Soutenance mémoire
Prise en charge de l’infection à VIH
Prise en charge psychosociale
Elle comprend tout acte, toute attitude ou toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psychosociales d‘une personne soit en la tranquillisant, soit en la renforçant, soit en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à s’impliquer totalement voire s’approprier sa prise en charge. La prise en charge psychosociale est un élément très important de la gestion globale de l‘infection à VIH. Elle est basée sur le counseling/conseil. Chaque PVVIH est un cas spécifique qui a besoin d’être soutenu pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, pour le moment, ne se guérit pas et engendre encore des discriminations sociales.
Prise en charge nutritionnelle
Le volet nutritionnel est une composante obligatoire de tout programme de prise en charge des PVVIH. La malnutrition peut être considérée comme un facteur de progression de l’infection à VIH. De même, l’infection à VIH à un stade avancé a un effet dévastateur sur le bien-être nutritionnel d’une personne :
elle réduit l’absorption de substances nutritives ;
elle bouleverse l’appétit et les métabolismes ;
elle détériore les muscles et les organes ;
elle rend le corps plus vulnérable aux agressions extérieures (6)
La prise en charge nutritionnelle à l’avantage de :
– retarder le dysfonctionnement du système immunitaire
– améliorer la qualité de vie
– restaurer la perte de poids
– prolonger significativement la durée de vie.
Traitement antirétroviral
Molécules actuellement disponibles dans le monde
De nombreux antirétroviraux sont actuellement disponibles (voir tableau). Ces molécules ARV sont réparties en six classes thérapeutiques :
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) : ils inhibent la transcriptase inverse directement par liaison au niveau du site de la polymérase enzyme et interférent avec sa fonction.
Traitement antirétroviral au Sénégal
Historique
Une prise de conscience de certains acteurs scientifiques, des acteurs de santé publique, est née lors de la Xème Conférence internationale de Vancouver en 1996, sur l’initiation d’un traitement antirétroviral notamment en Afrique.
Mais ce fut un défi sur le plan international car jugé comme une proposition irréaliste.
L’organisation d’une consultation scientifique internationale à Dakar en septembre 1997 et d’une Conférence internationale sur le Sida et les MST d’Abidjan en décembre 1997 ont permis de faire la diffusion des traitements antirétroviraux et une proposition sur les protocoles thérapeutiques optimaux a été élaborée. Quelques chefs d’État ont apporté un appui politique à cette démarche en annonçant la mise en œuvre de programmes de traitements antirétroviraux dans plusieurs pays africains.
Le coût exorbitant des traitements au regard des ressources des patients et des États constituait une préoccupation majeure. Malgré toutes les contraintes et enjeux, en 1998, le Sénégal a été donc le premier pays d’Afrique subsaharienne à mettre en place son programme gouvernemental d’accès au traitement antirétroviral avec l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux traitementsantirétroviraux (ISAARV). Se donnant pour mission de rendre accessible le traitement antirétroviral à toute personne le justifiant médicalement, l’ISAARV a veillé dès son début à assurer le caractère équitable du processus d’inclusion des patients. L’objectif de justice sociale poursuivi par le programme dans un contexte de ressources limitées, a conduit à la mise en place d’un mécanisme definancement basé sur deux principes: la participation financière des patients à l’achat des ARV, et l’attribution d’une subvention gouvernementale afin d’éviter que la capacité financière des patients ne devienne le premier critère de sélection. Mais en 2003, le président de la République du Sénégal a octroyé la
gratuité du traitement ARV à tous les patients sénégalais et également aux patients non sénégalais résidant au Sénégal (9).
Cadre d’étude
Cette étude s’est déroulée au Centre Régional de Recherche et de Formation à la prise en charge du VIH et maladies associées (CRCF) à Dakar, au Sénégal. Ce centre est le fruit d’une collaboration entre l’Etat du Sénégal, à travers le Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS) et les partenaires du Nord que sont : l’Union Européenne (UE), l’Agence Nationale de Recherches sur le Sidaet les hépatites virales (ANRS), l’Institut de Médecine et d’EpidémiologieAppliquée (IMEA) et l’Institut de Recherche pour le Développement (IRD).
Le CRCF est situé dans l’enceinte du Centre Hospitalier Universitaire(CHU) de Fann, à proximité de la Clinique des Maladies Infectieuses (CMI). Il s’agit d’un bâtiment R + 1 qui a été inauguré le 27 Mai 2005 par le Premier ministre du Sénégal et qui abrité entre autres le site ANRS du Sénégal et l’Unité mixte internationale (UMI 233) de l’IRD.
