Prise en charge de l’infection par le VIH chez les enfants au Cameroun

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Epidémiologie : ampleur de la pandémie dans le monde, en Afrique et au Cameroun

Dans le monde

Sur les 33 millions (30,6 ‐ 36,1 millions) de personnes vivant avec le VIH dans le monde, 30,8 millions sont des adultes de plus de 15 ans et 2,3 millions des enfants de moins de 15 ans. De plus, 67% des personnes vivant avec le VIH en 2007, soit 22,0 millions (20,5 ‐ 23,6 millions), vivaient en Afrique
subsaharienne [36].
Globalement en 2007, le sida a occasionné 2 millions (1,8 ‐ 2,3 millions) de décès par rapport aux 1,7 millions (1,5‐ 2,3 millions) enregistrés en 2001. Sur les 2 millions de décès, 1,8 millions étaient des adultes de plus de 15 ans et 270 000 des enfants de moins de 15 ans. Le sida est désormais responsable de 3% des décès chez les enfants de moins de 5 ans [41].
Bien que les ARV pédiatriques soient maintenant gratuits et disponibles dans la plupart des pays, 700 000 enfants sur les 2,3 millions d’enfants touchés par le VIH, ont un besoin urgent de traitement [40].
L’infection à VIH pédiatrique a pratiquement été éliminée dans les pays à revenus élevés, du fait de la large disponibilité des services de prévention, de dépistage et de traitement du VIH qui ont contribué à réduire les taux de transmission mère‐enfant à moins de 2%, et accru le taux de survie des nourrissons infectés par le VIH. Aujourd’hui plus de 80% de ces nourrissons vivent au‐delà de 6 ans [36]. Ce n’est pas encore le cas pour la plupart des pays en développement.
Quelques statistiques concernant les enfants vivant avec le VIH dans certaines régions du monde, en 2005 [36]:
Sur les 2,3 millions d’enfants de moins de 15 ans touchés par le VIH :
– l’Amérique Latine comptabilise 32 000,
– les Caraïbes 22 000,
– l’Amérique du Nord et l’Europe 15 000,
– l’Afrique du Nord et le Moyen‐Orient 31 000,
– l’Europe de l’est et l’Asie Centrale 6900,
– l’Asie et le Pacifique 170 000,

Le virus de l’immunodéficience humaine

Définition du virus

Il a été découvert en janvier 1983 à l’institut Pasteur de Paris par l’équipe du professeur Jean Luc Montagnier, dans les ganglions d’un malade homosexuel atteint du syndrome dit des adénopathies chroniques, il fut baptisé lymphadenopathy associated virus (LAV) [52].
Le virus responsable du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) appartient à la famille des Lentivirinae, au genre Lentivirus. Deux types de virus ont été identifiés à nos jours : le VIH‐1 dont la répartition est mondiale et le VIH‐2 plus spécifique de l’Afrique de l’Ouest.
Le VIH a une grande variabilité génétique dont témoigne l’existence de plusieurs sous‐groupes diversement répartis dans le monde.
Ainsi, le VIH‐1 est classé en 3 groupes distincts : M, N, O
‐ le groupe M (majoritaire) : il regroupe jusqu’à présent au moins 9 sous types désignés de A à J. Globalement au niveau mondial, ce sont les infections par le sous type C qui sont majoritaires et le sous type B est prédominant en France.
‐ le groupe O (outlier) : il est rare mais présent au Cameroun et au Gabon.
‐ le groupe N : il a été identifié au Cameroun.
Les VIH‐2 sont également classés en sous types génétiques distincts de A à G avec la prédominance du sous type A dans la partie Ouest de l’Afrique. Il a une variabilité génétique plus grande que celle du VIH‐1.
Ce phénomène de variabilité représente l’un des obstacles majeur à l’élaboration d’un vaccin contre le VIH [52].
De plus la réplication constante du VIH est considérée comme responsable de la disparition progressive des lymphocytes T CD4+, utiles dans la défense du système immunitaire. Le déficit immunitaire qui en résulte favorise au bout de plusieurs années l’émergence d’infections opportunistes et des complications multiples pouvant affecter tous les organes et qui définissent le SIDA [3].

