PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE

PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE A LA PHASE AIGUE

L’infarctus du myocarde (IDM)

Ces dernières décennies, avec le développement socioéconomique et de l’infrastructure sanitaire, le Maroc est en pleine transition épidémiologique. Cette transition est caractérisée par une baisse des taux de mortalité, une augmentation de l’espérance de vie et une modification des causes de mortalité au profit des maladies chroniques non transmissibles dont le chef de file est la pathologie cardiovasculaire.L’infarctus du myocarde (IDM) constitue, par sa fréquence, sa létalité et ses répercussions socio-économiques, un problème majeur de santé publique dans le monde, en particulier dans les pays industrialisés. Il représente une cause fréquente de consultation et de prise en charge dans les services d’accueil des urgences et des unités de soins intensifs cardiologiques (USIC).

Aujourd’hui, le terme de syndrome coronarien aigu (SCA) regroupe des entités anatomocliniques de gravité et de pronostic différents : angor instable, IDM sans onde Q, IDM avec onde Q et mort subite d’origine ischémique. Avec l’avènement des troponines I et T (marqueurs de la souffrance myocardique) l’ancienne définition de l’IDM selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a fait l’objet de révision lors de la conférence de consensus européenne et américaine 2000. Ainsi, la nouvelle définition a été élargie aux infarctus sans onde Q ou sans sus décalage persistant du segment ST.

A l’échelle mondiale

L’épidémiologie de l’IDM est caractérisée par une très grande disparité géographique et temporelle. Les données du projet MONICA montrent que l’incidence et les taux de mortalité les plus élevés dans le monde sont enregistrés en Asie du sud et en Amérique.Il survient aux Etats-Unis un million d’infarctus par an et plus de 550 000 décès par an liés à la maladie coronaire . Les maladies cardiovasculaires occupent le premier rang dans les causes de mortalité avec un pourcentage de 38 %. En Europe, la variabilité géographique de la fréquence et de la mortalité de la maladie coronarienne se vérifie comme à l’échelle mondiale par un gradient nord-sud très net .Tunstall-Pedoe et al confirment l’existence de ce gradient entre les pays anglo-saxons et les pays latins. Cependant, la mortalité reste élevée dans les pays de l’Europe de l’est.

Facteurs de risque cardiovasculaires

Tabagisme
Le rôle néfaste du tabagisme est nettement démontré par plusieurs études. Il reste le facteur de risque modifiable le plus important de maladies cardiovasculaires. Dans notre contexte, le tabagisme a été retrouvé dans 64,2 % des cas. Il reste relativement élevé par rapport à d’autres études : CAPTIM ; GRACIA-1 ; ASSENT-3 et ISIC 2000 : où il représente respectivement 52 % ; 56 % ; 48 % et 59 %.
HTA
Chez nos malades, elle touche 37,1 % des patients. Son taux est relativement similaire
aux différents pourcentages retrouvés dans d’autres enquêtes : USIC 2000 et ASSENT-3 ont trouvé 39 %, quant aux CAPTIM et GRACIA-1 un taux de 34 % est obsérvé.
Diabète
Le risque de cardiopathie ischémique est multiplié par 2,8 s’il existe un diabète connu. Il s’agit avant tout de diabète type 2 surtout quand il est associé à un surpoids.L’ischémie myocardique au cours du diabète est souvent silencieuse et la mortalité au cours de l’IDM est le double par rapport aux non diabétiques . Dans notre travail, le diabète est présent chez 42,8 % des malades. Cette fréquence reste nettement supérieure à celles observée dans les différentes études. Dans l’étude ASSENT-3 et l’enquête de Sanchez, le diabète est retrouvé dans17 % des cas. Quant aux autres études CAPTIM ; GRACIA-1 et USIC 2000, GUSTO-I , ce pourcentage n’excède pas 15 %.
Obésité
L’obésité est associée à un risque coronarien nettement accru, mais en partie dépendant de la plus grande prévalence de plusieurs facteurs de risque notamment : hypertension artérielle, diabète et dyslipidémie . Dans notre série, elle est présente dans 27,1 % des cas. Au delà de la corpulence totale, la répartition de l’adiposité a un impact important sur le risque cardiovasculaire. L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale) majore le risque de façon plus significative. Ce risque a été confirmé par l’étude INTERHEART qui a montré également la supériorité du rapport taille/hanches par rapport à l’indice de masse corporelle en matière du risque cardiovasculaire.
Dyslipidémie
Facteur de risque majeur, elle est notée chez 45,7 % de nos patients. Ces chiffres
s’assimilent à ceux d’USIC 2000 et GRACIA-1 qui retrouvent 43 % des cas. Dans l’enquête, GUSTO III, on dénombre entre 34,4 et 34,8 % de patients présentant une hypercholestérolémie, ce taux avoisine les 45% pour Steg et al .

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Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL THEORIQUE
I-Définitions
  II-Epidémiologie
1. Fréquence
2. Répartition géographique
3. Facteurs saisonniers
  III-Physiopathologie
1. Athérosclérose
2. Rupture de la plaque
3.Thrombose
4. Spasme coronaire
IV-Diagnostic
1. Clinique
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen clinique
2. Paraclinique
2.1. Electrocardiogramme
2.2. Radiographie thoracique
2.3. Biologie
2.4. Echocardiographie
3. Diagnostic différentiel
  V-Evolution, complication et pronostic
1. Evolution
2. Complication
3. Pronostic
  VI-Traitement
1. Buts
2. Moyens
2.1. Traitement médical adjuvant
2.2. Traitement de reperfusion
3. Indications
3.1. IDM transmural
3.2. IDM sans onde Q
MATERIEL ET METHODES
   I-Type de l’étude
II-Population cible .
III-Echantillonage
IV-Variables étudiées
V-Collecte de données
VI-Analyse statistique
  VII-Considérations éthiques
RESULTATS ET ANALYSE
  I-Épidémiologie
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Facteurs de risque cardiovasculaires
  II-Antécédents
  III-Clinique
1. Symptomatologie
2. Statut hémodynamique
3. Terrain
IV-Paraclinique
1. Electrocardiogramme
2. Echocardiographie
3. Biologie
4. Coronarographie
V-Délais de prise en charge
VI-Traitement
1. Traitements adjuvants
2. Modalité de reperfusion
VII-Complications
DISCUSSION
I-Données épidémiologiques
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Facteurs de risque cardiovasculaires
II-Antécédents cardiovasculaires
III-Données cliniques
IV-Données paracliniques
1. Electrocardiogramme
2. Enzymes cardiaques
3. Echocardiographie
4. Coronarographie
V-Délais de prise en charge
1. Latence patient
2. Latence structures de soins
VI-Traitement
1. Thrombolyse ou angioplastie
1.1. Thrombolyse
1.2. Angioplastie
2. Traitements adjuvants
VII-Evolution et complications
VIII-Limites de l’étude
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE