Prise en charge de l’instabilité hémodynamique

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Tableau clinique

Circonstances de découverte

Il peut s’agir d’accident de la voie publique, d’accident ludique (chez l’enfant surtout), de sport, de travail ou d’accident domestique. Il peut aussi s’agir d’agression, de rixe, ou de violences conjugales.

Interrogatoire

Il intéressera le traumatisme et le traumatisé.

Le traumatisme

Il s’agit de définir le plus précisément possible les circonstances de l’accident :
• date, lieu et heure ;
• délai de prise en charge et modalités de transport ;
• constatations des ambulanciers, traitements institués, réponse du patient ;
• circonstances et les mécanismes du traumatisme ;
• le point d’impact, l’intensité et la vitesse de l’agent causal en cas de traumatisme fermé par agression, rixe, ou accident domestique.
• position du corps du malade et hauteur au moment de la chute ;
• position du malade dans le véhicule en cas d’accident de la circulation, le port ou non de la ceinture de sécurité.

Le traumatisé

Il faut rechercher :
• l’âge, l’adresse, la profession ;
• les antécédents médico-chirurgicaux du patient : tare personnelle ou familiale (diabète, HTA, maladie héréditaire…), pathologie chirurgicale opérée ou non ;
• un traitement éventuel en cours (antiagrégants, anticoagulants, antidiabétiques…) ;
• une éventuelle grossesse en cours chez la femme ;
• heure du dernier repas ;
• dernière miction ;
• présence de douleur abdominale.
Si le malade est inconscient ou déjà sous sédatif les renseignements sont fournis par l’équipe de ramassage, l’entourage et les témoins de l’accident.

Examen physique

Il est pratiqué chez un patient dévêtu. Il doit être rigoureux, méthodique et complet concernant tous les appareils physiques.
o Il permettra d’apprécier l’état général du malade en évaluant les constantes hémodynamiques et respiratoires en priorité [40] : pouls, tension artérielle (TA), diurèse, état des muqueuses, fréquence respiratoire (FR).
o L’examen physique comportera 4 temps : inspection, palpation, percussion et auscultation.

Inspection

Elle sera effectuée à la recherche des points d’impact (ecchymoses, hématome, plaie, abrasions, lacérations…) qui permettent une orientation diagnostique. On recherchera aussi de signes de grossesse (on aura alors 2 patients au lieu d’un).

Palpation

Elle sera réalisée après réchauffement des mains. Elle sera progressive en partant des zones les moins sensibles. On recherchera un point douloureux ; des signes d’irritation péritonéale ; une atteinte des dernières côtes pouvant signer, outre un traumatisme thoracique associé, une lésion splénique à gauche et une lésion hépatique à droite.

Percussion

Elle permettra de rechercher une douleur en cas d’irritation péritonéale, une matité des flancs mobile et déclive qui signe un hémopéritoine [39], un tympanisme avec disparition de la matité pré hépatique chez un sujet en position semi assise qui signe la présence d’air dans la cavité abdominale ; ce qui se traduit à la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) par un pneumopéritoine.

Auscultation

Elle peut permettre de retrouver une disparition des bruits hydroaériques ; ce qui signe un iléus réflexe fréquent dans les traumatismes de l’abdomen [39].
L’examen physique sera complété par un examen génito-urinaire, un toucher rectal et une évaluation de la stabilité du bassin, à la recherche de saignements, de lacérations ou signes de fractures qui pourraient être associés au traumatisme abdominal. Aux touchers pelviens un comblement du cul-de-sac de Douglas, une douleur élective à sa palpation orientent vers une irritation péritonéale aiguë.
Il faudra faire uriner le blessé en observant la qualité de la miction et l’aspect des urines.

Paraclinique

Examens de laboratoire utiles

Le bilan biologique doit être réalisé le plus rapidement possible. Cependant l’attente des résultats ne doit pas faire retarder un geste chirurgical de sauvegarde.