Cycle de réplication du virus à VIH

Le VIH attaque les cellules présentant à leur surface des récepteurs
CD4. Ainsi le VIH peut infecter les lymphocytes T CD4+, les macrophages, les cellules dendritiques et les cellules microgliales cérébrales.
La réplication virale a donc lieu dans divers tissus et se déroule en plusieurs étapes qui sont [52] [3] [29] :
Étape 1 : La fixation ou attachement
C’est une étape de reconnaissance entre les protéines de la surface virale gp 120 et les récepteurs CD4 de la cellule cible. C’est une étape au cours de laquelle gp 120 va changer de conformation après son union avec un récepteur CD4, il est attiré par la suite vers un Corécepteur présent à côte de la molécule CD4. Gp 120 est ainsi responsable de l’attachement.
Plus d’une dizaine de Corécepteur ont été identifiés, mais les principaux sont CXCR4 pour les lymphocytes T CD4+ et CCR5 pour les macrophages.
Étape 2 : Fusion, pénétration et décapsidation
L’union de gp 120 avec le Corécepteur libère la protéine gp 41 qui se fixe sur la membrane cytoplasmique. Puis la protéine gp 41 attire l’enveloppe virale vers la membrane cytoplasmique, et cette fusion se fait grâce à un peptide de fusion présent dans gp 41. La capside du VIH pénètre alors dans le cytoplasme de la cellule et une fois à l’intérieur de la cellule, elle se désagrège pour libérer 2 brins d’ARN et les enzymes qu’elle contenait.
Étape 3 : La transcription inverse et l’intégration
Seul l’ADN peut être intégré dans le génome de la cellule cible. Donc, dans le cas des Rétrovirus qui ont pour génome l’ARN et non l’ADN, une opération de retro transcription est nécessaire pour convertir cet ARN viral en ADN viral. Cette retro transcription est réalisée par l’enzyme transcriptase inverse. L’ADN final obtenu est bicaténaire (double brin dont un brin‐ qui servira de matrice pour la formation du second brin+). Il pénètre ensuite dans le noyau cellulaire, selon un processus actif encore mal compris. Cet import nucléaire constitue une particularité propre aux Lentivirus, qui sont capables d’infecter des cellules dont le noyau est stationnaire (intact).
L’ADN bicaténaire est ainsi étroitement associé à l’intégrase et d’autres composants protéiques viraux et cellulaires, dans un complexe de pré‐ intégration. Ce complexe possède la capacité d’interagir avec des éléments de la membrane nucléaire, pour la traverser et accéder à la chromatine cellulaire. Sous l’effet de l’enzyme intégrase, l’ADN s’intègre au hasard dans le génome de la cellule cible.
Étape 4 : La formation d’un ARN messager et l’épissage
Les deux brins d’ADN de la cellule s’écartent localement sous l’effet de l’ARN polymérase. Des bases azotées libres du noyau viennent prendre la complémentarité de la séquence et polymérisent en une chaine monobrin, l’ARN messager.
Cet ARN messager est hétérogène [c’est à dire constitué d’une succession d’introns (parties non codantes) et d’exons (parties codantes)] et doit subir une maturation pour être lu par les ribosomes. Cette maturation passe par l’excision des introns pour ne laisser que les exons.
Étape 5 : La traduction de l’ARN
Cette étape se traduit par la lecture de l’ARN messager par les ribosomes du réticulum endoplasmique rugueux. A chaque codon (groupe de 3 nucléotides) de l’ARN messager, le ribosome attribue un acide aminé. Les différents acides aminés se polymérisent au fur et à mesure de la lecture. La synthèse débutera par un codon initiateur AUG (Adénine‐Uracile‐Guanine) et s’achèvera par un codon stop (UAA, UGA et UAG).
Étape 6 : L’assemblage
Les polypeptides, une fois leur maturation terminée dans l’appareil de Golgi, sortent sous forme de poly protéines de l’appareil et sont transportées vers la membrane où elles rejoignent les glycoprotéines virales membranaires. Les ARN viraux rejoignent les protéines virales. Les protéines de structure s’assemblent pour former la capside et la matrice, englobant cet ensemble.
Étape 7 : Le bourgeonnement
La capside en sortant de la cellule infectée arrache une partie de la membrane cellulaire à laquelle ont été préalablement fixées les protéines virales de surface gp 120 et gp 41.
Étape 8 : La maturation du virus
Une protéine virale coupe les liens qui unissent les différentes protéines de structure (matrice, capside et nucléocapside), pour que les virions soient infectieux. Les virions libérés dans le milieu intérieur sont ainsi prêts à infecter de nouvelles cellules.

