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Tropisme du VIH
Les cellules sensibles à l’infection VIH sont la sous population de lymphocytes T CD4+ auxiliaires, en particulier les lymphocytes mémoires. D’autres cellules sont également sensibles ; il s’agit : des macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans ainsi que les cellules microgliales du cerveau. Ces cellules, souvent présentatrices d’antigènes, ainsi que les lymphocytes T CD4 au repos, jouent un rôle important de réservoirs viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions.
Réplication du VIH
Les principales étapes du cycle du VIH réplicatif sont communes à tous les rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection VIH et surtout, chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale (ARV).
La figure ci-dessous illustre les différentes phases de la réplication du VIH
Cette réplication est un cycle comprenant les phases suivantes :
• La phase de pénétration du virus dans la cellule hôte ;
• La phase de transcription et d’intégration génomique ;
• La phase de transcription du pro virus ;
• La phase d’assemblage et de libération des virus.
Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
L’entrée du virus dans la cellule cible s’effectue grâce à une reconnaissance entre la glycoprotéine externe du VIH et son récepteur sur la cellule hôte. Cette interaction induit un changement conformationnel de la gp120 suite à la reconnaissance d’une région particulière de cette protéine, par des corécepteurs tels que la Cystéine Chemokine Receptor de type 5 (CCR5) et la fusine encore appelée CX Chemokine Receptor de type 4(CXCR4). Il en résulte une fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule grâce à la GP 41 : c’est l’attachement. Le matériel infectieux du virus fusionne avec la cellule : c’est la pénétration.
Phase de transcription et d’intégration génomique
Après une décapsidation, la transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral. L’ADN est acheminé dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte, par l’action d’une autre enzyme codée par le virus : l’intégrase. Cette étape correspond à l’intégration. Le provirus peut ainsi rester inactif au niveau du génome de la cellule infectée ou produire activement de nouveaux virions.
Phase de transcription du provirus
L’ADN proviral est transcrit en ARN messager (ARNm) par l’ARN polymérase
II cellulaire. Les ARNm précoces transcrits codent pour les gènes régulateurs et en particulier les gènes tat, rev et nef. La protéine tat, dont l’absence entraînerait un arrêt immédiat de la transcription, active la réplication virale. Les ARNm tardifs transcrits, codent pour les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx). Enfin, la protéine rev favorise le transport des ARNm tardifs codant pour les protéines des structures du virus du noyau vers le cytoplasme.
Phase d’assemblage et de libération du virus
Par des phénomènes de traduction, les ARNm sont traduits en protéines virales dans le cytoplasme grâce à la machinerie de la cellule hôte. Les ARNm de petites tailles donnent naissance aux protéines de régulation, ceux de taille moyenne et de taille complète donnent les protéines constitutives des VIH issues des gènes gag, pol et env.
Il s’ensuit un assemblage des protéines virales avec deux molécules d’ARN viral encapsidées à proximité de la membrane cellulaire. Ce processus d’assemblage, aboutit à la formation de nouveaux virus qui, suite à un bourgeonnement à la surface de la cellule infestée sont libérés dans le milieu extracellulaire, prêtes à infecter une nouvelle cellule cible.
Les conséquences de cette multiplication sont :
Une élévation de la charge virale grâce au renouvellement rapide et permanent de nouveaux virions circulants (environ 109 par jour) ;
Une destruction massive des lymphocytes TCD4 par action directe cytotoxique ou indirecte par l’intermédiaire des cellules tueuses de l’organisme ou des cytokines (apoptose);
Un déficit qualitatif des lymphocytes TCD4;
Une émergence et une sélection de variantes virales échappant aux réponses immunes
Toutes ces conséquences conduisent à une immunodépression progressive et profonde favorisant la survenue d’infections opportunistes et de néoplasies.
Voies de transmission du VIH
Il existe trois modes de transmission du VIH. Il s’agit de la transmission sexuelle, sanguine et materno-infantile, dans la mesure où le sang, le sperme et les sécrétions cervico-vaginales sont les produits biologiques contenant le VIH en quantité importante.