Numération-formule sanguine (NFS)

Elle recherche :
• les taux d’Hémoglobine (Hb) et d’Hématocrite (Ht) qui sont un mauvais reflet d’un choc hémorragique au début ;
• par un phénomène de démargination, il existe constamment une élévation des polynucléaires neutrophiles après un traumatisme. Une neutropénie est un élément de mauvais pronostic surtout pour un traumatisme ancien ;
• le taux de plaquettes ne détermine pas à lui seul l’importance d’une hémorragie intra-péritonéale. Les transfusions massives dépourvues de plaquettes induisent une thrombopénie < 100.000 / mm3 après 6 à 8 unités de sang ; ce qui nécessitera l’administration de 10 à 20 ml de concentrés plaquettaires [7].

Groupage Sanguin Rhésus (GS-RH) et recherche d’anticorps irréguliers

La détermination du GS-RH et des anticorps est une urgence en vue d’une transfusion sanguine. En cas de réelle urgence, si les solutés de remplissage (solutés de macromolécules) ne suffisent pas à maintenir la volémie et l’oxygénation tissulaire, dans l’attente d’un geste d’hémostase, du sang (concentrés globulaires) O- peut être utilisé.
Le sang délivré par la suite sera adapté en fonction de la détermination post-transfusionnelle du groupe du rhésus.

Bilan d’hémostase

Les perturbations de l’hémostase, classées en coagulopathie de dilution, de concentration ou de lyse sont fréquentes dans les traumatismes abdominaux.
Un allongement du Temps de Céphaline Kaolin (TCK) ou Temps de Céphaline Active (TCA) en urgence peut être le témoin d’un traitement héparinique préalable au traumatisme. Une diminution patente du Taux de Prothrombine (TP) < 67% ou mieux une élévation de l’INR (international normal ratio) peut être liée à une prise régulière d’anti-vitamine K (AVK) mais peut aussi traduire l’existence d’une coagulopathie (coagulation intra-vasculaire disséminée) qui est un facteur péjoratif.

Biochimie

Elle comprend :
• l’ionogramme sanguin souvent normal à l’admission, peut révéler une hypokaliémie et une hypernatrémie en cas de 3ème secteur par iléus réflexe. Par contre, en cas de traumatisme majeur, il n’est pas rare d’observer une hyperkaliémie qui peut s’intégrer dans le cadre d’une rhabdomyolyse avec élévation concomitante des créatines phosphokinases (CPK) ;
• un bilan rénal : créatininémie et uricémie. Une élévation précoce témoigne d’une insuffisance rénale préexistante. Une élévation secondaire signe une insuffisance rénale secondaire pouvant être provoquée par un choc, par une rhabdomyolyse ou de nature iatrogène ;
• le bilan hépatique est réalisé afin de détecter une hépatopathie préexistante et servir de référence en cas de traumatisme hépatique ;
• l’amylasémie et la lipasémie : leur interprétation en urgence peut être difficile. Elles sont fréquemment et transitoirement élevées dans les traumatismes abdominaux. Des valeurs supérieures à 5 fois la normale doivent évoquer une pancréatite aiguë post-traumatique bien qu’il n’y ait aucune corrélation entre les taux et le diagnostic ;
• la classique recherche d’une hématurie à la bandelette a peu d’intérêt dans ce contexte car les lésions urologiques grave se manifestent par une hématurie franche.

Imagerie

Elle a une place prépondérante dans la prise en charge des traumatismes de l’abdomen. Elle répond à 2 objectifs principaux :
• détecter et localiser un saignement ;
• dépister les lésions viscérales nécessitant une prise en charge interventionnelle.