Au rez-de-chaussée, se trouvent six bureaux de consultation médicale, une salle d’hospitalisation de jour avec deux lits, une pharmacie, une salle deprélèvements, un laboratoire, un bureau de consultation psychosociale et une salle de réunion pour les associations de personnes vivant avec le VIH (PVVIH).
Il y a été regroupé tous les services nécessaires à la prise en charge globale des PVVIH.
A l’étage, se trouvent les bureaux : secrétariat, coordonnateur, service administratif et financier, service informatique, deux bureaux pour leschercheurs, une grande salle pour les stagiaires internationaux (étudiants et doctorants), une bibliothèque avec connexion Internet, une salle de formation d’une capacité de 20 à 40 places assises.
Le centre est placé sous co-tutelle du CNLS et de la CMI du CHU de Fann.
Il est doté d’un Conseil d’administration où siègent les instances nationales et internationales ayant contribué à sa création. Un conseil scientifique international a pour mission de valider les projets scientifiques susceptibles d’y être menés.
Le CRCF a pour objectif principal de promouvoir la recherche clinique et la formation essentiellement dans le domaine du VIH et des maladies associées au Sénégal et dans la sous-région. Le volet recherche repose entre autres sur la méthodologie, la rédaction de protocoles, la recherche de financement, la gestion des ressources et le respect de la législation des essais.
La formation concerne les professionnels de santé et les PVVIH dans le domaine de la prise en charge multidisciplinaire de l’infection par le VIH et des maladies associées.
Le centre dispose d’un personnel permanent doté d’une expertise technique dans plusieurs domaines : huit spécialistes en maladies infectieuses (dont trois professeurs titulaires, trois diplômés en santé publique et un diplômé en essais cliniques), un professeur agrégé en socio-anthropologie, un médecin doctorant en socio anthropologie, un médecin statisticien, deux pharmaciens, une technicienne d’études cliniques, un assistant social, deux techniciens de laboratoire, une infirmière, et deux leaders d’association de PVVIH.
En outre, le CRCF recourt à de nombreuses expertises (biologistes, psychiatres, pédiatres, gynécologues, cardiologues, néphrologues, diabétologues, cancérologues, urologues, sexologues, nutritionnistes, spécialistes en suivi évaluation …) qui interviennent pour des consultations spécialisées et lors des formations organisées.
En plus de cela, le CRCF dispose de partenaires techniques stratégiques que sont : la division de lutte contre le Sida et les IST (DLSI), la CMI, le Centre de Traitement Ambulatoire (CTA), le laboratoire de bactériologie virologie de l’hôpital Aristide Le Dantec, l’Hôpital Principal de Dakar (HPD), l’institut
Pasteur de Dakar, l’IRD, les associations de PVVIH et tous les professionnels de la santé impliqués dans la lutte contre le VIH au Sénégal. Ce qui fait que le centre assure également des missions d’ordre général visant la promotion de la recherche clinique au Sénégal et dans la sous-région dans le cadre de la prise encharge des PVVIH.
Type d’étude
Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective à partir des dossiers des patients vivant avec le VIH, sous traitement ARV et suivis au CRCF /CMI.
Population d’étude
Elle a été recrutée à partir de la cohorte des PVVIH du CRCF/CMI.
Les critères d’inclusion dans notre étude étaient les suivants :
Infection à VIH documentée (VIH-1 ou VIH-2 ou VIH-1 + VIH-2) ;
Début du traitement antirétroviral entre le 1 e
janvier 2009 et le 31 décembre 2011 ; Suivi au CRCF/CMI.
Les critères de non inclusion étaient les suivants :
Dossier non informatif ;
Dossier inaccessible.
Les modalités de suivi de ces patients étaient conformes aux recommandations nationales sénégalaises pour la prise en charge des PVVIH adultes.
La date de point pour cette étude était fixée au 16 mars 2012.
Circuit des données
Recueil des données
Les données cliniques de routine (interrogatoire, antécédents, examen
clinique) étaient recueillies au cours de la visite par le médecin consultant à
l’aide d’outils de collecte de la DLSI et d’autres mis en place par le CRCF/CMI.
Les données biologiques de routine (hémogramme, transaminases,
créatininémie, taux de CD4, charge virale plasmatique) étaient recueillies à
travers un circuit impliquant le médecin consultant, l’infirmier préleveur, les
différents laboratoires et le secrétariat médical. Les outils utilisés ont été
développés par le CRCF/CMI.
