remarqué que la cause de décès était liée en plus de la pathologie causale, à un état de déshydratation irréversible, conséquence du jeûne prolongé et d’un état de dénutrition déjà présent en préopératoire. Dans notre série, les suites étaient généralement simples, mais comme les complications étaient liées à des problèmes de nutrition, il serait temps d’expérimenter les méthodes de réalimentation précoce dans notre contexte et d’abandonner l’usage prolongé de l’aspiration gastrique. Cela permettrait de réduire les complications et de raccourcir la durée de séjour. Pour les patients, une diminution des dépenses par rapport au coût de la nutrition parentérale serait le bénéfice apporté par ces nouvelles mesures de réhabilitation rapide. Des études comparatives prospectives sur les réalimentations précoces et tardives après anastomose digestive sont donc à envisager.

Table des matières

Introduction
Première partie: rappels
I.Historique des sutures intestinales
II.Processus de cicatrisation des sutures digestives
II.1.Phase exsudative initiale (3-4jours)
II.2.Phase proliférative
II.3.Phase réparatrice terminale
III. Les différents types de suture digestive
III.1. Anastomose oesojéjunale
III.2. Anastomose gastrojéjunale(AGJ)
III.3. Anastomoses biliodigestives
III.4. Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse
III.5. Anastomose iléocolique
III.6. Anastomose colocolique
III.7. Anastomose colorectale
IV. Complications des anastomoses digestives :les fistules digestives postopératoires
IV.1. Clinique des fistules digestives
IV.2. Facteurs de risque des fistules digestives
IV.3. Bilan des fistules digestives
IV.4. Traitement des fistules digestives postopératoires
Deuxième partie : notre étude
I. Méthodes
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Type et période d’étude
I.3. Méthode de recueil des données
I.4. Population d’étude
I.5. Paramètres étudiés
I.6. Conflits d’intéret
I.7. Limites de l’étude
II . Résultats
II.1. Répartion générale des patients
II. 2. Repatition des patients selon l’age
II. 3. Répartition des patients selon le genre
II. 4. Antécédents des patients
II. 5. Etat nutritionnel des patients
II. 6. Indications chirurgicales des anastomoses digestives
II. 7. Les différents types d’anastomoses réalisées
II.8.Type de fil de suture utilisé
II.9.Durée des interventions chirurgicales
II.10 Relation antécédents chirurgicaux et durée d’intervention
II.11 Prise en charge postopératoire
II.12 Evolution
Troisième partie : discussion 
I.Paramètres épidémiologiques 
I.1 Age
I.2 Genre
II.Contexte clinique conduisant à la réalisation des anastomoses digestives
III. Élément clinique
III. 1 État nutritionnel préopératoire
IV Techniques opératoire 
IV. 1 Voie d’abord et technique de suture
IV. 2 Fil de suture utilisé
IV.3 Durée d’intervention
V. Prise en charge postopératoire
V.1 Aspiration gastrique
V.2 Retour de transit
V. 3 Réalimentation postopératoire
VI. Complications postopératoires
VII. Traitement des complications et classification selon Dindo Clavien
VIII. Durée de séjour d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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