Radiographie simple de l’abdomen sans préparation (ASP)

Elle comprend classiquement 3 incidences : 2 clichés de face, debout et couché, et un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques.
Le but de ces radiographies est de dépister un pneumopéritoine, signant une perforation d’un organe creux. Les signes d’hémopéritoine et d’hématome rétro-péritonéal (HRP) sont difficiles à observer. Une asymétrie des contours du psoas avec refoulement des clartés digestives vers l’avant sur le profil orientent vers un HRP important. L’ASP permet également, sur le cliché de face, de visualiser un rétropneumopéritoine dû à une perforation duodénale ou rectale et enfin de montrer une fracture pelvienne à grand déplacement, qui doit laisser craindre la présence de lésions internes sévères
La sensibilité de cet examen est faible : elle permet le diagnostic de rupture d’un organe creux dans moins de 50 % des cas (69 % pour les ruptures gastriques ou duodénales, mais 30 % pour les ruptures de l’intestin grêle). Ainsi, l’absence d’épanchement gazeux n’est pas le garant de l’absence de perforation d’un organe creux.

Echographie abdomino-pelvienne

C’est l’examen de choix dans les contusions abdominales. C’est un examen non invasif qui peut être réalisé au lit du malade. Elle permet la détection d’un hémopéritoine [14, 16]. Elle permet en outre de détailler les lésions et de suspecter l’origine du saignement, surtout pour les lésions hépatiques, spléniques et rénales [6, 38]. Cependant le bloc duodéno-pancréatique et le mésentère sont mal explorés. La sensibilité et la spécificité de cet examen dans le dépistage rapide d’un épanchement et/ou d’une lésion hépatosplénique sont de plus de 90 % [38]
Toutefois, l’échographie abdominale ne peut pas faire le diagnostic direct des lésions d’organes creux tels que la vésicule biliaire, le duodénum, l’intestin grêle ou le côlon. Ces organes sont imparfaitement décelées.
Elle est à répéter pour le suivi évolutif du malade.

Tomodensitométrie abdominale (TDM)

La TDM abdominale est, après l’échographie, le second examen de choix dans le bilan des contusions de l’abdomen [5]. Elle permet de mieux visualiser que l’échographie et la ponction lavage péritonéale (PLP), les lésions d’organes pleins, notamment en cas d’épanchement péritonéal nul ou modeste. Cet examen permet en outre de visualiser de petits pneumopéritoines passés inaperçus à l’ASP. Il s’agit d’un examen très sensible pour la détection des lésions gastro-intestinales. Les clichés avec contraste permettent de détecter une brèche gastrique, duodénale ou du grêle. Un lavement rectal permet de rechercher une éventuelle plaie du rectum ou du côlon gauche. Il est très spécifique et permet de voir avec précision les organes lésés comme dans les cas difficiles de traumatismes du diaphragme.
Un examen tomodensitométrique normal constitue un argument important en faveur de l’absence de lésion significative.

Imagerie par résonance magnétique

Elle est rarement utilisée et ne fait pas partie de l’arsenal conventionnel utilisé en urgence devant un traumatisme abdominal. C’est une technique mal adaptée aux conditions habituelles de la médecine d’urgence. Il sera un examen de seconde intention en cas de doute de lésions viscérales et vasculaires.

Artériographie

Si son rôle diagnostique exclusif tend à diminuer, l’artériographie prend aujourd’hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l’urgence en raison de son potentiel thérapeutique. Elle a une utilité thérapeutique en permettant l’embolisation d’une lésion artérielle afin d’obtenir une stabilité tensionnelle avant un geste chirurgical.

Autres

Ponction-lavage péritonéale

C’est une pratique qui est actuellement remise en cause dans de nombreux centres depuis l’avènement des nouvelles techniques de l’imagerie médicale [39]. Cependant en l’absence de ce plateau, elle garde toute Son utilité. Elle consiste à faire, sous anesthésie locale, une petite ouverture dans la paroi abdominale juste en bas de l’ombilic, à y glisser un cathéter jusque dans l’abdomen, à aspirer le cathéter avec une seringue à la recherche de sang. Si on n’en obtient pas au moins 10cc, on instille une solution de cristalloïde isotonique dans l’abdomen que l’on récupère et analyse par la suite. Certains critères sont à rencontrer pour considérer que le test est positif.
C’est une technique qui est accessible et faisable au lit du malade. Le test a une sensibilité de 95 % à 100 % pour la présence de sang dans l’abdomen et une spécificité supérieure à 97 % [50]. Cependant il ne renseigne pas sur la nature de la lésion qui a saigné et le volume de l’hémopéritoine.