Transmission par voie sexuelle
C’est la voie de contamination la plus répandue à l’échelle mondiale [67].La transmission sexuelle se fait à travers les muqueuses génitales, rectales ou buccales, lorsqu’elles sont en contact avec des secrétions sexuelles ou du sang contenant le virus. Ainsi, pour qu’il y ait un risque de transmission du virus, trois facteurs doivent être en présence : une personne porteuse du VIH, un rapport sexuel avec absence de protection [73]. Certains facteurs augmentent le risque de transmission : rapport anal, lésion génitales infectieuses, charge virale élevée, saignement, stade avancé de la maladie du partenaire positif, les relations sexuelles en période menstruelle.
La transmission peut s’effectuer lors de rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne contaminée. Le risque est variable selon type de relations sexuelles ; en cas de rapport anal, le risque est multiplié par 10 ; pour les rapports uro-génitaux, le risque est difficilement quantifiable et serait surtout pour réceptif (0,04%)
Un seul contact peut suffire à infecter une personne saine [15]. Le risque de contamination par acte sexuel serait plus important dans le sens homme-femme (0,15%) que dans le sens inverse (0,09%), la muqueuse génitale de la femme étant plus étendue que celle de l’homme.
Chez les enfants de moins de 15ans, la transmission par voie sexuelle reste infime. Elle découle de violences sexuelles, mais également de la précocité des rapports sexuels. En effet, les chiffres de l’Enquête démographique de 2005 au Sénégal montrent que 13% des femmes et 5,4% des hommes ont eu des rapports sexuels avant l’âge de 15 ans.
Transmission par voie sanguine
La transmission par voie sanguine se fait principalement suivant trois modes :
• La contamination par voie intraveineuse chez les usagers de drogue. Elle reste le principal mode de transmission en Europe de l’Est, dans les Caraïbes et en Amérique latine ;
• Les transfusions de produits sanguins contaminés, devenues exceptionnelles du fait du dépistage systématique sur tout don de sang, on parle de sécurité transfusionnelle;
• Les contaminations professionnelles: Il s’agit des accidents d’expositions au sang ou aux liquides biologiques du personnel soignant par blessures ou piqûres, avec du matériel médicochirurgical souillé, projection de sang ou de liquide biologique infecté sur une peau lésée ou une muqueuse. le risque de transmission est estimé à 0,03% après exposition muqueuse et à 0,32% après exposition percutanée; il dépend de la profondeur de la blessure, de la réalisation d’un geste en intra veineux ou intra artériel, du stade de l’infection chez le patient, de sa charge virale et de l’intervalle entre l’utilisation de l’aiguille et l’exposition accidentelle.
Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
Cette voie est le mode quasi-exclusif de contamination des enfants par le VIH [5]. La transmission mère-enfant a lieu surtout en fin de grossesse, au cours de l’accouchement mais aussi pendant l’allaitement. Elle est exceptionnelle au cours des deux premiers trimestres de grossesse (fausse couche, accouchement prématuré).en l’absence de traitement ARV le taux de transmission mère enfant est de 20% à 25% pour le VIH1 et d’environ 1 à 4% pour le VIH2 sous traitement ARV, ce taux peut être réduit pour atteindre des taux de 0,8 à 1,8%.Le diagnostic prénatal de l’infection au VIH n’est pas encore réalisable.
Lors de l’allaitement par une mère infectée, le risque de transmission à l’enfant est important durant les deux premiers mois, mais persiste pendant toute la durée de l’allaitement.
De nos jours, cette transmission mère-enfant est de plus en plus traduite sous le concept de transmission parents – enfants ceci, afin de ne pas stigmatiser la femme et de conscientiser le père sur sa responsabilité dans la transmission du VIH à l’enfant.
Différents mécanismes interviennent dans cette transmission qui apparaît multifactorielle comme le montre la figure 6.
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION AU VIH CHEZ L’HOMME
L’histoire naturelle de l’infection au VIH désigne l’ordre habituel, stéréotypé dans lequel se déroule les manifestations cliniques, biologiques et immuno-virologiques de l’infection au VIH depuis la contamination jusqu’à la phase terminale, en dehors de toute intervention thérapeutique. Elle comporte trois phases qui sont: la primo –infection ou phase aiguë qui dure quelques semaines, la phase chronique asymptomatique et la phase finale symptomatique d’immunodépression majeure ou de sida (figure 7).
