Prise en charge de l’enfant asthmatique et role du pharmacien

L’asthme est un trouble respiratoire chronique qui se manifeste par une constriction des voies respiratoires, entrainant des difficultés respiratoires. Ces difficultés sont souvent aggravées par l’exercice physique, l’air froid, les allergènes et certains aliments. L’inflammation chronique, associée à une hyperréactivité des voies respiratoires, aboutit à des épisodes répétés de sifflements, d’essoufflement, de sensations de blocage de la poitrine et de toux, particulièrement la nuit ou tôt le matin. En 1995, un panel d’experts définit l’asthme comme étant une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle notamment les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocytes. En 1996, le consensus national marocain définit l’asthme comme une affection chronique inflammatoire des bronches caractérisée par des épisodes récurrents de toux, de sifflements, de constrictions thoraciques et de dyspnée, habituellement réversibles spontanément ou après traitement, mais qui peuvent être sévères. Chez les sujets sensibilisés, cette inflammation cause une hyperréactivité bronchique a des stimuli divers. Chez le nourrisson, ces deux dernières définitions, malgré leur rigueur, sont difficilement acceptables. En effet, l’asthme du nourrisson a toujours constitué une entité vague pour les praticiens. Plusieurs terminologies ont été utilisées pour le dénommer bronchite asthmatique, bronchite dispersantes récidivante avec sibilantes, bronchites asthmatiformes, bronchiolites récidivante. Les études épidémiologiques réalisées à travers le monde s’accordent pour souligner l’augmentation de la prévalence de l’asthme infantile. Cette prévalence accrue s’observe partout et plus particulièrement dans les pays industrialisés où elle atteint 7 à 8 %. C’est une maladie multifactorielle, dépendant à la fois de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux. Malgré les progrès thérapeutiques, l’asthme reste encore mal diagnostiqué. Cela pénalise l’enfant à court terme en le privant de thérapeutiques efficaces, et à long terme en amputant son capital respiratoire. Les raisons de cette situation sont multiples. Elles sont liées autant à la méconnaissance des techniques d’inhalation, qu’au refus plus au moins conscient, des parents du diagnostic d’asthme, qui continuent à croire que le traitement de  l’asthme se résume au traitement de la crise. Le pharmacien a un rôle important dans cette prise en charge, qui nécessite un partenariat entre l’équipe soignante, le pharmacien inclus, d’une part et l’enfant et sa famille d’autre part.

DEFINITIONS

Définition clinique 

L’asthme se traduit par des symptômes de brève durée, survenant par accès avec des sibilants, plus souvent nocturnes que diurnes, résolutifs spontanément ou après traitement, ces symptômes sont variables et récidivants.

Définition fonctionnelle

La mise en évidence d’un trouble vésicatoire obstructif, à un moment ou un autre, est indispensable au diagnostic. Ce trouble ventilatoire obstructif est variable et réversible. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour l’objectiver dont la spiromètrie et la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP). Lorsque le trouble ventilatoire obstructif ne peut être mis en évidence et en cas de doute diagnostique, la mesure d’une hyperréactivité bronchique est parfois indiquée.

Définition anatomopathologique

Certains auteurs ont défini l’asthme comme une bronchite chronique desquamative à éosinophile. Une inflammation des voies aériennes polymorphe, diffuse et réversible, existerait et la présence d’éosinophiles activés en serait la principale caractéristique. L’existence de polynucléaires éosinophiles au niveau du sang périphérique ou dans l’expectoration serait le témoin de cette inflammation.

Définition étiologique
On distingue classiquement l’asthme extrinsèque ou allergique, maladie à composante génétique de nature immunologique, et l’asthme intrinsèque non allergique. D’une façon plus générale, l’asthme est un syndrome multifactoriel où intervient une composante génétique (probablement polygénique) et environnementale.

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence de l’asthme 

La morbidité et la mortalité de l’asthme sont en augmentation depuis plus de vingt ans dans de nombreux pays. Dans d’autres, elles semblent se stabiliser actuellement. L’augmentation de la prévalence chez l’enfant pourrait être expliquée par un changement des facteurs de risque environnementaux car nos gènes n’ont pas changé bien sûr. Il nous paraît opportun de faire le point sur l’épidémiologie de l’asthme, tellement les avancées récentes sont nombreuses. Nous en étudierons successivement l’épidémiologie descriptive, autrement dit la prévalence, la mortalité, le retentissement socio-économique, et l’épidémiologie analytique, c’est-à-dire les facteurs de risque environnementaux et génétiques. La prise en charge de la maladie reste insuffisante. Selon l’Enquête Santé et Protection Sociale (2006), le niveau de contrôle des symptômes est insuffisant chez six asthmatiques sur dix. Pourtant, un asthme bien contrôlé doit permettre aux patients de mener une vie sociale, professionnelle ou scolaire, et sportive aussi normale que possible.