Cœlioscopie diagnostique exclusive

La cœlioscopie diagnostique n’est plus un examen complémentaire mais une alternative à une laparotomie exploratrice. Elle peut permettre de réduire le nombre de laparotomie inutiles et ne doit pas se substituer aux examens d’imagerie habituels. Toutefois, en cas de doute diagnostique, elle permet une exploration complète de toute la cavité péritonéale à la recherche de lésions viscérales ou parenchymateuses.

Bilan des lésions associées

• Bilan urologique Il comprend :
– une urographie intra veineuse ou un uroscanner lorsqu’on suspecte un traumatisme aux reins ou aux uretères ;
– une cystographie lorsqu’on suspecte un traumatisme vésical ;
– une urétrographie lorsqu’on suspecte une rupture de l’urètre (s’il y a du sang au méat urinaire, une ecchymose au périnée, un hématome au scrotum, ou une impression de prostate flottante au toucher rectal). Cet examen doit être fait avant de placer une sonde urinaire.
• Radiographie du thorax
Elle doit être faite systématiquement dans le bilan lésionnel du fait :
– de la fréquence des lésions thoraciques associées aux traumatismes abdominaux ;
– mais aussi de la prise en charge respiratoire en cas d’instabilité hémodynamique sévère.
• Radiographie du rachis
Elle est d’un apport fondamental dans le bilan lésionnel d’un traumatisme abdominal surtout dans un contexte polytraumatique. Une lésion du rachis dorsolombaire est fréquente dans les contusions abdominales pouvant le plus souvent s’associer à une section intestinale complète lors de traumatisme abdominal par ceinture de sécurité.
• Radiographie de membre
Elle permet de détecter une éventuelle fracture de membre associée dont la prise en charge est importante chez un malade hémodynamiquement stable.

Formes selon la topographie de la lésion viscérale

Le point d’impact lésionnel et le siège de la lésion permettront de suspecter les organes potentiellement lésés.
• Au niveau de l’hypocondre gauche, l’organe le plus fréquemment atteint dans cette région est la rate. D’autres organes peuvent être lésés : le rein gauche, la glande surrénale gauche, l’angle colique gauche, le pancréas, la coupole diaphragmatique gauche ou des gros vaisseaux pédiculaires : rénal, splénique ou colique.
• Au niveau de l’ épigastrique, le traumatisme médian peut se compliquer d’une atteinte gastrique, d’une rupture duodénale, ou d’atteintes du côlon transverse, du bas œsophage, du thorax, du foie, du pancréas et des gros vaisseaux.
• Lorsque le traumatisme est localisé au niveau de l’hypocondre droit, le foie est fréquemment lésé. D’autres organes peuvent être lésés : vésicule biliaire, angle colique droit, duodénum ou pancréas.
• Localisé dans le flanc gauche, le traumatisme peut entraîner une lésion rénale, surrénalienne, splénique, colique gauche, des voies excrétrices gauches ou de l’intestin grêle.
• Un traumatisme ombilical orientera vers une lésion de l’intestin grêle, du mésentère, des gros vaisseaux ou de l’épiploon.
•Au niveau du flanc droit, un traumatisme peut léser le rein droit, la surrénale, le foie, le côlon droit, les voies excrétrices droites, l’intestin grêle et le duodéno-pancréas.
• En fosse iliaque gauche, les principaux organes concernés sont le côlon sigmoïde et son méso, l’annexe gauche chez la femme et les vaisseaux iliaques gauches.
• En fosse iliaque droite, ce seront le cæcum, les annexes droites et les vaisseaux iliaques droits.
• Au niveau hypogastrique, l’organe principalement atteint est la vessie. Les autres organes potentiellement traumatisés dans cette région anatomique sont le rectum, l’utérus et le vagin chez la femme.