Primo-infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme et correspond à la période de séroconversion. À ce moment, le virus se diffuse très rapidement dans le corps, et l’infection s’établit de façon définitive dans l’organisme. Ce stade est souvent asymptomatique mais, dans 30% à 50% des cas, des manifestations cliniques peuvent apparaitre : on parle de primo-infection symptomatique ou de syndrome rétroviral aigu. Son diagnostic associé à une prise en charge précoce, permet d’améliorer le pronostic de l’infection au VIH.
Les manifestations cliniques les plus fréquemment rencontrées sont :
le syndrome pseudo-grippal ;
les adénopathies superficielles disséminées; le rash cutané ;
les pharyngites érythémateuses avec dysphagie ; la paralysie faciale.
La biologie on note deux types de perturbations :
Des perturbations hématologiques : une thrombopénie le plus souvent suivie d’une leucopénie à type de neutropénie et de lymphopénie. Celle-ci, fait place ensuite à une hyper-lymphocytose portant sur les CD8 avec de grands lymphocytes CD8 hyper basophiles, bleutés ; la lymphopénie CD4 est constante avec un rapport CD4/CD8 < 1.
Des perturbations hépatiques avec une hépatite aigüe cytolytique.
Phase de séropositivité asymptomatique
Après la phase de primo-infection, s’installe une phase d’infection chronique cliniquement latente mais biologiquement active : c’est la phase de séroconversion. Cette phase, la plus longue de la maladie (7-8 ans) ne présente en général aucun symptôme et c’est le plus souvent au cours de cette phase que le malade transmet la maladie sans le savoir. Une lymphadénopathie généralisée et persistante peut s’observer chez certains patients, témoin de la stimulation des défenses de l’organisme. Elle se traduit sur le plan clinique par des adénopathies cervicales, axillaires, sous maxillaires, occipitales, épitrochléennes, poplitées, souvent bilatérales et symétriques avec à la biopsie une hyperplasie folliculaire non spécifique.
Entre la 2ème et la 3ème phase, peut survenir une phase d’immunodépression mineure
Phase d’immunodépression mineure
Elle traduit l’atteinte débutante mais significative du système immunitaire. Les symptômes retrouvés pendant cette phase permettent d’en évoquer le diagnostic. Il s’agit :
Du syndrome constitutionnel : fièvre modérée mais persistante (1 mois) sans cause identifiée, associée à une perte de poids supérieure à 10% du poids initial, une diarrhée évoluant depuis plus d’un mois sans aucune cause identifiée, une altération de l’état général, des sueurs nocturnes abondantes ; des infection opportunistes mineures : candidose buccale et gènitale, leucoplasie chevelue de la langue, zona, dermites séborrhéiques, herpès génital, etc des manifestations hématologiques : thrombopénie, anémie, leucopénie sont le plus souvent rencontrées.
Phase d’immunodépression sévère ou de sida
Elle est caractérisée par des manifestations majeures, témoins du stade ultime de l’infection au VIH. Il s’agit essentiellement d’infections opportunistes majeures et de néoplasies. En l’absence de traitement, cette phase évolue inéluctablement vers le décès du sujet, suite à des infection et/ou néoplasies.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION
2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’INFECTION AU VIH
2.1. Dans le monde
2.2. En Afrique Subsaharienne
2.3. Au Sénégal
3. AGENT PATHOGENE
3.1. Structure du VIH
3.2. Tropisme du VIH
3.3. Réplication du VIH
3.3.1. Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
3.3.2. Phase de transcription et d’intégration génomique
3.3.3. Phase de transcription du provirus
3.3.4. Phase d’assemblage et de libération du virus
3.4. Voies de transmission du VIH
3.4.1. Transmission par voie sexuelle
3.4.2. Transmission par voie sanguine
3.4.3. Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
4. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION AU VIH CHEZ L’HOMME
4.1. Primo-infection
4.2. Phase de séropositivité asymptomatique
4.3. Phase d’immunodépression mineure
4.4. Phase d’immunodépression sévère ou de sida
4.5. Les classifications
5.1. Diagnostic indirect
5.1.1. Test de dépistage
5.1.2. Tests de confirmation
5.2. Diagnostic direct
5.2.1. Test de détection de l’antigène p24
5.2.2. Détection du matériel génétique viral
5.2.3. Isolement du virus
6. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION AU VIH
6.1. Test de dépistage du VIH
6.2. Prise en charge psychosociale
6.3. Prise en charge nutritionnelle
6.4. Prise en charge vaccinale
6.5. Prise en charge médicale
6.5.1. Prise en charge clinique
6.5.2. Prise en charge paraclinique
6.6. Prise en charge des infections opportunistes
6.7. Prise en charge par les médicaments antirétroviraux
6.7.1. Buts
6.7.2. Moyen
6.7.3. Indications
6.7.3.2. Modalités thérapeutiques
6.8. Suivi
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL DE RECHERCHE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Environnement externe du District sanitaire de Joal – Fadiouth
1.1.1. Situation géographique
1.1.2. Caractéristiques sociodémographiques
1.1.2.1. Commune de Joal-Fadiouth
1.1.3. Donnés sanitaire
1.1.4. Caractéristiques économiques
1.1.4.1. La pèche
1.1.4.2. L’agriculture
1.1.4.3. L’élevage
1.1.4.4. Le tourisme
1.2. Configuration interne
1.2.1. Présentation physique
1.3. Organisation de la prise en charge des PVVIH
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères de non inclusion
2.5. Recueil de données
2.6. Analyse de données
2.7. Contraintes ou biais
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition des patients selon le sexe
1.1.5. Répartition des patients selon l’âge
3.1.3. Répartition des patients selon l’exercice ou non d’une profession
3.1.4. Répartition des patients selon le statut matrimonial
3.1.5. Répartition des patients selon le régime matrimonial
3.1.6. Répartition des patients selon la zone géographique d’origine
3.1.7. Répartition des patients selon la nationalité
3.1.8. Répartition des patients en fonction des facteurs de risque de l’infection à VIH
3.2.1. Répartition des patients selon les circonstances de découverte
3.2.2. Répartition des patients selon les antécédents d’infections opportunistes
3.2.3. Répartition des patients selon leurs poids à l’inclusion
3.2.4. Répartition des patients selon leur état général
3.2.5 Répartition des patients selon la présence ou non de symptomatologie à l’inclusion
3.2.6. Répartition des patients selon la présence de fièvre à l’inclusion
3.2.7. Répartition des patients selon la présence ou non d’adénopathie à l’inclusion
3.2.8. Répartition des patients selon les signes respiratoires à l’inclusion
3.2.9. Répartition des patients selon les signes digestifs à l’inclusion
3.2.10. Répartition selon la symptomatologie dermatologique
3.2.11. Répartition des patients selon les signes neurologique à l’inclusion
3.2.12. Répartition des patients selon les infections opportunistes à l’inclusion
3.2.13. Répartition des patients selon la classification CDC
3.2.14. Répartition des patients selon la classification OMS
3.2.15. Répartition des patients selon la Co infection avec les virus des hépatites :
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Répartition des patients selon le profil sérologique
3.3.2 Répartition des patients selon la durée de la sérologie
3.3.3. Répartition des patients selon les données biologiques à l’inclusion
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1. Répartition des patients selon régime de traitement
3.4.2. Répartition des patients selon le type d’INTI utilisé
3.4.3. Répartition des patients selon le type d’INNTI utilisé
3.4.4. Répartition des patients selon le type d’inhibiteur de la protéase (IP)
3.4.5. Répartition des patients selon la prise ou non de Chimio prophylaxie primaire au cotrimoxazole
3.4.6. Répartition des patients selon la prise ou non de prophylaxie à la tuberculose
3.5. Aspects évolutifs
3.5.1. Répartition des patients selon l’observance du traitement
3.5.2. Evaluation de l’efficacité clinique
3.5.2.1. Evaluation de l’efficacité immunologique : Répartition des patients selon l’évolution semestrielle du taux de CD4
3.5.2.2. Répartition des patients en fonction de la réponse de la charge virale plasmatique
3.5.3. Répartition des patients selon les effets secondaires
3.5.4. Répartition des patients selon l’évolution terminale
4. DISCUSSION
4.1. Au plan épidémiologique
4.2. Au plan clinique
4.3. Selon la paraclinique
4.4. Au plan thérapeutique
4.5. Aspects évolutifs
4.5.1. Selon la réponse de la charge virale plasmatique
4.5.2. Selon l’évolution terminale
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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