Les données sur les changements de traitement ARV et leurs causes
étaient recueillies à partir des dossiers médicaux et des ordonnances classées au
niveau de la pharmacie.
Saisie des données
La saisie des données a été réalisée sur une base Epidata version 3.1
conçue à cet effet.
Incidence globale des changements de traitement
L’événement étudié était le changement de traitement incident et la variable aléatoire étudiée était la durée d’exposition aux ARV.
Pour chaque patient, le premier changement de traitement survenu entre l’inclusion sous ARV et la date de point a été pris en compte.
La durée d’exposition était définie par la période entre la date de mise sous ARV et la date du premier changement de traitement pour les patients ayant eu un changement de traitement avant la date de point (16 mars 2012).
Pour les patients n’ayant pas eu de changement de traitement, la durée d’exposition était représentée par la différence entre la date d’inclusion et la date de dernière nouvelle (date de décès ou date de dernière visite).
L’incidence globale a été estimée par la méthode de Kaplan-Meier.
Causes des changements de traitement
Elles ont porté sur les changements de traitement incidents. Les causes ont été documentées à partir des dossiers médicaux des patients et des dossiers pharmacie des patients : une copie de chaque ordonnance est classée dans des dossiers au niveau de la pharmacie pour un suivi de l’observance des patients.
Les causes ont été regroupées en différentes catégories : intolérance, échec thérapeutique, rupture d’ARV et autres. Pour chaque catégorie, l’incidence globale a été mesurée ; de même que l’incidence durant le premier semestre de suivi et au-delà.
Facteurs prédictifs de changement de traitement
La recherche de facteurs prédictifs de changement de traitement a été réalisée grâce à un modèle à risques proportionnels de Cox avec commecovariables fixes les caractéristiques à l’inclusion des patients. Une régression univariée a été réalisée dans un premier temps ; suivie d’une régression multi variée. La méthode manuelle descendante a été utilisée pour la sélection des variables à introduire dans les modèles successifs. Les règles relatives aux données manquantes, aux variables indicatrices et aux interactions ont été respectées. L’hypothèse des risques proportionnels a été vérifiée à l’aide des résidus Schönefeld (tests et graphiques).
A l’issue de cette analyse, les variables indépendantes associées à un risque de changement de traitement supérieur à un avec un intervalle de confiance excluant la valeur un étaient considérées comme facteurs prédictifs de changement de traitement.
Incidence globale des changements de traitement
De janvier 2009 à mars 2012, 65 patients ont eu au moins un changement de traitement : 19,6% (IC95% = 15,4 – 23,9).
Durant les 38 mois de suivi, la durée d’exposition moyenne des patients était de 20 mois et le taux d’incidence globale de 10,5/100 personne-années (IC95% = 8,4 – 12,6). Le taux d’incidence diminuait avec la durée de suivi. Il était de 30/100 P-A durant le premier semestre (IC95% = 21,4 – 38,6) et de 8,7/100 P-A au delà (IC95% = 5 ;7 – 11,6) ; p < 0,001. Durant la première année et la deuxième année de suivi, les taux d’incidence étaient de 22,1/100 P-A (IC95% = 16,8 – 27,3) et de 10,9/100 P-A (IC95% = 4,6 – 17,2), respectivement.
L’incidence cumulée de changement de traitement était de 22,8% après un an de traitement (IC95% = 18,2 – 27,3), 34,8% après deux ans (IC95% = 29.7 – 39,9) et 38,7% après trois ans (IC95% = 33,5 – 44,0). L’augmentation était plus importante durant les premiers mois de suivi (figure N°2).
Description des différentes causes de changement de traitement
Dans la population d’étude et durant la période de suivi, 65 changements de traitements incidents ont été observés. La majorité (41) était attribuée à une
Description des différentes causes de changement de traitement
Dans la population d’étude et durant la période de suivi, 65 changements de traitements incidents ont été observés. La majorité (41) était attribuée à une intolérance aux ARV dont 32 événements survenus durant le premier semestre et 9 après six mois de suivi. Cinq changements incidents étaient attribués aux échecs thérapeutiques et ils ont été tous enregistrés après le premier semestre de suivi. Un seul changement par rupture a été noté après six mois. Les autres causes les plus fréquentes étaient la découverte d’une grossesse évolutive ou le désir de grossesse (trois cas), l’initiation d’un traitement antituberculeux (deux cas) et la découverte d’un antigène HBs positif (deux cas).