Formes selon le terrain

Contusions de l’enfant

Les traumatismes fermés de l’abdomen de l’enfant sont moins fréquents que celui de l’adulte. Ils surviennent, soit au décours d’un accident ludique, soit au décours d’un accident de la voie publique, et son augmentation dans cette tranche d’âge est due à l’importance des accidents domestiques. .

Contusions de la femme enceinte

Un traumatisme survenant chez la femme enceinte entraîne un risque pour la grossesse. Le risque vital pour le fœtus est d’autant plus grand que la grossesse est avancée.
Les symptômes les plus fréquents sont les métrorragies et les contractions utérines. Bien qu’une rupture utérine soit exceptionnelle, elle peut se rencontrer, associée dans ce cas à une mort fœtale. L’association à des lésions intrapéritonéales n’est pas rare.
Deux types de complications sont à redouter : celles liées au traumatisme initial, parmi lesquelles l’interruption de grossesse (au cours des 2 premiers trimestres) et l’hématome rétro-placentaire qui est une indication de césarienne en urgence.
En cas de traumatisme abdominal, une irradiation pour examens complémentaires doit être évitée.
La prise en charge thérapeutique dans ce cas nécessite une coopération multidisciplinaire et la prise en charge maternelle est prioritaire.

Polytraumatisé

La contusion de l’abdomen n’est qu’un élément du polytraumatisme. En effet la prise en charge, la hiérarchisation des lésions et leur traitement spécifique doivent faire l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire incluant les réanimateurs, les orthopédistes et les neurochirurgiens. Seule l’hémorragie doit faire l’objet d’une prise en charge d’une extrême urgence et prime sur toute autre lésion dès lors que le risque vital est en jeu.

Traitement

Buts

Les objectifs sont de :
– rétablir les grandes fonctions vitales ;
– préciser l’origine d’un saignement et contrôler l’hémorragie
– faire un bilan lésionnel viscéral complet et assurer un traitement le plus conservateur possible ;
– prévenir ou guérir les complications liées aux lésions, notamment celles consécutives au traitement.

Moyens et méthodes

La prise en charge des patients victimes de traumatisme abdominal comporte un volet de réanimation et un volet chirurgical qui sont intriqués.

Moyens médicaux

Réanimation médicale

Elle comprendra 2 volets qui seront réalisés simultanément avec une prise en charge hémodynamique et une prise en charge des lésions associées.
→ Prise en charge hémodynamique
Elle est entreprise dès l’accueil du traumatisé et vise à traiter un choc hypovolémique patent ou à prévenir un choc latent, un collapsus cardiovasculaire avec différentielle pincée, un temps de recoloration capillaire augmenté [40].
Il est impératif de maintenir chez le blessé une bonne fonction circulatoire. Cela nécessite un remplissage vasculaire correct par des solutés macromoléculaires car l’hypovolémie persistante associée à une hémorragie massive constitue une menace de désamorçage de la pompe cardiaque avec arrêt cardiovasculaire.
Il faut poser 2 voies périphériques de bonne qualité. Les membres supérieurs et la ponction directe de la jugulaire interne ou de la sous-clavière pour la mesure de la pression veineuse centrale (PVC) sont les sites de choix. Les membres inférieurs ne devraient pas servir comme voie d’infusion à cause de la possibilité de lésion de la veine cave inférieure dans un traumatisme abdominal grave [9].
On peut réaliser une compression pneumatique de la partie inférieure du corps qui permet, outre la distribution des volumes circulatoires, l’immobilisation des membres inférieurs fracturés et l’hémostase d’un hématome rétropéritonéal [2]. Toutefois ces moyens ne dispensent pas d’un remplissage vasculaire.
Chez un malade hémodynamiquement stable, le bilan lésionnel doit être réalisé sans retard. Il doit être le plus complet possible et permet de prescrire les examens complémentaires. La prise en charge des problèmes métaboliques et hydroélectrolytiques repose sur un bilan hydrique des entrées et des sorties à intervalles de 2 heures afin de maintenir une diurèse abondante de 100 ml/heure.
Si le patient demeure toujours en état de choc après un remplissage de 2 litres de solutés de cristalloïdes en 30 minutes, l’administration de sang « O » Rhésus négatif est justifiée en attendant le sang compatible [29].
→ Prise en charge des lésions associées :
• Rétablissement de la fonction respiratoire
Il est primordial. Il faut lever toute obstruction des voies respiratoires, évacuer et drainer efficacement un hémopéritoine ou un hémothorax compressif et réparer les plaies thoraciques perforantes.
Le blessé, sous analgésie, doit être intubé en cas de persistance de l’insuffisance respiratoire.

