Soutenance mémoire
Brassage génétique
Il permet de créer une grande diversité d’individus. Ce brassage se fait à travers deux phénomènes :
1. Répartition ou ségrégation des chromosomes au hasard : à ce stade, le nombre de variations possibles et de 2″ , soit chez l’Homme 2$% pour un total de 8.4 × 10, possibilités de répartition.
2. Crossing-Over : Il s’agit d’une recombinaison génétique entre 2 chromosomes identiques, sur les locus identiques aboutissant aux échanges de segments identiques.
Finalité de la méiose
Suite à la production de cellules haploïdes chez l’homme et la femme, la finalité sera la fécondation, permettant la reconstitution (à partir de deux cellules haploïdes), d’un être avec une cellule diploïde à 2n chromosomes.
● Chez la femme, le processus est discontinu. Il sera développé dans la partie ovogenèse.
● Chez l’homme, le processus est continu à partir de la puberté. Il sera développé dans la partie spermatogenèse.
L’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
L’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique permet la régulation de la fertilité. Un échange d’hormones permet le contrôle de l’axe mais également son rétrocontrôle. L’axe se constitue de la manière suivante (figure 1) :
a) L’hypothalamus : constitué par des neurones à GnRH, il est régulé d’une part par les neurones à kisspeptine qui ont un effet stimulant sur les neurones à GnRH (2), mais également par les gonades qui vont produire des hormones permettant son inhibition ou son activation.
b) L’hypophyse, ou glande pituitaire : elle produit la LH et la FSH lorsqu’elle en reçoit l’ordre par la GnRH. Ces deux hormones vont aller jusqu’aux gonades pour exercer leurs effets.
c) Les gonades : une fois activé elles vont produire des hormones, œstrogènes ou progestérones pour les ovaires, et testostérones pour les testicules.
Les hormones sont transportées dans l’organisme grâce à la SHBP qui signifie sex hormon binding globulin. En plus de son rôle de transport, elle permet une régulation de l’effet des androgènes sur les organes cibles. Certaines pathologies peuvent avoir des répercussions sur la diminution du taux de SHBP dans le sang comme l’hypothyroïdie, le syndrome des ovaires polykystiques, l’obésité a contrario les contraceptifs oraux et les antiépileptiques vont augmenter son taux dans la circulation sanguine (6).
• GnRH signifie Gonadotropin-Releasing Hormone. Il s’agit de l’hormone produite par l’hypothalamus afin d’activer d’hypophyse. Elle est sécrétée de manière pulsatile toutes les 90 min (2). Cette pulsatilité est nécessaire au bon fonctionnement de l’axe. Elle est en partie régulée par la kisspeptine.
• LH signifie Hormone lutéinisante ou lutéotropine. Cette hormone est produite par l’hypophyse. Elle est responsable de l’ovulation chez la femme et d’une action sur les cellules de Leydig chez l’homme.
• FSH signifie Hormone folliculostimulante ou follitropine. Cette hormone est produite par l’hypophyse. Elle est responsable de la maturation folliculaire chez la femme, et d’une action sur les cellules de Sertoli chez l’homme.
• Inhibines : Elles sont produites par les ovaires et les testicules. Elles permettent un rétrocontrôle négatif sur la FSH.
o Chez la femme (2)
§ Inhibine B : produite pas les follicules antraux en réponse à la sécrétion de FSH,
§ Inhibine A : produite par le corps jaune durant la phase lutéale.
o Chez l’homme (7)
§ Inhibine B : produite pas les cellules de Sertoli, sous influence de la FSH
• Kisspeptine : il s’agit d’un neuropeptide important dans la régulation de la reproduction, influençant la stimulation des neurones à GnRH.
La gonadotrophine chorionique ou hCG est une hormone proche de la LH. Elles ont par ailleurs les mêmes effets sur les organes cibles (figure 2). L’hCG va être utiliser dans les traitements hormonaux dans différents cas. Il existe une similitude dans la sous-unité alpha des trois hormones FSH, LH et hCG, seule la sous-unité beta diffère.