Transmission mère‐enfant ou verticale

C’est la principale voie de contamination de l’enfant. On estime à 90% des cas les enfants infectés par cette voie [48].

Transmission par voie sanguine ou transfusionnelle

Elle est estimée à 5% environ des modes de contamination pédiatrique [48], les circonstances de contamination par cette voie étant:
– la transfusion du sang souillé, de liquides biologiques infectés (lait) ou d’accidents d’exposition à ces liquides biologiques.
– l’utilisation de seringues et d’objets souillés contaminés par du sang infecté, les scarifications et l’excision (en Afrique).
Le risque lié à ce mode de contamination a considérablement diminué avec toutes les mesures de sécurité prises au cours des transfusions, même si un risque de contamination résiduelle demeure.

Transmission par voie sexuelle

Cette voie représente environ 5% des modes de contamination pédiatrique [48]. Les circonstances de cette contamination pouvant être des viols, ou l’entrée des enfants dans une vie sexuelle précoce les exposant au virus.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de l’infection à VIH ne sont pas stéréotypées. Elles sont analogues aux signes cliniques des affections courantes de l’enfant et varient selon le moment de la contamination et la forme évolutive de la maladie [48].

Manifestations générales

– la fièvre : elle est constante, persistante ou récidivante. La température peut être très élevée et rebelle aux antipyrétiques habituels. Elle accompagne fréquemment les autres manifestations cliniques.
– la stagnation et la cassure de la courbe pondérale : elles sont des signes évocateurs d’une infection probable à VIH.
– l’amaigrissement : il peut être précoce et sévère. Il est la résultante des troubles de déglutition, des vomissements, des diarrhées et des infections fréquentes.

Manifestations respiratoires

Elles sont très fréquentes dans 75% à 80% des cas et souvent, à l’origine de la découverte de la maladie. Elles se caractérisent par une toux persistante, rebelle au traitement, une dyspnée d’intensité progressive avec cyanose et agitation. Elles peuvent également se révéler par des broncho‐pneumopathies à répétition d’allure banale.

Manifestations digestives

Elles sont fréquentes et se caractérisent par un muguet buccal précoce, extensif vers l’oropharynx et l’œsophage, récidivant et rebelle aux traitements usuels. Il entraine une dysphagie, des vomissements à l’origine de la dénutrition de l’enfant. Une parotidite chronique uni/bilatérale est souvent révélatrice de l’infection à VIH.
La diarrhée compte parmi les autres manifestations digestives. Elle est récurrente ou chronique, liée à une infection entérale ou à une malabsorption. Elle est souvent rebelle aux thérapeutiques usuelles.
Afin de prévenir les diarrhées et les contaminations par salmonelloses, il est nécessaire de respecter certaines mesures d’hygiène relatives d’une part à la conservation des aliments, d’autre part à l’hygiène corporelle.

Manifestations lymphoïdes et hématopoïétiques

Elles se caractérisent par une poly adénopathie touchant toutes les aires ganglionnaires, une hepatosplénomégalie et une anémie pouvant nécessiter une transfusion sanguine.

Manifestations cutanées

Souvent de causes infectieuses, elles peuvent être :
– Bactérienne : impétigo, furonculose, pyodermite
– virale: bouquet herpétique, zona, varicelle maligne
– parasitaire : sarcoptique
– mycosique : candidose cutanéo‐muqueuse
– la cause maligne à type de sarcome de Kaposi est rare chez l’enfant

Manifestations neurologiques

Elles sont fréquentes et se caractérisent par des troubles de la succion‐ déglutition, les troubles du tonus et le retard du développement psychomoteur de l’enfant. Elles peuvent également se révéler par des convulsions traduisant une atteinte encéphalitique par le cryptocoque, le toxoplasme ou le VIH.

