Soutenance mémoire
Définition
Il comprend cinq plans de la superficie à la profondeur : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le plan musculo-aponévrotique, le tissu conjonctif lâche sous-aponévrotique, le péricrâne [4].
La peau Elle est très épaisse et adhérente au plan sous-jacent. Glabre à la partie antérieure frontale, elle est, sur tout le reste de sa surface, recouverte de cheveux dont le point d’implantation débute à mi-distance entre le bregma et le sommet de la nuque. Elle recouvre latéralement le muscle temporal et son aponévrose.
Le tissu cellulaire sous-cutané Composé de travées de tissus conjonctifs très denses, il est solidaire à la fois de la face profonde du derme et du plan musculo-aponévrotique. C’est dans son épaisseur que cheminent les vaisseaux et nerfs destinés au cuir chevelu.
Le plan musculo-aponévrotique Il comprend en avant les deux ventres frontaux (Figure N°1), en arrière les deux ventres occipitaux reliés entre eux par la galéa aponévrotique, le tout constituant le muscle occipito-frontal. Ils sont innervés respectivement par un rameau frontal et auriculaire postérieur du nerf facial (VII). Ces muscles très minces, symétriques sont adhérents, avec la galéa, à la face profonde de la peau et s’insèrent en avant.
Le tissu conjonctif lâche Il forme entre le péricrâne et le plan musculo-aponévrotique une zone de glissement qui permet la mobilisation des couches superficielles par rapport au crâne.
Le péricrâne Il s’agit du périoste de la voute crânienne (Figure N°2). Il est très adhérent au niveau des sutures et se décolle plus facilement entre elles.
L’encéphale
L’encéphale [8] comprend d’une part le cerveau qui occupe l’étage sus-tentoriel et d’autre part le tronc cérébral et le cervelet qui logent dans l’étage sous-tentoriel.
Le cerveau : C’est une formation qui comprend deux hémisphères séparés par la scissure inter-hémisphérique et unis entre eux par le corps calleux, le trigone, la commissure blanche antérieure qui sont des commissures inter hémisphériques assurant la coordination entre les deux hémisphères. Chaque hémisphère cérébral comprend d’avant en arrière le lobe frontal, le lobe pariétal et le lobe temporal et le lobe occipital. Sur le plan structural le cerveau est composé de :
La substance grise divisée en deux couches :
– Une couche corticale grise ou écorce cérébrale à la périphérie qui recouvre les circonvolutions,
– Et une couche interne constituée par les noyaux gris qui sont : le thalamus, le noyau codé, le noyau lenticulaire, le claustrum, le corps de Luys, le locus niger, le noyau rouge et le noyau réticulé.
La substance blanche constituée de la capsule interne, située en dedans de l’avant-mur, et de la capsule externe située en dehors de celui-ci, et du centre semi-ovale.
Le cerveau est creusé de cavités ventriculaires où circule le liquide cérébrospinal (LCS), il s’agit d’un système communiquant, où les deux ventricules latéraux sont situés chacun dans un hémisphère et qui communiquent par le l’intermédiaire du trou de Monro avec le troisième ventricule situé à la partie médiane du cerveau, ce dernier est relié à son tour par l’aqueduc de Sylvius au quatrième ventricule placé entre le tronc cérébral en avant et le cervelet en arrière
Le tronc cérébral : Trait d’union entre la moelle et le cerveau, il comprend de haut en bas :
La protubérance annulaire ou pont de varole : elle est limitée en bas par le sillon bulbo-protubérantiel. Sur sa face antéro-inférieure, il existe un sillon médian qui donne passage au tronc artériel basilaire
Le bulbe est limité en bas par son collet qui le relie à la moelle. Il comprend un sillon médian antérieur au fond duquel s’entrecroisent les faisceaux pyramidaux
Le cervelet : Le cervelet est situé en arrière du tronc cérébral en dessous des hémisphères cérébraux dont il est séparé par la tente du cervelet.
La vascularisation du cerveau a une particularité:
Le cerveau est vascularisé par 3 artères dont deux carotides internes et le tronc basilaire.
Ils n’y a pas de veines satellites des artères et les veines sont avalvulaires.
Le système artériel du cerveau est constitué de 3 niveaux d’anastomose dont le tronc cérébral, le polygone de Willis et l’anastomose cortico-corticale.
Physiopathologie
La constitution d’un hématome extra-dural dépend de plusieurs facteurs [1] :
– L’intensité du traumatisme : l’importance du traumatisme et son impact direct sur le crâne.
– La localisation : fréquemment dans les zones facilement décollables surtout au niveau de la zone temporale (la zone décollable de Gérard-Marchand).Au niveau de la fosse cérébrale postérieure, l’HED met en jeu le pronostic vital immédiat (intervalle libre bref ou inexistant) par compression directe du tronc cérébral.
– L’importance du saignement : la tolérance du cerveau à la compression dépend de la vitesse d’expansion l’HED (débit du vaisseau lésé). Plus le vaisseau atteint est de gros calibre, plus la constitution de l’hématome est rapide (artère méningée et sinus).
– L’âge du patient : chez l’enfant, ce sont les signes généraux (pâleur cutanée) qui attirent l’attention avant que le tableau neurologique s’installe.
Chez les sujets âgés, la dure-mère est très adhérente à l’os ce qui explique la rareté de ces hématomes dans cette tranche d’âge. Classiquement, l’HED fait intervenir une PCI, puis un retour à l’état de conscience normal (intervalle libre), ensuite une réapparition de troubles de la vigilance aboutissant au coma. En l’absence de traitement apparait un déficit moteur controlatéral s’aggravant d’une mydriase homolatérale (engagement temporal avec souffrance du nerf moteur oculaire commun) et enfin surviennent des signes de décérébrations (souffrance du tronc cérébral).
Les hématomes « temporaux »
Ils peuvent revêtir deux formes classiques qui sont en général difficiles à individualiser dans les statistiques mais sont facilement reconnaissables au plan chirurgical :
– Les hématomes latéraux : ils se collectent en regard de l’écaille temporale et diffusent vers le haut et l’arrière dans le classique zone décollable de Gérard Marchand. Ils correspondent à la description classique type de l’hématome extradural.
– Les hématomes sous-temporaux : ils correspondent aux formes suraigües. La fracture se situe à la base du crâne avec blessure de l’artère méningée moyenne dans sa portion la plus volumineuse au niveau du trou petit rond. L’hématome soulève le lobe temporal et peut même donner par lui-même des signes de compression pédonculaire directe (forme sphéno-temporale de Duret). Il peut également diffuser vers l’écaille occipitale et s’étendre de façon importante vers le centre de l’hémisphère ou vers la loge cérébelleuse [1].
L’hématome extradural typique et caractéristique
– La grande erreur est la contusion cérébrale post-traumatique (bleu du cerveau). Il existe alors un intervalle libre pouvant aller jusqu’à quarante-huit heures, des signes de focalisation puis des signes neuro-végétatifs. La fracture du crâne est rare. Cette forme de contusion cérébrale en l’absence de scanner ou d’artériographie doit conduire à la réalisation de trou de trépan explorateur.
– L’hématome intracérébral aigu de même que l’hématome sous-dural aigu précoce, peuvent également conduire à l’intervention et cela d’autant que l’aspect clinique correspond habituellement à celui d’un hématome extradural aigu avec coma très précoce et aggravation progressive.
Délai de la prise en charge
Selon Mushtaq et al, presque la moitié des patients arrivent à l’hôpital en moins de 6 heures après le traumatisme, 34,21% entre six et douze heures, 7,89% entre douze et vingt-quatre heures. 10,52% des patients arrivent à l’hôpital après un délai de vingt-quatre heures [24]. Mezue et al ont publié dans leur étude que 37,68% des patients sont arrivés à l’hôpital en moins de vingt-quatre heures après le traumatisme. Le délai moyen de consultation est de 94,2 heures [3]. Zamil a publié dans son étude que 40% des patients arrivent à l’hôpital en moins de douze heures ; 46% entre douze et vingt-quatre heures ; 12% entre un délai d’un et sept jours ; 2% arrivent avec un délai plus d’une semaine [36]. Dans notre étude, le délai de la prise en charge est moins de vingt-quatre heures chez 73,58% des patients. Remarquons que le pic de délai de consultation se trouve entre six et vingt-quatre heures. Les patients sont ainsi dans la majorité des cas pris en charge précocement d’autant plus que 20,75% des patients arrivent à l’hôpital en moins de 6 heures après le traumatisme. Les arrivées précoces à l’hôpital seraient probablement dues à la proximité du lieu du traumatisme et de l’hôpital d’une part, et dues à une évacuation sanitaire rapide des lieux de l’accident par une assistance médicale telles que les ambulances d’autres part. Nous évoquons cette hypothèse car les patients hospitalisés au CENHOSOA, hormis les fonctionnaires de l’Etat et le personnel soignant, payent parce qu’il s’agit d’un hôpital payant. D’où la probabilité des transports médicalisés en urgence vers l’hôpital des patients qui ont les moyens. Les limites de cette hypothèse résident dans le nombre des véhicules médicalisés et bien équipés (ressources matérielles, techniques et humaines) pour faire face à ce genre de situation dans notre pays.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Rappels anatomiques
1. Le cuir chevelu
1.1. Définition
1.1.1. La peau
1.1.2. Le tissu cellulaire sous-cutané
1.1.3. Le plan musculo-aponévrotique
1.1.4. Le tissu conjonctif lâche
1.1.5. Le péricrâne
1.2. Vascularisation
1.2.1. Les artères
1.2.2. Les veines
1.2.3. Le drainage lymphatique
2. Les enveloppes osseuses
2.1. La voûte du crane
2.2. La base du crane
2.2.1. L’étage antérieur
2.2.2. L’étage moyen
2.2.3. L’étage postérieur
3. Les enveloppes méningées
3.1 La dure-mère
3.1.1. Situation
3.1.2. Aspect
3.1.3. Propriétés
3.2. L’arachnoïde
3.2.1. Situation
3.2.2. Aspect
3.2.3. Propriétés
3.3. La pie-mère
3.3.1. Situation
3.3.2. Aspect
3.3.3. Propriétés
4. L’encéphale
II. Epidémiologie-étiologie
1. Fréquence
2. Age- genre
3. Le traumatisme
III. Physiopathologie
IV. Evaluation clinique des lésions
1. Anamnèse
2. Examen clinique
2.1. Examen général
2.2. L’examen neurologique
2.2.1. Etat de conscience
2.2.2. Pupilles
2.2.3. Fonction sensitivo-motrice
2.2.4. Autres examens
2.3. Examen loco-régional
V. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1. Forme typique
1.1.1. Clinique
1.1.2. Paraclinique
a. Tomographie computérisée ou scanner cérébral
b. Radiographie du crâne
c. Angiographie cérébrale
d. Autres examens
1.2. Formes particulières
1.2.1. Formes évolutives
a. Formes aigues
b. Formes subaigües7
c. Formes chroniques
d. Formes asymptomatiques
e. Formes « retardées »
1.2.2. Formes topographiques
a. Les hématomes « des extrêmes »
d. Autres
1.2.3. Formes étiologiques
3. Diagnostic différentiel
2.1. L’hématome extradural typique et caractéristique
2.2. Dans les formes les plus atypiques
VI. Traitement
1. Buts
2. Méthodes thérapeutiques
2.1. Chirurgie
2.1.1. Le geste idéal
2.1.2. Le geste salvateur
2.1.3. Cas particuliers
2.2. Non-chirurgical
2.3. Médical
3. Indications
3.1. Chirurgicale
3.2. Non-chirurgicale
3.3. Médicale
VII. Evolution
1. Séquelles
2. Les complications tardives
2.1. Infections
2.2. Hydrocéphalie
2.3. Démence post-traumatique
2.4. Epilepsie post-traumatique
3. La mortalité
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. Méthodes et paramètres d’étude
1. Méthodes
1.1. Critère de sélection de dossier
1.1.2. Critères de non-inclusion
2. Paramètres d’étude
2.1. Les paramètres épidémiologiques
2.1.1. La fréquence
2.1.2. Age
2.1.3. Genre
2.1.4. Les facteurs étiologiques
2.2. Les paramètres cliniques
2.2.1. Les signes fonctionnels à l’entrée
2.2.2. L’évaluation de la conscience
2.2.3. Les signes neurologiques retrouvés
2.2.4. Les lésions associées
2.3. Paramètres paracliniques
2.3.1. Les lésions à l’imagerie
2.3.2. Les lésions électriques
2.3.3. Les anomalies biologiques
2.4. Paramètres thérapeutiques
2.4.1. Le délai de la prise en charge
2.4.2. Le traitement médical
2.4.3. Le traitement chirurgical
2.5. Paramètres évolutifs
2.6. Les facteurs de mortalité
3. Mode d’analyse des données, calculs et tests statistiques
4. Les limites de l’étude
5. Considération éthique
II. Résultats
1. Paramètres épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Genre
1.4. Etiologies
2. Paramètres cliniques
2.1. Les signes fonctionnels recensés
2.2. Evaluation de la conscience
2.3. Les signes neurologiques retrouvés
2.4. Lésions associées
3. Paramètres paracliniques
3.1. Examens d’imagerie
3.1.1. Répartition des patients selon les examens d’imagerie
3.1.2. Résultats des examens d’imagerie
3.2. Examen électrique
3.3. Examen biologique
4. Paramètres thérapeutiques
4.1. Délai de la prise ne charge
4.2. Le traitement médical
4.3. Le traitement chirurgical
5. Paramètres évolutifs
5.1. Répartition selon l’évolution
5.2. La mortalité
5.3. Durée de séjour dans le Service de Neurochirurgie
6. Les facteurs de mortalité
6.1. Le score de Glasgow
6.2. L’âge
6.3. Le délai de la prise en charge chirurgical
6.4. La présence de lésions intracrâniennes associées
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1. Fréquence
1.2. Age
1.3. Genre
1.4. Etiologies
2. Les aspects cliniques
2.1. Les signes fonctionnels recensés à l’entrée
2.1.1. Céphalées et vomissements
2.1.2. Autres signes fonctionnels
2.2. Evaluation de la conscience
2.2.1. Le score de Glasgow
2.2.2. La perte de connaissance initiale
2.2.3. L’intervalle libre
2.3. Les signes neurologiques
2.3.1. La bradycardie
2.3.2. Les autres signes neurologiques
2.4. Les lésions associées
2.4.1. Lésions du scalp et de la face
2.4.2. Lésions extra-céphaliques
3. Les paramètres paracliniques
3.1. Les résultats de l’imagerie
3.1.1. Topographie des hématomes extraduraux
3.1.2. Les lésions associées
3.2. Les résultats électriques
4. Paramètres thérapeutiques
4.1. Délai de la prise en charge
4.2. Le traitement
5. Les paramètres évolutifs
5.1. Durée de séjour hospitalier
5.2. Evolution favorable
5.3. Mortalité
5.3.1. Taux de mortalité
5.3.2. Facteurs de mauvais pronostic
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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