L’incidence des changements de traitement par toxicité était de 24,4/100 P-A (IC95% = 16,5 – 32,3) durant le premier semestre de suivi et de 3,5/100 PA (IC95% = 1,3 – 5,7) après le premier semestre ; p < 0,05. Quant aux changements liés à un échec therapeutique, l’incidence était nulle durant le premier semestre et de 2,3/100 P-A après six mois de traitement (IC95% = 0,3 – 4,2).
Facteurs prédictifs de changement de traitement
L’identification des facteurs prédictifs parmi les caractéristiques des patients à l’inclusion a été réalisée grâce à un modèle à risques proportionnels de Cox. Les résultats de l’analyse univariée sont présentés dans le tableau N°13.
Résumé des principaux faits
Notre étude s’est intéressée aux changements de traitement ARV chez 331 PVVIH mises sous ARV entre 2009 et 2011 et suivies au CRCF/CMI.
Ces patients étaient en majorité des femmes et avaient un âge médian de 41 ans. Parmi eux, 85,5% étaient infectés par le VIH-1 et 78,6% étaient aux stades 3 ou 4 de l’OMS. L’IMC médian était de 18 kg/m 2 , le taux d’hémoglobine médian de 10g/dl et le taux de CD4 médian de 93 cellules/µl. Après 38 mois de suivi représentant une durée d’exposition moyenne de 20 mois, l’incidence globale des changements de traitement était de 10,5/100 PA. Ces changements étaient essentiellement attribués à une mauvaise tolérance du traitement ARV, aux échecs thérapeutiques, à la découverte d’une grossesse évolutive ou à un désir d’enfant, à l’initiation d’un traitement antituberculeux, à la découverte d’un antigène HBs positif ou plus rarement à une rupture de stock.
Les facteurs de risque indépendants de changement de traitement dans cette population étaient le sexe féminin, la maigreur, l’infection par le VIH-1 ou la co-infection par le VIH1+2 (avec comme référence l’infection par le VIH-2).
Discussion méthodologique
Notre étude s’est déroulée au CRCF/CMI qui est une structure de référence censée assurer un suivi de qualité des PVVIH avec une bonne tenue des dossiers.
Elle s’est intéressée à l’incidence des changements de traitement à la différence d’autres travaux qui ont étudié la prévalence (12, 13). L’avantage d’une étude d’incidence étant de pouvoir identifier des facteurs de risque ou facteurs prédictifs qui sous-tendent ces changements de traitement après la mise sous ARV.
Les données de notre étude ont été collectées à travers deux sources : les dossiers médicaux ont été confrontés aux ordonnances afin d’avoir des données exhaustives sur les changements de traitement dans notre cohorte.
Comme toute étude rétrospective, la nôtre comportait certaines limites à prendre en compte dans l’interprétation de nos résultats. Ces limites étaient en rapport avec la complétude des dossiers : ainsi des co-variables importantes comme l’observance, la préparation des patients à la mise sous ARV n’ont pas été incluses dans notre analyse; la charge virale non plus n’a pas été incluse car cette variable n’était disponible que pour une très faible proportion de patients à l’inclusion.
La durée de suivi était relativement courte et le nombre d’évènements peu important.
Mise en perspective
Notre étude a porté sur une population dont les caractéristiques à la mise sous ARV témoignent d’un état d’immunodépression avancée : ce qui est toujours le cas des cohortes suivies en pays pauvres (14).
Les taux d’incidence précédemment rapportés en Afrique occidentale sont supérieurs à celui observé dans notre cohorte. En Côte d’Ivoire, il a été rapportéune incidence globale de changement de traitement de 20,7/100 P-A pour unedurée médiane de 16,9 mois (15). Au Mali, le taux d’incidence des changements de traitement ARV était de 16,2/100 P-A pour une durée médiane de 15 mois (16). L’incidence plus faible dans notre cohorte peut s’expliquer par l’usage de schémas de première ligne moins toxiques comme le TDF que dans les études précédentes. Dans notre étude, près de 40% des patients recevaient du TDF en première ligne contre 4,2% qui recevaient du d4T. Les schémas de première ligne utilisés dans les études citées précédemment ne comportaient pas de TDF.
Ils étaient essentiellement basés sur l’AZT et le d4T. Étant donné les profils de toxicité de ces différentes molécules et la part des phénomènes de tolérance dans les changements de traitement, la plus faible incidence observée dans notre cohorte semble logique. Une autre explication pourrait être l’application de façon empirique par les cliniciens d’une stratégie d’ « économie de molécules ARV», mais aucun élément ne permet d’envisager une application différente au Sénégal. Les causes de changement de traitement observées dans notre cohorte sont concordantes avec celles rapportées de Cote d’Ivoire (15) : l’intolérance aux ARV était la principale cause des changements de traitement avec un taux d’incidence de 12,4 /100 P-A et plus d’un tiers de ces modifications étaient dues à la grossesse et à la tuberculose.
Au Mali, l’étude s’était plutôt intéressée aux changements de ligne de traitement et rapportait une incidence de passage en 2 e ligne de 3,3/100 P-A (16) : incidence faible concordante avec celle de notre étude et les autres données issues de pays à ressources limitées (17 – 21). Les mécanismes d’ «économie de molécules» peuvent être avancés comme explication, mais aussi la non disponibilité en routine de la charge virale. En effet, le diagnostic d’échec était surtout basé sur des critères immunologiques voire cliniques qui peuvent mener à une mauvaise estimation de l’incidence.
Un seul changement de traitement par rupture a été noté dans notre étude contrairement à celle de Thiam M (13) où la rupture de stock était l’une des principales causes de changement de traitement. En Côte d’Ivoire, les ruptures étaient causes de changement de traitement dans 1 à 6% des cas (15).
L’amélioration du système d’approvisionnement, la meilleure accessibilité des ARV de même que la mise en place de dispositifs de secours en cas de menaces de rupture expliquent le fait que les ruptures deviennent très rarement cause de changement de traitement.
Nous n’avons retrouvé aucun article en rapport avec la découverte d’un antigène HBs positif comme cause de changement de traitement. Dans notre étude, la découverte d’un antigène HBs positif a été à l’origine de l’introduction du TDF dans leschéma thérapeutique du patient. Étant donné la disponibilitétrès récente du TDF dans les pays à ressources limitées, Il est compréhensible qu’il n’y ait pas encore de données à ce sujet.
Notre étude a retrouvé comme facteurs prédictifs de changement de traitement ARV le sexe féminin, la maigreur et le type viral.
Les études qui se sont intéressées aux facteurs de risque de changement de traitement comportaient des différences méthodologiques importantes par rapport à la nôtre : elles se sont spécifiquement intéressées à l’intolérance vis-àvis de certains ARV (15), aux changements de lignes thérapeutiques (16) ou au délai de changement de traitement (22).
Au Mali, les facteurs de risque de changement de ligne étaient : un changement de traitement antérieur, un taux de CD4 bas, un âge avancé et une trithérapie avec INNTI chez des patients infectés par le VIH-2 (16). Dans cette étude, certaines variables comme la sérologie VHB, la co-infection VIH1+2 n’ont pas été prises en compte alors qu’il s’agit de facteurs de confusion potentiels. En Inde, Chandy S et al (22) avaient utilisé un modèle basé sur les équations d’estimations généralisées (GEE) avec le délai de changement comme variable indépendante. Ils avaient également pris en compte des données comportementales comme la stigmatisation, la dépression, l’observance et la qualité de vie. Les facteurs associés étaient les effets secondaires et le faible tauxde CD4.
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Table des matières
Introduction
RAPPELS
1. Epidémiologie de l’infection à VIH
1.1 Dans le monde
1.2 En Afrique subsaharienne
1.3 Au Sénégal
2. Physiopathologie de l’infection à VIH (4)
3. Histoire naturelle de l’infection à VIH (4)
3.1 Phase de primo-infection
3.2 Phase de latence clinique ou de séropositivité asymptomatique
3.3 Phase symptomatique avec apparition d’infections opportunistes
4. Classifications cliniques de l’infection à VIH
5. Prise en charge de l’infection à VIH (4 – 7)
5.1 Prise en charge psychosociale
5.2 Prise en charge nutritionnelle
5.3 Traitement des infections opportunistes
5.4 Traitement antirétroviral
TRAVAIL PERSONNEL
METHODES
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Population d’étude
4. Circuit des données
Recueil des données
Saisie des données
Analyse des données
RESULTATS
1. Population étudiée
2. Incidence globale des changements de traitement
3. Description des différentes causes de changement de traitement
4. Facteurs prédictifs de changement de traitement
DISCUSSION
1. Résumé des principaux faits
2. Discussion méthodologique
3. Mise en perspective
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