Table des matières

I- INTRODUCTION
II – PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Généralités
1.1. Définition
1.2. Intérêts
1.3. Epidémiologie
1.3.1. Fréquence
1.3.2. Âge et sexe
1.3.3. Etiologies
1.3.3.1. Les accidents
1.3.3.2. Les agressions et rixes
1.4. Rappels anatomiques
1.4.1. Limites de l’abdomen
1.4.1.1. Limites de la cavité abdominale (figure 1 et 2)
1.4.1.2. Anatomie de surface
1.4.2. Contenu de la cavité abdominale
1.4.2.1. La cavité péritonéale
1.4.2.2. Anatomie des organes pleins
1.4.2.2.1. La rate
1.4.2.2.2. Le foie
1.4.2.2.3. Les reins
1.4.2.3. Anatomie des organes creux
1.4.2.3.1. L’œsophage abdominal
1.4.2.3.2. L’estomac
1.4.2.3.3. Le jéjuno-iléon et son mésentère
1.4.2.3.4. Le côlon
1.4.2.3.5. Le rectum
1.4.2.3.6. La vessie
1.4.2.4. L’espace rétro-péritonéal
1.4.2.5. L’espace sous-péritonéal
1.5. Physiopathologie
1.5.1. Mécanismes lésionnels
1.5.2. Conséquences
1.5.2.1. Perforation digestive et tableau péritonéal
1.5.2.2. Syndrome hémorragique
2. Tableau clinique
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Interrogatoire
2.2.1. Le traumatisme
2.2.2. Le traumatisé
2.3. Examen physique
2.3.1. Inspection
2.3.2. Palpation
2.3.3. Percussion
2.3.4. Auscultation
2.4. Paraclinique
2.4.1. Examens de laboratoire utiles
2.4.1.1. Numération-formule sanguine (NFS)
2.4.1.2. Groupage Sanguin Rhésus (GS-RH) et recherche d’anticorps irréguliers
2.4.1.3. Bilan d’hémostase
2.4.1.4. Biochimie
2.4.2. Imagerie
2.4.2.1. Radiographie simple de l’abdomen sans préparation (ASP)
2.4.2.2. Echographie abdomino-pelvienne
2.4.2.3. Tomodensitométrie abdominale (TDM)
2.4.2.4. Imagerie par résonance magnétique
2.4.2.5. Artériographie
2.4.2.6. Autres
2.4.2.6.1. Ponction-lavage péritonéale
2.4.2.6.2. Cœlioscopie diagnostique exclusive
2.4.2.6.3. Bilan des lésions associées
2.5. Formes selon la topographie de la lésion viscérale
2.6. Formes selon le terrain
2.6.1 Contusions de l’enfant
2.6.2 Contusions de la femme enceinte
2.6.3 Polytraumatisé
3. Traitement
3.1. Buts
3.2. Moyens et méthodes
3.2.1. Moyens médicaux
3.2.1.1. Réanimation médicale
3.2.1.2. Médicaments
3.2.2. Prise en charge chirurgicale
3.2.2.1. Traitement conservateur
3.2.2.2. Voies d’abord
3.2.2.2.1. Laparotomie
3.2.2.2.2. Laparotomie écourtée
3.2.2.2.3. Mini laparotomie
3.2.2.2.4. Laparoscopie
3.2.2.3. Lésions et leurs traitements
3.2.2.3.1. Organes pleins
3.2.2.3.1.1. Lésions spléniques