Professionnel de santé de proximité, le pharmacien a un rôle important à jouer dans l’éducation thérapeutique du patient asthmatique, notamment en ce qui concerne l’aide à la compréhension de la maladie et des traitements, la promotion du bon usage et de l’observance des traitements, l’apprentissage des techniques d’inhalation et de l’auto surveillance.

Prévalence de l’asthme dans le monde 

L’asthme n’est pas un problème de santé publique propre aux pays à haut revenu : il sévit dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement, D’après les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il y a 300 millions d’asthmatiques dans le monde (2005). La prévalence de l’asthme et des allergies a augmenté au cours des vingt dernières années dans la plupart des pays dits développés (20). Elle est extrêmement fréquente chez l’enfant, notamment chez les nourrissons et évolue de façon variée en fonction des pays et de l’âge. L’augmentation de la prévalence est plus fréquente chez les enfants de 6-7 ans (10). La prévalence de l’asthme semble avoir atteint un plateau dans certains pays nordiques ou avoir baissé chez les 13-14 ans (pays anglo-saxons) (10). Toutes les études épidémiologiques réalisées ont objectivé une augmentation de la fréquence et de la sévérité de l’asthme. Toutefois, les chiffres de prévalence varient beaucoup en fonction de la définition adoptée, de la base du temps explorée (cumulée, récente) et de la nature de l’étude (transversale ou longitudinale), c’est ainsi qu’on trouve des chiffres allant de 12,2% (STODDARD) 1995 à 33,6% trouvé par MARTINEZ 1995. L’enquête ISSAC effectuée sur deux catégories de groupe d’âge, 13-14 ans et 6-7 ans, avec approximativement 3000 enfants dans chaque centre ayant participé a cette enquête internationale, 721.601 enfants ont pris part à cette enquête. Cette étude qui a pour objectif de mieux connaitre la fréquence et les facteurs du risque des maladies allergiques (asthme, rhinite, et eczéma), a montré une grande variation d’une région à une autre de la maladie asthmatique.

❖ Chez l’adolescent :
Dans le groupe des 13-14 ans, la prévalence des symptômes par région est représentée par le tableau 1. L’étude ISAAC a mis en évidence des variations importantes de la prévalence de l’asthme chez l’adolescent (13-14 ans) dans les 42 pays participants :
– les plus fortes prévalences de symptômes de l’asthme (sifflement au cours des 12 derniers mois) ont été obtenues dans les pays anglo-saxons : GrandeBretagne (32,2%), Australie (29,4%).
– et les plus faibles en Indonésie (2,1%) et en Chine (4,2%).
– les extrêmes sont enregistrées dans le centre de l’Akola en inde (1,6%) et en Ecosse (36,7%).
– en France, l’étude ISAAC phase I, réalisée en 1994 et 1995, a concerné 5 centres et 18 555 adolescents : la prévalence de sifflements récents était de 21,7%, plus élevée que celle des pays limitrophes (Belgique 12%, Allemagne 13,8%, Espagne 10,3%). La prévalence vie (avoir eu une fois de l’asthme dans sa vie) était de 12,9%.

❖ Chez l’enfant
L’étude ISAAC-France, révèle que 2 centres pour la tranche d’âge 6-7 ans, avec 8697 enfants évalués (questionnaire rempli par les parents) retrouve une prévalence actuelle de l’asthme (sifflements depuis 12 mois) de 18,3% à Bordeaux et 14,8% à Strasbourg avec une prévalence cumulée respectivement de 9,3% et 6,7%.

Il est fort probable qu’un nombre de formes légères restent méconnues. Une étude menée dans des écoles parisiennes en 1994, indique que 6,1% des élèves de CE2 avaient un asthme connu et que 10,9% avaient régulièrement des symptômes respiratoires depuis au moins un an, bien que le diagnostic d’asthme n’ait jamais été posé. Par ailleurs, la mesure du débit expiratoire de pointe (reflet de l’obstruction bronchique, caractéristique de l’asthme) avait révélé des résultats anormalement bas pour 13,4% des enfants.

Prévalence de l’asthme au Maroc 

Les premières enquêtes réalisées au Maroc en 1986 estiment la prévalence de l’asthme à : 2,9% chez des élèves d’une école primaire de Rabat, 3,7% chez des élèves de collèges de Rabat et 4% chez des élèves à Casablanca. Dans les enquêtes réalisées 10ans plus tard dans le cadre de l’étude ISSAC, la prévalence (cumulée) de l’asthme est de 6,6% chez les enfants de 13- 14 ans à Rabat et de 12,1% dans la même population à Casablanca, cette prévalence a donc plus que doublé en 10ans au Maroc. Selon une étude réalisée en 1995 dans la ville de Rabat , ville caractérisée par une influence océanique et un degré d’humidité très élevé. La taille d’échantillon était de 3 330 élèves. L’enquête a porté sur 118 établissements (pour un sondage systématique à 10%) soit un établissement sur dix, ces 12 établissements ont été choisis de façon à constituer un échantillon représentatif. Les élèves des 12 établissements ont été choisis au hasard à raison de 275 élèves par établissement. L’investigation ayant concerné une classe sur trois jusqu’à atteindre le chiffre de 275 élèves par établissement.

Table des matières

Introduction
Chapitre 1 : Généralités
I. DEFINITIONS
1. Définition clinique
2. Définition fonctionnelle
3. Définition anatomopathologique
4. Définition étiologique
II. EPIDEMIOLOGIE
1. Prévalence de l’asthme
1.1. Prévalence de l’asthme dans le monde
1.2. Prévalence de l’asthme au Maroc
2. Mortalité
2.1. Tendance générale
2.2. Données particulières en fonction des pays et de l’âge
2.3. Causes du décès
2.4. Circonstances du décès
III. PHYSIOPATHOLOGIE
1. obstruction bronchique
1.1 Syndrome aigu
1.2. Modifications morphologiques et anatomopathologiques au long cours
2. hyperréactivité bronchique
3. Réaction inflammatoire locale et mécanisme allergique
3.1. Les mastocytes
3.2. Les polynucléaires éosinophiles
3.3. Les lymphocytes
3.4. Les macrophages
3.5. Les polynucléaires neutrophiles
IV. Les causes
1. les facteurs de risque du développement de l’asthme
1.1. Les facteurs prédisposant à l’asthme
1.2. Les facteurs causaux
1.3. Les facteurs contributifs
V. clinique
1. La forme typique
1.1 Manifestations clinique de crise d’asthme chez l’enfant
1.2 Complications
2. Equivalents d’asthme: forme atypique
2.1 Toux et trachéite spasmodiques
3. L’asthme induit par l’exercice
4. Formes mineures
5. Asthme à dyspnée continue
VI. paraclinique
1. La radiographie du thorax
2. Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
VII. Diagnostic
1. Diagnostic positif
1.1L’interrogatoire
1.2 L’enquête allergologique
1.3 Radiographie pulmonaire
1.4. Exploration fonctionnelles respiratoires
2. Evaluation du degré de gravité de l’asthme
2.1 Faire une évaluation clinique
2.2 Faire une évaluation fonctionnelle
2.3 Déterminer le degré de gravité de l’asthme
3. Diagnostic différentiel : faux asthme chez l’enfant
Chapitre 2
VIII. Traitement et rôle des pharmaciens
1. Principes du traitement
1.1 Les objectifs du traitement de l’asthme
2. Les médicaments antiasthmatiques
2.1 Anti-inflammatoires
2.2 Les bronchodilatateurs
2.3 Les anti-leucotriènes
2.4 Autres médicaments
2. Traitement de la crise
3.1 Evaluation de la crise d’asthme
3.2 Traitement des crises d’asthme
3.3 Le traitement des crises à domicile
4. Traitement de fond
4.1 Contrôle de l’environnement
4.2 Le traitement médicamenteux à long cours essentiel de l’asthme
5. Classification et traitement selon la sévérité de la maladie asthmatique
6. Thérapie spéciale : immunothérapie spécifique en cas d’asthme (hypo- ou désensibilisation)
7. Modes d’inhalation
7.1. Aérosols doseurs
7.2 Chambres d’inhalation
7.3 Inhalateurs de poudre sèche
7.4 Appareil à gélules
7.5 Autohaler
7.6 Diskhaler
7.7 Turbuhaler
7.8 Nébulisation
8. L’éducation
8.1 Education sanitaire : que doit savoir le patient ?
IX. Le rôle du pharmacien dans la prise en charge
1. Pharmacien d’officine
2. Le pharmacien industriel
3. Le Pharmacien biologiste
Conclusion

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