Autres manifestations

Il peut s’agir des otites purulentes et des cancers (plus le lymphome que le sarcome de Kaposi).

Profil évolutif

Contrairement à l’infection à VIH chez l’adulte qui comporte 3 phases dont :
– la phase de primo‐infection
– la phase de latence
– la phase de SIDA maladie
L’histoire naturelle de l’infection à VIH pédiatrique décrite dans la littérature présente 3 formes évolutives de l’infection. Ce sont : les formes rapidement évolutives (25‐30%), les formes à évolution lente (50‐60%), les formes à évolution très lente (5‐25%) [48].
• les formes rapidement évolutives (progresseurs rapides) :
La contamination a lieu tôt pendant la grossesse avant la mise en place du système immunitaire de l’enfant dont l’infection à VIH entrave la maturation ultérieure. Les manifestations cliniques surviennent précocement dès les premiers mois de la vie. L’évolution se fait vers le stade de SIDA et si le traitement n’est pas instauré, le décès surviendra avant un à deux ans d’âge.
• les formes à évolution lente (progresseurs lents ou progresseurs intermédiaires) :
La contamination a lieu pendant l’accouchement ou au cours de l’allaitement maternel alors que le système immunitaire n’a pas fini sa maturation. Les premières manifestations cliniques surviennent plus ou moins précocement en fonction de la capacité du système immunitaire à contrôler la multiplication virale.
Deux types de progresseurs lents peuvent être distingués :
– Les progresseurs lents avec manifestations cliniques précoces : L’évolution de la maladie se caractérise par une stabilisation secondaire voire une disparition des signes cliniques. La progression vers le stade de sida se fait à moyen terme (3‐5 ans);
– Les progresseurs lents avec manifestations cliniques tardives :
La maladie débute vers l’âge de 7‐8 ans, et les manifestations cliniques sont analogues à celles de l’adulte. C’est dans ces formes que surviennent les complications cancéreuses (lymphome, sarcome de Kaposi).
• Les formes à évolution très lente (les non progresseurs) : ils vivent au‐ delà de l’âge de 8 ans.

Diagnostic de l’infection à VIH pédiatrique

Le diagnostic du VIH est à la fois clinique et biologique [48].
Le diagnostic biologique de l’infection à VIH repose sur la mise en évidence des anticorps du VIH‐1 ou du VIH‐2 (méthodes indirectes) et sur la détection du virus, des particules virales ou de son génome (méthodes directes).
Le diagnostic clinique quant à lui est basé sur un certain nombre de signes cliniques majeurs et mineurs.

Diagnostic clinique

L’infection à VIH chez l’enfant peut se définir par plusieurs symptômes cliniques. En l’absence d’examens biologiques, certains signes cliniques majeurs et mineurs permettent de l’évoquer [45], à savoir :
‐ les signes majeurs : diarrhée prolongée d’un mois, fièvre prolongée depuis plus d’un mois (intermittente ou constante), perte de poids ou retard de croissance staturo‐pondéral, pneumonie sévère ou répétée.
‐ les signes mineurs : toux persistante existant depuis plus d’un mois, lymphadénopathie généralisée chronique, candidose oropharyngée, infection courante à répétition (otites, sinusites, pneumonies).
L’association de deux signes majeurs plus deux signes mineurs est fortement évocatrice de l‘infection à VIH, de même que l’association de trois ou quatre signes mineurs. Cette définition clinique est surtout valable en zone tropicale où l’adulte et l’enfant de moins de 15 ans présentent des spécificités [48].

Diagnostic biologique

Le diagnostic biologique du VIH se fait, selon l’âge de l’enfant, par des méthodes indirectes (recherche d’anticorps du VIH‐1 et du VIH‐2) ou par des méthodes directes (mise en évidence du virus, de fractions virales ou de son génome) [48].