3.2.2.3.1.2. Lésions hépato-biliaires
3.2.2.3.1.3. Lésions duodéno-pancréatiques
3.2.2.3.1.4. Lésions rénales
3.2.2.3.2. Lésions des organes creux
3.2.3.2.2.1. Lésions du grêle, du côlon, du rectum, et de l’estomac
3.2.3.2.2.2. Lésions vésicales
3.2.2.3.3. Lésions vasculaires
3.2.2.3.4. Lésions pariétales
3.3. Indications
3.3.1 Indications opératoires formelles
3.3.2 Indications opératoires relatives
3.4. Complications
II – DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL MATERIELS ET METHODES
1. CADRE D’ETUDE
2. TYPE D’ETUDE
3. CRITERES D’INCLUSION
4. CRITERES D’EXCLUSION
5. PARAMETRES ETUDIES
RESULTATS
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. L’âge
1.2. Sexe
1.3. Etiologies
1.3.1. Circonstances étiologiques
1.3.2. Mécanismes
2. ASPECTS CLINIQUES
2.1. Délais d’admission
2.2. Points d’impact et siège du traumatisme
2.3. Tableaux cliniques
3. ASPECTS PARACLINIQUES
3.1. Résultats de la biologie
3.2. Résultats de l’imagerie
3.2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparations (ASP)
3.2.2. Echographie abdominale
3.2.3. Tomodensitométrie ou scanner
3.2.4. La coeliochirurgie
4. BILAN LESIONNEL
4.1. Lésions spléniques
4.2. Lésions hépatiques
4.3. Lésions rénales
4.4. Lésions épiploïques
4.5. Lésions duodéno-pancréatiques
4.6. Lésions mésentériques
4.7. Hématomes rétro-péritonéaux
4.8. Lésions diaphragmatiques
4.9. Lésions des organes creux
5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
5.1. Prise en charge préhospitalière et transport.
5.2. Prise en charge hospitalière
5.2.1. La réanimation
5.2.1.1. Prise en charge de l’instabilité hémodynamique
5.2.1.2. La ventilation assistée
5.2.1.3. La sédation
5.2.2 La prise en charge chirurgicale
5.2.2.1. Indications
5.2.2.2. Analyse des différentes lésions viscérales et leur traitement
5.2.2.2.1. Lésions spléniques
5.2.2.2.2. Lésions grêliques
5.2.2.2.3. Lésions duodéno-pancréatiques
5.2.2.2.4. Lésions mésentériques
5.2.2.2.5. Hématomes rétro-péritonéaux
5.2.2.2.6. Lésions rénales
5.2.2.2.7. Lésions hépatiques
5.2.2.2.8. Lésions colo-rectales
5.2.2.2.9. Lésions vésicales
5.2.2.2.10. Lésions épiploïques
5.2.2.2.11. Lésions gastriques
5.2.2.2.12. Lésions diaphragmatiques
5.3.3. Prise en charge des lésions associées (Tableau XV)
6. EVALUATION DU TRAITEMENT
6.1. Morbidité
6.2. Mortalité
6.3. Durée d’hospitalisation
III – COMMENTAIRES
IV CONCLUSION
V – REFERENCES

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