Soutenance mémoire
L’hypertrophie bénigne de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate, appelée classiquement adénome, est classée parmi les tumeurs bénignes de la prostate [1].c’est une pathologie extrêmement fréquente. Elle est la première cause de troubles urinaires au déclin de la vie masculine du troisième âge. Sa fréquence progresse avec l’âge. C’est l’une des principales causes de dépense de santé dans les pays industrialisés dont l’étio pathogénie reste incertaine. La castration avant la puberté a un effet considérable sur l’augmentation du volume de la glande prostatique car elle entraine un déficit en 5-alpha-réductase, hormone indispensable à la croissance de la prostate [2].
Aujourd’hui, en France, 800000 hommes prennent un traitement quotidien pour pallier les symptômes consécutifs à l’hypertrophie bénigne de la prostate et 80000 autres ont déjà été opérés. Aux États-Unis, la chirurgie pour HBP est la plus fréquente après celle de la cataracte [3]. Madagascar, comme les Comores, n’est pas épargné par cette pathologie malgré qu’il n’existe pas des études précises nationales.
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ET ANATOMIQUES
Rappels embryologiques
La prostate est une glande génitale qui entoure la partie initiale de l’urètre chez l’homme. La différenciation du tissu prostatique se fait beaucoup plus tôt puisqu’à la 5ème semaine (embryon de 6mm), le canal de WOLFF s’ouvre à la face latérale du sinus uro-génital. Il donne le bourgeon urétéral vers le blastème metanéphrogène. A la 7ème semaine (embryon de 20mm), les canaux de WOLFF s’ouvrent audessous de l’abouchement de l’uretère, le sommet du tubercule mullerien futur veru montanum. Le développement de la prostate commence très tôt mais elle atteint sa maturité vers la 20ème ou 25ème année de la vie. A la 9ème semaine, les deux canaux de MULLER, primitivement accolés s’ouvrent à la face postérieure du sinus uro-génital, entre les abouchements des canaux de WOLF pour former l’utricule prostatique au dessous, et se forme la prostate caudale. A la 22ème semaine, au dessus de l’abouchement des canaux de WOLF et MULLER, le stroma musculaire qui cloisonne les futurs acini de la prostate, se développe considérablement et continue à le faire jusqu’à la naissance. A la 28ème semaine, sous l’influence d’hypersécrétion des œstrogènes chorioplacentaires, les acini de la prostate crâniale subissent une dilatation, tandis que la prostate caudale reste quiescente jusqu’à la naissance. Avant l’âge de 10 ans, la prostate change très peu. A partir de la puberté, la prostate caudale subit un développement, sous l’influence des sécrétions androgéniques des cellules de LEYDIG. A l’andropause, tout développent s’arrête.
Rappel anatomique
Anatomie Descriptive
a) Situation:
La prostate est située dans la partie antérieure de la zone viscérale du pelvis entre
– en haut : la vessie ;
– en bas : le plancher périnéal ;
– en arrière: le rectum ;
– en avant : la symphyse pubienne à 2 cm environ.
b) Aspect Macroscopique :
Elle présente un aspect en châtaigne dont la base est en contact avec la vessie et dont l’apex pointe vers le diaphragme urogénital. Elle a une couleur blanchâtre, de consistance ferme, la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant. La prostate présente chirurgicalement 5 lobes :
-un lobe antérieur,
– un lobe médian,
– un lobe postérieur (zone accessible au TR),
– deux lobes latéraux (droit et gauche).
c) Dimensions moyennes chez l’Adulte:
La prostate s’accroît et n’est vraiment développée qu’à la puberté, ses dimensions sont les suivantes :
– hauteur : 2,5 à 3 cm
– largeur à la base : 4 cm
– épaisseur à la base : 4 cm
– poids : 25g.
d) Rapports:
La prostate est enveloppée par une lame cellulaire qui entoure la capsule propre. Elle aussi est entourée:
– en avant par le ligament pubo-prostatique
– en bas par le ligament prostatique
– en arrière le fascia recto-vésical de Dénonvilliers.
Grâce à l’aponévrose de Dénonvilliers la prostate répond à la face antérieure du rectum pelvien en présentant un cap sous et rétro- prostatique. L’aponévrose de Dénonvilliers présente 2 feuillets entre lesquels existe un espace appelé espace rétro-prostatique de Proust (bon plan avasculaire de clivage). Le plexus veineux péri prostatique se situe entre le fascia péri prostatique et la Capsule propre. La dissection au contact des releveurs de l’anus peut enlever les lames qui contiennent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques avec la prostate et les vésicules séminales.
e) Vascularisation
➤ Artères
La prostate est principalement irriguée par l’artère vésicale inférieure, branche de l’artère iliaque interne. La distribution vasculaire de la prostate est intrinsèque et est faite de deux groupes de vaisseaux:
– vaisseaux capsulaires
– Vaisseaux urétraux.
Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas d’HBP pour irriguer l’ensemble de cette néoformation. Au cours de l’adénomectomie, le saignement le plus important vient de ce groupe artériel au niveau des quadrants postéro-latéraux du col. Sa ligature ou sa coagulation dans les premiers temps de l’opération diminue le Saignement. L’artère hémorroïdaire moyenne contribue aussi à la vascularisation de la prostate.
➤ Veines
Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieure et latérale de la capsule prostatique. Ces veines reçoivent des branches de la veine dorsale de la verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et se drainent dans la veine iliaque interne.
➤ Drainage Lymphatique
Les lymphatiques provenant de la glande prostatique forment un réseau périprostatique et s’unissent en plusieurs pédicules principaux pour gagner les ganglions iliaques internes, externes, obturateurs et pré-sacrés.
f) Innervation
La prostate et les vésicules séminales reçoivent une innervation mixte (Sympathique et parasympathique) à partir des plexus pelviens.
Anatomie endoscopique
La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points de repère est indispensable. Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec une optique fort oblique se présentent comme suit :
– le trigone et les orifices urétéraux, le lobe médian intra vésical, les lobes latéraux hypertrophiés tels qu’on les voit entre le col de la vessie et le vérumontanum,
– le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intravésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie, et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique for oblique. Le véru-montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste au-dessous du véru- montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope. A la résection des lobes apicaux autour du véru-montanum, il y a risque d’endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVU DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES ET ANATOMIQUES
1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
2. RAPPELS ANATOMIQUES
II. PHYSIOLOGIE ET ENDOCRINOLOGIE DE LA PROSTATE
1. FONCTION DE LA PROSTATE
2. PROTEINES DE LA PROSTATE
3. ENDOCRINOLOGIE DE LA PROSTATE
III. HISTOLOGIE DE LA PROSTATE
IV. HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE
3. ETIOPATHOGENIE
4. ANATOMO-PATHOLOGIE
5. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
6. EXAMENS PARACLINIQUES
7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
8. TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
1. CADRE GENERAL DE L’ETUDE
2. MATERIELS ET METHODE
3. CRITERES DE SELECTION
4. ETUDE STATISTIQUE
II. RESULTATS
1. EPIDEMIOLOGIE
2. MOTIF D’HOSPITALISATION
3. ANTECEDENTS
4. CLINIQUE
5. EXAMENS PARACLINIQUES
6. TRAITEMENT
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. EPIDEMIOLOGIE
2. MOTIF D’ADMISSION
3. MODE DE VIE
4. CLINIQUE
5. EXAMENS PARACLINIQUES
6. TRAITEMENT
7. DUREE D’HOSPITALISATION
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