Les modifications morphologiques, biochimiques et physiologiques
– Formation de l’acrosome : localisé au pôle antérieur du noyau, il recouvre les 2/3 du noyau et contient des enzymes protéolytiques (hyaluronidase, pro acrosine).
– Formation de flagelle : à partir des centrioles (le 1er centriole permet les 1ères divisions mitotiques de l’embryon, le 2nd initie l’axonème), le flagelle s’ancre sur la tête du spz. L’axonème est la partie motrice du spz.
– Modification cytoplasmique : la membrane plasmique se plaque autour de la tête du spz, il sera phagocyté.
– Réorganisation du noyau : la réorganisation se fait par la taille et la forme du noyau.
L’ADN sera extrêmement condensé à l’intérieur afin de réduire la taille du noyau.
Ovogenèse, folliculogénèse et cycle ovarien
Le cycle d’une femme se déroule normalement sur 28 jours. Il peut varier d’une femme à l’autre, cependant les cycles d’une même femme sont toujours fixes lorsqu’il n’y a pas de complications. La première partie du cycle permet d’obtenir l’ovule, la deuxième partie permet de préparer la survenue d’une grossesse. L’ovogénèse correspond à l’ensemble des événements qui transforment une cellule germinale initiale (ovogonie) en une cellule spécialité : l’ovocyte (cellule fécondable, bloqué en métaphase II). Il s’agit d’un processus non continu, qui débute à la vie fœtale. Il y a un arrêt à la naissance et ce jusqu’à la puberté où elle reprendra et perdurera jusqu’à la ménopause de la femme. La folliculogénèse correspond à l’ensemble des processus par lesquels un follicule primordial (provenant de la réserve ovarienne) va se développer afin d’atteindre l’ovulation. Il s’agit d’un processus continu de la puberté à la ménopause de la femme. L’ovogenèse et la folliculogénèse se situent au niveau du cortex ovarien, et se déroulent en partie en même temps.
Hydrosalpinx
L’hydrosalpinx est une obstruction complète du pavillon, avec disparition des franges et distension liquidienne de la partie distale de la trompe. Il est souvent dû à une infection gynécologique (type Chlamydia), suite à une appendicite ou encore à de l’endométriose. Il peut être unilatéral ou bilatéral. C’est une pathologie qui touche 30% des femmes ayant une obstruction tubaire (17). L’hydrosalpinx a des impacts négatifs sur les grossesses et une FIV sera souvent mise en place en cas de désir de grossesse. Malgré tout, on constate une réduction du taux d’implantation, du taux de grossesse et de grossesse menée à terme, même en cas de FIV. De plus, la présence de liquide qui passe dans la cavité tubaire a un effet négatif sur la nidation, créé une inflammation, et gène les spermatozoïdes lorsqu’ils sont présents. Il existe également une augmentation du risque de fausses couches.
Fibrose kystique ou mucoviscidose
Les femmes sont peu influencées par cette pathologie contrairement aux hommes, sur le plan de la fertilité. La fonction sexuelle est normale mais les patients sont infertiles. La mutation du gène CFTR est responsable de nombreux effets, et 1 à 2 % des cas d’infertilité possède cette mutation, induisant une absence de canaux déférents(40).
– Absence ou atrophie des canaux déférents. Les spermatozoïdes ne peuvent pas sortir lors de l’éjaculation.
– Agénésie congénitale bilatérale des canaux déférents.
o Dans ces cas une FIV est envisageable après ponction de spz, car ils sont produits, l’atteinte étant mécanique.
Cette atteinte est non curable chirurgicalement, mais peut possiblement être prise en charge par FIV ou ICSI. Les taux de grossesse seront de 66% chez le patient infertile (40). Le caryotype et la recherche de mutation du gène CFTR sont proposés aux hommes présentant une absence bilatérale des canaux déférents et / ou vésicules séminales. Le risque des atteintes génétiques est la transmission à la descendance, dès lors que la conception a lieu. En effet, les techniques d’AMP permettent de pallier seulement pour un temps au problème, car elles ne guérissent pas de la pathologie. Celle-ci peut donc être transmise à la descendance. Il est donc nécessaire de tester la conjointe avant la conception.
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Table des matières
Introduction
Partie 1 : Physiologie de la reproduction
1. La méiose
1.1. Les missions de la méiose
1.2. Finalité de la méiose
2. L’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
3. Spermatogenèse et maturation épididymaire
3.1. La spermiogénèse
3.2. La maturation épididymaire
3.3. Finalité de la spermatogenèse
4. Ovogenèse, folliculogénèse et cycle ovarien
4.1. Mise en place de la réserve ovarienne
4.2. Déroulement de l’ovogenèse et de la folliculogénèse
4.3. L’ovulation
4.4. Phase lutéale ou post-ovulatoire
4.5. Cycle utérin
4.6. Contrôle hormonal
5. Fécondation
5.1. Phénomènes préparatoires à la rencontre des gamètes
5.2. Interaction gamétique
5.3. 1er cycle embryonnaire
6. Deux premières semaines de vie embryonnaire
6.1. 1ère semaine
6.2. 2ème semaine
Partie 2 : Les étiologies de l’infertilité
1. Chez la femme
1.1. Troubles ovulatoires
1.2. Endométriose
1.3. Troubles tubaires
1.4. Anomalies utérines
1.5. Autre
2. Chez l’homme
2.1. L’insuffisance testiculaire
2.2. Trouble de l’éjaculation
2.3. Causes vasculaires : varicocèle
2.4. Causes Infectieuses
2.5. Causes anatomiques
2.6. Causes congénitales
2.7. Causes Génétiques
2.8. Autre
3. Causes communes d’infertilité
3.1. Pathologies liées à l’axe hypothalamo-hypophysaire
3.2. Pathologies endocrines
3.3. Causes environnementales
3.4. Causes médicamenteuses
3.5. Causes idiopathiques
Partie 3 : Prise en charge de l’infertilité
1. La primo-consultation
1.1. L’interrogatoire
1.2. Les 1ers examens cliniques réalisés
1.3. Tests et examens complémentaires
2. Techniques utilisées en PMA (tentatives en intra conjugal)
2.1. La stimulation ovarienne
2.2. Insémination intra utérine
2.3. Les techniques de fécondation in vitro
2.4. Préservation de la fertilité (73,74)
2.5. Dons de gamètes
3. Prise en charge chez l’homme
4. Prises en charge associées chez la femme
4.1. Supplémentation en acide folique
4.2. Traitements favorisant l’implantation de l’embryon
4.3. Antibioprophylaxie
4.4. Traitements associés à une pathologie
Partie 4 : La place du pharmacien d’officine dans la prise en charge de l’infertilité
1. Réglementation
1.1. Prise en charge par la Sécurité sociale
1.2. Droits des patients en parcours PMA
1.3. Médicaments à prescriptions restreintes
2. Les traitements de l’infertilité dispensés à l’officine
2.1. La place du pharmacien
2.2. L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance
3. La place des compléments alimentaires dans la prise en charge de l’infertilité
3.1. Les compléments alimentaires chez la femme
3.2. Les compléments alimentaires chez l’homme
3.3. Rôle de l’équipe officinale sur la dispensation des compléments alimentaires
4. Autres rôles et conseils du pharmacien
4.1. Dépistage : la place des tests d’ovulation et de l’équipe officinale
4.2. Les prises en charges complémentaires
4.3. Précautions générales avant la grossesse
5. Répondre aux questions des patients
5.1. Questions fréquentes des patients
5.2. Les associations
6. Formation sur la prise en charge en infertilité
Conclusion
Lexique des abréviations
Bibliographie
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