Méthodes indirectes

Elles sont basées sur le pouvoir immunogène des protéines virales qui sont inductrices d’anticorps chez le sujet infecté. Ces anticorps sont considérés comme des marqueurs de l’infection par le virus et leur recherche se fait soit par des tests rapides, soit par des tests utilisant la méthode ELISA.
De nombreuses méthodes sont utilisées pour le dépistage mais nous n’en décrirons que quelques‐unes.

Tests de dépistage

La détection des anticorps anti‐VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction Ag (antigène) ‐ Ac (anticorps) du sujet infecté et les antigènes viraux produits au laboratoire. Les Ac détectés par la majorité des tests appartiennent à la classe des immunoglobulines (Ig) G. La détection combinée des IgG, IgM et IgA pourrait augmenter la sensibilité des tests techniques [29].
Parmi les méthodes de visualisation de la réaction Ag‐Ac actuellement décrites nous avons :
– les tests immunoenzymatiques de type ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbant Assay) : c’est la technique la plus usuelle et toujours utilisée en première intention pour la recherche des anticorps anti‐VIH.
Le complexe Ag‐Ac est révélé grâce à la fixation d’une enzyme et à l’adjonction d’un substrat incolore qui est transformé en un produit coloré sous l’action de l’enzyme.
– la technique directe ou sandwich : c’est un test très sensible et permet la détection de tous les anticorps anti‐VIH quelle que soit leur spécificité.
– la technique par compétition : les Ac anti‐VIH de l’échantillon à tester entrent en compétition avec les Ac du conjugué (sérum anti‐VIH marqué par une enzyme). Ce test donne moins de faux positifs et est plus simple à réaliser. Par contre, il ne permet pas de révéler avec la même sensibilité tous les types d’Ac présents dans le sérum du sujet infecté.

Tests de confirmation

Les tests de dépistage peuvent donner des résultats faussement positifs. Ce qui amène en général au cours du diagnostic biologique à l’utilisation de deux tests de principes différents: un premier test très sensible et un deuxième très spécifique [48].
Ainsi, le Western Blot ou immunotransfert est aujourd’hui, la technique de référence pour la confirmation d’une séropositivité VIH. Cette technique de transfert par capillarité de l’ADN sur nitrocellulose a été décrite en 1975 par SOUTHERN E.M. D’où Southern Blot. Plus tard, elle fut appliquée aux protéines d’où l’appellation Western Blot [44].
C’est une technique réalisable par des laboratoires de référence.
L’immunofluorescence est également une technique de confirmation efficace. Elle utilise une substance fluorescente (isothiocyanate de fluorescéine). Elle est très sensible mais difficile à standardiser, susceptible d’interprétation erronée, de préparation délicate et se prête mal au dépistage de routine [48].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION PAR LE VIH/SIDA CHEZ L’ENFANT, PRISE EN CHARGE AU CAMEROUN, SOURCES DE FINANCEMENT ET AUTEURS DU SYSTEME D’APPROVISIONNEMENT
Chapitre 1: Généralités sur l’infection par le VIH/SIDA
1. Historique de la lutte contre le VIH/sida au Cameroun
2. Epidémiologie: ampleur de la pandémie dans le monde, en Afrique et au Cameroun
2.1. Dans le monde
2.2. En Afrique
2.3. Au Cameroun
3. Le virus de l’immunodéficience humaine
3.1. Définition du virus
3.2. Cycle de réplication du virus à VIH
3.3. Modes de transmission du virus chez l’enfant
3.3.1. Transmission mère‐enfant ou verticale
3.3.2. Transmission par voie sanguine ou transfusionnelle
3.3.3. Transmission par voie sexuelle
4. Manifestations cliniques
4.2. Manifestations respiratoires
4.3. Manifestations digestives
4.4. Manifestations lymphoïdes et hématopoïétiques
4.5. Manifestations cutanées
4.6. Manifestations neurologiques
4.7. Autres manifestations
5. Profil évolutif
6. Diagnostic de l’infection à VIH pédiatrique
6.1. Diagnostic clinique
6.2. Diagnostic biologique
6.2.1. Méthodes indirectes
6.2.1.1. Tests de dépistage
6.2.1.2. Tests de confirmation
6.2.2. Méthodes directes
6.2.2.1. La PCR
6.2.2.2. L’isolement par culture cellulaire
6.2.2.3. L’antigénémie P24
7. Les initiatives d’accès aux antirétroviraux dans le monde
7.1. L’initiative ACCESS ou accelerating access initiative (AAI)
7.2. L’initiative ‘3 by 5’
7.3. L’initiative UNITAID
Chapitre 2 : Prise en charge de l’infection par le VIH chez les enfants au Cameroun
2.1. Critères d’éligibilité au traitement antirétroviral chez l’enfant
2.1.2. Bilan d’orientation thérapeutique
2.1.3. Bilan pré‐thérapeutique
2.1.4. Indications d’initiation du traitement antirétroviral
2.1.5. Choix de la thérapie antirétrovirale
2.1.6. Suivi du patient sous traitement antirétroviral
2.1.7. Indications de changement de traitement
2.1.8. Suivi psychosocial
2.1.9. Suivi nutritionnel
2.2. Classes thérapeutiques et mécanismes d’action des médicaments antirétroviraux pédiatriques disponibles au Cameroun
2.2.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
2.2.1.1. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
2.2.1.2. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
2.2.2. Les inhibiteurs de protéase
2.3. Les effets secondaires, les particularités et la posologie des molécules antirétrovirales pédiatriques
2.4. Protocoles thérapeutiques en vigueur au Cameroun et recommandations d’utilisation
2.4.1. Première ligne
2.4.2. Deuxième ligne
Chapitre 3: Sources de financement et acteurs du système d’approvisionnement en antirétroviraux pédiatriques
3.1. Sources de financement
3.2. Acteurs du système d’approvisionnement
3.2.2. CENAME
3.2.3. CAPR
3.2.4. CTA, CTAff et UPEC
3.2.5. Groupes techniques régionaux (GTR)
3.2.6. Comité national de lutte contre le SIDA (CNLS)
3.3. Description du circuit de distribution des antirétroviraux au Cameroun
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
Chapitre 1: Cadre d’étude et objectifs de l’étude
1. La CENAME
1.1. Situation géographique de la CENAME
1.2. Présentation de la CENAME
1.3. Personnel de la CENAME
1.4. Objectifs de la CENAME
2. Objectifs de l’étude
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs spécifiques
Chapitre 2: Matériel et méthode
2.1. Matériel
2.1.1. Fiches de stock de la CENAME
2.1.2. Bon de commande de la CENAME
2.1.3. Bon de livraison et factures de la CENAME
2.1.4. Registre des entrées
2.1.5. Registre des recettes et médicaments
2.1.6. Fiche de retour au fournisseur 63
2.1.7. Logiciel informatique
2.2. Méthode
Chapitre 3: Processus de gestion des ARV a la CENAME
3.1. Quantification des besoins et élaboration des commandes
3.2. Acquisition
3.3. Stockage
3.4. Distribution des médicaments antirétroviraux pédiatriques
3.5. Contrôle des stocks
Chapitre 4 : Résultats
4.1. Résultats de l’exploitation des fiches de stock de la CENAME
4.1.1. Médicaments ARV pédiatriques distribués par la CENAME de 2007 à 2009 au Cameroun
4.1.2. Médicaments ARV distribués au CAPR Centre par la CENAME
4.1.3. Les médicaments ARV pédiatriques les plus commandés a la CENAME
4.2. Résultats recueillis au niveau du CNLS
4.2.1. Liste des formations sanitaires prenant en charge les PVVIH/SIDA et le nombre d’enfants par formation sanitaire
4.2.2. Evolution de la consommation d’ARV pédiatriques par protocole (poids des protocoles en pourcentage) de 2007 à 2009
4.2.3. Evolution de la file active des enfants sous ARV au Cameroun
4.2.4. Prise en charge pédiatrique par région
4.2.5. Répartition des dépenses dans la lutte contre le SIDA par axe Stratégique
CHAPITRE 5 : Discussion
CONCLUSION
LISTE DES ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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